Anestezija izvan operacijske dvorane
Izvor: Anestezija .org
Sadržaj |
POSTUPCI
- radiološka dijagnostika ( CT, MR, angiografija...)
- koronarna arteriografija
- postavljanje srčanih defibrilatora,
- kateterizacija srca
- kardioverzija
- radioterapija
- elektrokonvulzivna terapija
- zbrinjavanje respiratorno ugroženog bolesnika
- transport i pratnja bolesnika
SIGURNOSNI STANDARDI ZA RAD IZVAN OPERACIJSKE DVORANE
- izvor kisika
- sukcija
- anesteziološki aparat ( adekvatan onome u op. dvorani )
- anesteziološka oprema potrebna za uvod i održavanje anestezije
- sukladna opskrba el. energijom
- odgovarajuća rasvjeta
- nesmetan pristup bolesniku
- pribor za reanimaciju s defibrilatorom
- prisutan iskusan anesteziolog
- mogućnost poziva pomoći
OTEŽAVAJUĆE OKOLNOSTI RADA IZVAN OPERACIJSKE DVORANE
- skučen prostor
- otežan pristup bolesniku
- zbog potrebe postupka anesteziolog ne može biti neposredno uz bolesnika ( MR)
- nedovoljna rasvjeta ( opstrukcija dišnog puta, cijanoza, dekonekcija, nestanak anestezioloških plinova..)
MONITORING NUŽAN ZA RAD IZVAN OP. DVORANE
- EKG
- mjerenje krvnog tlaka i pulsa barem svakih 5 minuta
- pulsna oksimetrija
- kapnografija
OPREMA POTREBNA ZA RAD IZVAN OP. DVORANE
- oprema potrebna za osiguranje dišnog puta
- ambu-balon i maska
- orofaringealni airway
- laringoskop
- endotrahealni tubusi
- lijekovi za uvod u anesteziju
- mišićni relaksansi
- set za srčanu resuscitaciju u posebnoj kutiji
ANESTEZIOLOŠKI MONITORING BOLESNIKA PRILIKOM MR DIJAGNOSTIKE
OPREMA ZA MONITORING: ZAŠTITITI PRIKAZ I BOLESNIKA
Kvaliteta prikaza koja se rutinski postiže MR dijagnostikom, a samim time i njegov doprinos skrbi za bolesnika čine ga standardnim postupkom kod širokog raspona bolesti. Neprihvatljivo je uskratiti bolesniku takav dijagnostički postupak radi dobi, težine bolesti ili nemogućnosti suradnje. Stoga je za nadzor širokog spektra bolesnika u MR uređaju potrebna posebna vrsta opreme te edukacija osoblja.
Oprema za monitoring u MR dvorani mora zadovoljavati tri osnovna kriterija:
- ne smije ugroziti bolesnika unutar magnetskog polja spontanim kretnjama niti pregrijavanjem
- ne smije ugroziti kvalitetu MR prikaza prisutstvom metalnih dijelova
- mora primjereno funkcionirati unutar magnetskog polja
Ovi ciljevi mogu se postići postavljanjem opreme na dovoljnu udaljenost od MR uređaja, zamijenom feromagnetskih dijelova opreme aluminijskim ili plastičnim, ili nabavkom opreme i monitora posebno prilagođenih radu u MR dvorani ( Datex Ohmeda Excel MRI-compatible ).
OSNOVNE INSTALACIJE
Sistemi za središnji dovod i odvod plinova su dostupni na tržištu i trebaju biti ugrađeni već pri samoj izgradnji MR dvorane.
Izvori električne energije trebaju imati transformator radi prevencije električne “buke” koja interferira sa strojem i čini artefakte na samom MR prikazu.
Magnetni supervodiči se čuvaju u tekućem dušiku koji prilikom nepropisnog čuvanja može iscuriti u okoliš uzrokujući tako znatni pad koncentracije kisika u prostoriji, hipoksiju i potencijalnu opasnost od krio ozljeda. Stoga u svakoj MR dvorani mora postojati monitor koji detektira promjene u koncentaciji kisika, a osoblje mora biti obučeno za hitne intervencije u slučaju takvog incidenta.
OKSIGENACIJA
Pulsni oksimetri unutar magnetskog polja mogu prouzročiti ozbiljne opekotine. To se može izbjeći postavljanjem senzora na ekstemitet distalno od magneta, spriječavanjem uvrtanja voda i zaštitom bolesnikovih prstiju prozirnom plastičnom trakom. Kao alternativa postoje MR -specifični pulsni oksimetri načinjeni od fiberoptičkih vlakana koja spriječavaju pregrijavanje i uvrtanje.
VENTILACIJA
Zbog veličine MR uređaja ( cca 2 m), često je nemoguće tijekom snimanja vidjeti bolesnikovo lice i prsište i procijeniti adekvatnost ventilacije. Razina buke koja se stvara tijekom pretrage doseže i do 95 decibela što gotovo onemogućava auskultaciju pluća, a također stvara potrebu stavljanja zaštitnih čepova u uši bolesnika i osoblja.
Podatke o učinkovitosti ventilacije dobivamo kapnografima bilo na standardnim aparatima koji su iza sigurne linije, bilo na MR.kompatibilnim aparatima. Direktna vizualizacija dišnog puta moguća je i samim skeniranjem tijekom pregleda.
ELEKTROKARDIOGRAFIJA
Elektrokardigrafski monitoring je djelomično problematičan.
Maksimalni strujni naboj se postiže u svakom stupcu tekućine koja je pod kutom od 90 stupnjeva u odnosu na magnetsko polje ( krv u aorti kod bolesnika u supinacijskom položaju). Superponirajući potencijali su najveći u ST segmentima i T valovima I, II, V1 iV2 odvoda i rastu sa snagom magnetskog polja. Također, šiljasti artefakti koji oponašaju R valove često se javljaju zbog promjena magnetskog polja tijekom izvođenja pretrage.
Ove promjene izgleda EKG-a prisute su u nekom stupnju čak i kod EKG uređaja prilagođenih za rad u MR dvorani, što čini prepoznavanje srčane ishemije i poremećaja ritma izuzetno otežanim. Pletizmografija može biti od koristi za određivanje srčane frekvencije, ali ne može služiti za prepoznavanje ishemije ili poremećaja ritma. Posumnja li se tijekom pretrage na srčanu ishemiju ili poremećaj srčanog ritma nužno je prekinuti pretragu i bolesnika adekvatno monitorirati.
Na tržištu je dostupno nekoliko MR-kompatibilnih EKG uređaja koji imaju grafitne elektrode koje smanjuju otpor, eliminiraju feromagnetizam i minimaliziraju ranije navedeno interferiranje.
KRVNI TLAK
MR-kompatibilni uređaji koriste automatizirani oscilometrijski monitoring krvnog tlaka zasnovan na pneumatskom principu te time izbjegavaju elektromagnetsku interferenciju. Za invazivno mjerenje krvnog tlaka koriste se uobičajeni jednokratni mjerni pretvarači ukoliko ih je moguće smjestiti iza sigurne linije, no treba ih pregledati i odobriti biomedicinski inženjer.
TJELESNA TEMPERATURA
Tijekom pretrage tjelesna se temperatura može povećati zbog zagrijavanja uzrokovanog magnetskim poljem, ili se može smanjiti zbog hladnog okoliša koji je nužan za zaštitu supervodiča.
Do sada nije zabilježeno niti jedno biološko oštećenje tkiva zagrijavanjem ( ugrožena su tkiva koja slabo podnose zagrijavanje- leća, testisi). Termistori koji se uobičajeno koriste za praćenje tjelesne temperature nisu prikladni za ovo radilište zbog feromagnetske prirode vodova. Moguće je koristiti tekuće kristale, premda je njihova preciznost ograničena.
Za ugrožene bolesnike ili tijekom izuzetno dugotrajnih pregleda preporuča se intermitentno praćenje vrijednosti tjelesne temperature da bi se smanjila mogućnost pothlađivanja ili termičkih ozljeda.
ANESTEZIOLOŠKI UREĐAJI
Anesteziološki se aparati mogu prilagoditi radu u MR dvorani smanjenjem feromagnetskih dijelova na manje od 2% njihove ukupne težine.Proizvođači nude MR-kompatibilne strojeve koji su većim dijelom izrađeni od mjedi, aluminija i plastike. Smještaj aparata unutar MR-dvorane treba odrediti biomedicinski inženjer.
Isparivači primjereno funkcioniraju unutar magnetskog polja koje na njih slabo utječe. Mehanička se ventilacija izvodi prilagodbom uobičajenih aparata kojima se odstrane svi feromagnetski dijelovi, a potom se provjerava njihova sigurnost i učinkovitost, uz konzultiranje biomedicinskog inženjera.
U slučaju hitne intubacije tijekom dijagnostičkog postupka unutar MR uređaja koriste se plastični laringoskopi s baterijom koju je potrebno obložiti papirom ili plastičnim ovojnicom. Međutim, preporuča se dobro procijeniti stanje bolesnika prij same pretrage, i ako je to potrebno, dišni put svakako osigurati intubacijom klasičnim laringoskopom prije smještanja bolesnika u MR uređaj.
Ukoliko u MR dvorani ne postoji središnji dovod plinova spremnici moraju biti isključivo od aluminija. Zabilježeno je nekoliko slučajeva teških ozljeda od projektila spremnika , ali i od sitnih metalnih predmeta koji se često koriste (uvođači, škare, hvatalice, olovke…)
Pritom ne dolazi smo do ozljeda bolesnika i osoblja, nego se i MR uređaj mora zaustaviti da bi se odstranili predmeti s uređaja, što uzrokuje zastoj u radu i znatnu financijsku štetu. Također treba imati na umu rizik od ozljeda bolesnika uzrokovanih stranim metalnim tijelima i metalnim kirurškim implantatima.
Bibliografija
Duey M, Fitzpatrick K : Anesthesia outside the operating room
Garde K, Sorensen MB, Boelt P, Henriksen O : Monitoring of anesthesia during magnetic resonance imaging . Ugeskr Laeger. 1992 Jan 20; 154 (4) : 198-201
Jorgensen NH, Messick JM, Gray J, Nugent M, Berquist TH: ASA monitoring standards and magnetic resonance imaging. Anesth Analg. Dec; 79(6) : 1141-7
Aurelija 21:04, 4. siječnja 2007. (CET)
