Alergijske reakcije u anesteziji
Izvor: Anestezija .org
Sadržaj |
[uredi]
Definicija
Nastaju interakcijom bolesnikova organizma i lijeka kao strane tvari.
- preosjetljivost = nepodnošenje
- alergija – preosjetljivost uvjetovana imunološkom reakcijom
- pseudoalergija – preosjetljivost posredovana neimunološkim mehanizmom
- učestalost preosjetljivosti na anestetike: 1:5000 do 1:25 000
- mortalitet: 3,4%
- 80% reakcija preosjetljivosti pojavljuje se nakon uvoda u anesteziju (unutar 5 minuta od davanja lijeka), 15% tijekom stabilne faze, 5% pri kraju anestezije
predisponirajuči čimbenici:
- životna dob: 20 do 40 godina
- ženski spol
- raniji kontakt s alergenom; kraći vremenski razmak do ponovnog kontakta
- anamnestički podatak o nekoj atopijskoj bolesti ili obiteljskoj sklonosti atopijama
- autoimune bolesti
- način aplikacije lijeka
- patogenetski mehanizmi preosjetljivosti
[uredi]
Preosjetljivost posredovana imunološkim mehanizmom
| Podjela prema Coombsu i Gellu | Mehanizam nastanka imunološke reakcije | Izvršitelji | Kliničko očitivanje |
|---|---|---|---|
| Anafilaktične reakcije (I) | antigen s IgE na mastocitu ili bazofilu | kemijski posrednici anafilaksije | anafilaksija, atopijske bolesti |
| Citotoksične reakcije (II) | IgG ili IgM s antigenom na površini stanice | komplement, fagociti, K stanice | transuzijske reakcije, hemolizna bolest fetusa, autoimune bolesti |
| Reakcije uzrokovane imunokompleksima (III) | IgG ili IgM s antigenom u tjelesnim tekućinama | komplement, fagociti | serumska bolest, autoimune bolesti |
| Kasna preosjetljivost (IV) | antigen s T limfocitom | citotoksični limfociti, limfokini | granulomatozne upale, dodirna preosjetljivost, autoimune bolesti |
[uredi]
Preosjetljivost posredovana neimunološkim mehanizmom
- izravna, necitotoksična degranulacija mastocita i bazofila (histaminoliberacija)
- neimunološka aktivacija komplementa
[uredi]
Klinička slika anafilaksije (anafilaktični sindrom)
- anafilaksija – sustavna imunološka reakcija
- anafilaktoidna reakcija – teška reakcija preosjetljivosti u kojoj se ne može dokazati imunološki mehanizam
- Koža
- zahvaćena u 75% svih reakcija
- urtikarija
- angioedem (perioralna i periorbitalna regija, udovi)
- Kardiovaskularni sustav
- hipotenzija (80%)
- ← relaksacija glatkih mišića (H1 i H2 stimulacija)
- ← povećana kapilarna permeabilnost
- tahikardija ← stimulacija baroreceptora, H2 receptora, povećano lučenje adrenalina
- bradikardija – iznimno rijetka
- u bolesnika koji su prije operacije uzimali β- blokatore
- poremećaji ritma (13%) ← histamin, endogeni i egzogeni katekolamini, hlapljivi anestetici, hipoksija, hiperkapnija, acidoza
- zastoj srca
- hipotenzija (80%)
- Respiracijski sustav
- kašalj
- bronhospazam ← aktivacija H1 receptora, djelovanje prostaglandina F2α i D2, leukotriena
- učestaliji u oboljelih od astme
- rjeđe plućni edem i edem glotisa
- Gastrointestinalni sustav
- povećana peristaltika → mučnina, povraćanje, proljev, bol u trbuhu
- povećana sekrecija HCl → moguća aspiracija želučanog sadržaja
- Oči
- konjunktivitis
- Ostali organi
- poremećaj faktora koagulacije (20%) i blaži oblik DIK-a
[uredi]
Diferencijalna dijagnoza
- uzroci hipotenzije pri uvodu u anesteziju:
- predoziranje i prebrzo davanje sredstava za uvod u anesteziju
- iznenadni pad visokog tonusa simpatikusa (npr. kod hipovolemije, kronične hipertenzije ili srčane insuficijencije)
- uzroci hipotenzije u toku anestezije:
- ishemija miokarda, hipovolemija, tenzijski pneumotoraks, tamponada perikarda
- intraopercijska hipoksija i aritmija
- uzroci otežane ventilacije nakon uvoda u anesteziju:
- refleksni odgovor na intubaciju
- opstrukcija endotrahealnog tubusa
- loše plasiran endotrahealni tubus
- pneumotoraks
- plućni edem
- aspiracija želučanog sadržaja
- plućna embolija
Anafilaktička reakcija na lijekove jedan je od rjeđih uzroka otežane ventilacije.
[uredi]
Lijekovi koji mogu uzrokovati anafilaktičku/anafilaktoidnu reakciju
- Mišićni relaksatori
- 70% svih reakcija preosjetljivosti tijekom anestezije
- cross-sensitivity → 50% bolesnika osjetljivo na jedan mišićni relaksator osjetljivo je na još neki
- sukcinilkolin, atrakurij
- na pankuronij, vekuronij, mivakuronij i rokuronij vrlo rijetko
- pipekuronij ne daje reakcije preosjetljivosti
- Intravenski anestetici
- barbiturati
- rijetka pojava reakcija preosjetljivosti (tiopenton 1:14000 do 20 000)
- benzodiazepini
- rijetke reakcije preosjetljivosti, nisu histaminoliberatori
- etomidat
- vrlo rijetke reakcije preosjetljivosti
- simptomi vezani uz gastrointestinalni trakt i kožu, bez hipotenzije
- ketamin
- kožna reakcija, bez hipotenzije
- propofol
- pouzdan za uvod u anesteziju, malokad izaziva reakciju preosjetljivosti
- barbiturati
- Opioidi
- histaminoliberatori (morfin)
- mogu izazvati anafilaktoidnu reakciju u predisponiranih bolesnika
- histaminoliberatori (morfin)
- Lokalni anestetici
- rijetke reakcije preosjetljivosti (1%)
- urtikarija, konjunktivitis, bronhospazam
- hipotenzija i konvulzije – toksično djelovanje
- esterski češće od amidnih
- Antibiotici
- aminoglikozidi, cefalosporini, penicilin, sulfonamidi, vankomicin
- penicilini i cefalosporini – ukrižena reakcija (2-7%)
- Ostali agensi
- koloidne otopine (dekstrani, albumin)
- produkti krvi (puna krv, koncentrirani eritrociti, SSP, krioprecipitat, fibrinsko ljepilo, gamaglobulin, trombociti)
- radiokontrastna sredstva
- nesteroidni antireumatici
- atropin, manitol, kortikosteroidi, furosemid, vitamin K, protamin, ciklosporin, streptokinaza, lateks, koštani cement, dezinficijensi...
[uredi]
Plan liječenja anafilaksije tijekom opće anestezije
[uredi]
Primarno liječenje
- prekinitu primjenu lijeka (antigena)
- održavati prohodnima dišne puteve i primjeniti 100% kisik
- prekinuti primjenu svih anestetika
- započeti s primjenom infuzija (2 do 4 litre kristaloida i koloida) zbog hipotenzije
- primjeniti adrenalin (bolus: 5-10 μg u stanju hipotenzije; dozu titrirati prema potrebi); u stanju kardiovaskularnog kolapsa primjeniti 0,1-1 mg iv.
[uredi]
Sekundarno liječenje
- blokatori histaminskih H1 receptora (difenhidramin 0,5-1 mg/kg iv; kloropiramin 20 mg iv)
- infuzije katekolamina: početna doza adrenalina 4-8 μg/min (2 mg adreanalina u 250 ml daje koncentraciju 8 μg/mL otopine); noradrenalina 4-8 μg/min; izoproterenol 0,5-1 μg/min; ove lijekove titrirati do zadovoljavajućeg kliničkog učinka)
- aminofilin 5-6 mg/kg tijekom 20 minuta u bolesnika s perzistentnim bronhospazmom
- kortikosteroidi: hidrokortizon (natrijev sukcinat) 0,25-1 g iv ili 1-2 g metilprednizolona
- natrijev bikarbonat: 0,5-1 mmol/kg ako perzistira hipotenzija ili acidoza
- procjena funkcije dišnih puteva (prije ekstubacije)
- osobe u kojih se razvila anfilaktička reakcija moraju biti smješene u JIL najmanje 24 sata
[uredi]
Evaluacija bolesnika s alergijskom reakcijom
- provesti dijagnostičke postupke za utvrđivanje mehanizma preosjetljivosti te otkrivanja odgovornog lijeka
- mjerenje koncentracije mastocitne triptaze u serumu
- utvrđivanje postojanja metilhistamina u urinu
- hematološke pretrage
- prvi uzorak krvi uzeti unutar prvih 30 do 60 min. od nastupa reakcije, zatim nakon 3, 6, 12 i 24 sata
- određivanje vrijednosti hematokrita, broja leukocita i trombocita, DKS
- imunološke pretrage
- RIST – određivanje sveukupne koncentracije IgE protutijela
- određivanje aktivnosti komplementa: vrijednost i stupanj konverzije C3 i C4 ulomka (↑ IgE, C3 i C4 = reakcija posredovana imunološkim mehanizmom; ↑ C3 = reakcija preosjetljivosti izazvana neimunološkim mehanizmom)
- ispitivanje postojanja specifičnih IgE protutijela – RAST i kožni testovi (intradermalni ili skarifikacijski)
Pacijent koji je jednom imao anafilaktičku reakciju u toku anetezije, smije ponovno dobiti anestetike samo nakon učinjene alergološke obrade
Pri tome treba imati u vidu da:
- ne postoji „sigurna“ anestezija po pitanju nastanka alergijske reakcije
- niti jedan alergološki test ne daje apsolutno točne rezultate; nikada ne dati lijek koji je dao pozitivan test
- ukrižena preosjetljivost – javlja se između lijekova slične kemijske strukture
Ako je opća anestezija nužna, potrebno je:
- konzultirati liječnike drugih specijalnosti
- ukloniti strah razgovorom i premedikacijom
- primjeniti profilaksu: kortikosteroidi i antihistaminici
- 30 mg prednizolona ili ekvivalentnog lijeka per os 12 i 2 sata prije, a u slučaju hitnosti 80 mg metilprednisolona, 20 mg kloropiramina i 100 mg ranitidina iv 3 sata prije
- postaviti široku iv kanilu za moguću brzu nadoknadu tekućine
- monitoring
- pripremiti adrenalin i druge lijekove za CPR
- razmotriti inhalacijski uvod
- dati sporo iv lijekove sa malom mogućnošću izazivanja alergije: propofol, etomidat, midazolam, fentanil, pankuronij ili vekuronij
- zbog mogućnosti kasne preosjetljivosti pratiti pacijenta postoperativno
