Anestezija u porodiljstvu

Izvor: Anestezija .org

Sadržaj 1 FIZIOLOŠKE PROMJENE TIJEKOM TRUDNOĆE 1.1 SREDIŠNJI ŽIVČANI SUSTAV 1.2 RESPIRATORNI SUSTAV 1.3 KARDIOVASKULARNI SUSTAV 1.4 UČINCI NA BUBREGE 1.5 UČINCI NA GI SUSTAV 1.6 UČINCI NA JETRU 1.7 HEMATOLOŠKI UČINCI 1.8 UČINCI NA METABOLIZAM 2 UČINCI ANESTETIKA NA FETUS I UTERUS 2.1 PLACENTARNI PRIJENOS ANESTETIKA 2.2 VOLATILNI ANESTETICI 2.3 INTRAVENSKI ANESTETICI 2.4 MIŠIĆNI RELAKSANSI 2.5 OPIOIDI 2.6 SEDATIVI 2.7 LOKALNI ANESTETICI 2.8 SIMPATIKOMIMETICI 2.9 OKSITOCIN 2.10 ERGOMETRIN 2.11 MAGNEZIJ 3 ANESTEZIJA I ANALGEZIJA ZA VAGINALNI POROD I CARSKI REZ 3.1 OPĆI PRISTUP RODILJI 4 ANESTEZIJA I ANALGEZIJA ZA VAGINALNI POROD 4.1 PUTOVI BOLI TIJEKOM PORODA 4.2 NEFARMAKOLOŠKE TEHNIKE KONTROLE BOLI 4.3 PARENTERALNO DAVANJE LIJEKOVA 4.4 INHALACIJSKA ANESTEZIJA 4.5 PUDENDALNI BLOK 4.6 PARACERVIKALNI I SIMPATIČKI BLOK 4.7 EPIDURALNA I SPINALNA ANESTEZIJA 4.7.1 ANESTEZIJA SAMO S OPIOIDIMA 4.7.2 ANESTEZIJA SAMO S LOKALNIM ANESTETIKOM 4.7.3 KOMBINACIJA LOKALNOG ANESTETIKA I OPIOIDA 4.8 OPĆA ANESTEZIJA 5 ANESTEZIJA ZA CARSKI REZ 5.1 REGIONALNA ANESTEZIJA 5.1.1 SPINALNA ANESTEZIJA 5.1.2 EPIDURALNA ANESTEZIJA 5.1.3 CSE ANESTEZIJA 5.2 OPĆA ANESTEZIJA 6 ANESTEZIJA ZA KOMPLICIRANU TRUDNOĆU 6.1 PROLAPS PUPKOVINE 6.2 DISTOCIJA, NEPRAVILNOSTI STAVA ILI POLOŽAJA FETUSA 6.3 VIŠEPLODNA TRUDNOĆA 6.4 KRVARENJE TIJEKOM TRUDNOĆE 6.4.1 PLACENTA PREVIA 6.4.2 ABRUPCIJA PLACENTE 6.4.3 RUPTURA UTERUSA 6.5 PRIJEVREMENA RUPTURA MEMBRANA I KORIOAMNIONITIS 6.6 PRIJEVREMENI POROD 6.7 PREEKLAMPSIJA 6.8 BOLESTI SRCA 6.9 EMBOLIJA AMNIJSKOM TEKUĆINOM 6.10 POSTPARTALNO KRVARENJE

FIZIOLOŠKE PROMJENE TIJEKOM TRUDNOĆE

SREDIŠNJI ŽIVČANI SUSTAV

• MAC ↓ tijekom trudnoće, do termina poroda je čak do 40% niži, vjerojatno ako posljedica ↑ nivoa progesterona (koji djeluje sedirajuće u farmakološkim dozama) i endogenih opioida
• povećana je osjetljivost na lokalne anestetike, potrebne doze su do 30% niže, čini se da nije povećana osjetljivost i na njihovu toksičnost
• pritisak na donju šuplju venu povećanom maternicom ima za posljedicu povećanje volumena krvi u epiduralnom venskom pleksusu

→ ↓ volumen CSL

→ ↓ volumen virtualnog epiduralnog prostora

→ ↑ tlak u epiduralnom prostoru

=> povećano širenje lokalnog anestetika kranijalno tijekom spinalne i epiduralne anestezije
=> veća učestalost punkcije dure prilikom epiduralne anestezije
=> povećan rizik plasiranja epiduralnog katetera u venu i nehotične intravaskularne injekcije

RESPIRATORNI SUSTAV

• ↑ potrošnja kisika 20-50%
• ↑ MV do 50%
• ↑ tidal i u manoj mjeri i frekvencija disanja
• → PaCO2 se smanjuje na 28-32 mmHg, značajnija alkaloza je spriječena sniženjem koncentracije bikarbonata u krvi
• hiperventilacija dovodi i do blažeg porasta PaO2
• podignuti ošit se kompenzija povećanjem AP promjera prsnog koša, prsni tip disanja prevladava nad abdominalnim
• VC i CV(volumen zatvaranja) su minimalno pogođeni ali FRC se smanjuje do 20%

=> kombinacija ↓FRC i ↑potrošnje kisika → brzi pad koncentracije kisika tijekom apneje (PREOKSIGENACIJA!)               

• u gotovo polovice žena na termin CV premašuje FRC što dovodi do pojave atelektaza i hipoksemije → izbjegavati ležanje na ravnom bez dodatnog kisika
• povećanje kapilara i edem sluznice usta predisponira pojavu krvarenja → nježna laringoskopija i upotreba manjih tubusa!

KARDIOVASKULARNI SUSTAV

• CO i volumen krvi se povećavaju da bi zadovoljili povećane zahtjeve majke i fetusa
• ↑ CO posljedica je povećanja i udarnog volumena i srčane frekvencije
• povećanje volumena plazme > povećanja broja E → dilucijska anemija i smanjena viskoznost krvi
• u ležećem položaju može doći do smanjenja CO nakon 28. tjedna trudnoće zbog smanjenog venskog priljeva radi kompresije donje šuplje vene povećanim uterusom, oko 20% žena do termina razvija sindrom hipotenzije u ležećem položaju karakteriziran padom tlaka, bljedoćom, znojenjem, mučninom i povraćanjem → lijevi bok
• povećani uterus može također pritiskati na aortu → smanjeni priljev krvi u donje ekstremitete i što je još važnije u uteroplacentarni optok
• aortokavalna kompresija (kombinacija sistemne hipotenzije, povećanog venskog tlaka maternice i arterijske hipoperfuzije maternice) može značajno kompromitirati protok krvi kroz maternice i posteljicu; kada se udruži sa hipotenzivnim učincima opće i regionalne anestezije → asfiksija fetusa
• trajni djelomični pritisak na donju šuplju venu → venska staza, flebitis, edemi nogu
• podizanje ošita → dojam povećanog srca na RTG s/p, sistolički šum 1-2/6, pocjepan 1. ton, treći srčani ton, mani broj žena razvije blagi, asimptomatski perikardni izljev

UČINCI NA BUBREGE

• ↑ protok krvi kroz bubrege, ↑ GF do 50% u prvom tromjesečju vraća se na normalne vrijednosti do termina poroda
• kreatinin i urea mogu biti sniženi
• ↑renin i aldosteron potiču retenciju natrija
• ↓ bubrežni prag za glukozu i aminokiseline je uobičajen i ima za posljedicu blagu glukozuriju i proteinuriju

UČINCI NA GI SUSTAV

• potiskivanje želuca gore i naprijed povećanim uterusom potiče slabost gastroezofagealnog sfinktera kao i povišene razine progesterona
• placentarna sekrecija gastrina dovodi do hipersekrecije želučane kiseline
• gastroezofagealni refluks i ezofagitis su uobičajeni tijekom trudnoće
• opijati i antikolinergici ↓ tonus donjeg jednjačnog sfinktera i usporavaju pražnjenje želuca (kao i bol pri trudovima) → mučnina, povraćanje

=>  VISOK RIZIK REGURGITACIJE I PLUĆNE ASPIRACIJE

UČINCI NA JETRU

• jetrena funkcija ostaje praktički nepromjenjena ( blagi porast transaminaza i LDH)
• porast AF zbog sekrecije u placenti
• blagi pad serumskih albumina (zbog ↑ volumena plazme)
• ↓ aktivnosti serumske pseudokolinesteraze do 30% ali što rijetko dovodi do produženja djelovanja sukcinilkolina
• visoke razine progesterona inhibiraju otpuštanje kolecistokinina → nepotpuno pražnjenje žučnog mjehura, predispozicija za stvaranje kolesterolskih žučnih kamenaca

HEMATOLOŠKI UČINCI

• hiperkoagulabilno stanje (↑ fibrinogen, FVII, VIII, IX, X, XII)
• ubrzana fibrinoliza
• dilucijska anemija, leukocitoza (do 21000/μL), ↓ trc
• zbog fetalnog iskorištenja anemije zbog nedostatka željeza i folne kiseline se lako razviju ako se ne uzimaju suplementi
• značajno deprimirana stanično posredovana imunost → osjetljivost na virusne infekcije

UČINCI NA METABOLIZAM

• izmjenjen metabolizam ugljikohidrata, masti i proteina zbog rasta i razvoja fetusa → stanje slično gladovanju ( ↓GUK, aminokiseline, ↑ SMK, ketoni, trigliceridi)
• dijabetogeno stanje (↑ inzulina, ↑ rezistencija perifernih tkiva na inzulin)
• sekrecija HCG, ↑ estrogena → hipertrofija štitnjače, ↑ T3 i T4 ali razine TSH, FT3 i FT4 ostaju nepromjenjene

UČINCI ANESTETIKA NA FETUS I UTERUS

PLACENTARNI PRIJENOS ANESTETIKA

Transportni sustavi u posteljici:

1. difuzija (plinovi, male molekule, većina lijekova)
2. olakšana difuzija (glukoza)
3. aktivni transport (Fe, esencijalne aminokiseline)
4. endocitoza posredovana receptorima (inzulin, neki vitamini)

• za difuziju anestetika najvažniji su razlika u koncentraciji lijeka, topivost u lipidima, stupanj ionizacije te prisutnost enzima u novorođenačkoj jetri koji metaboliziraju lijek
• uterina cirkulacija nema autoregulacije već je izravno ovisna o sustavnom krvnom tlaku majke.
• tri glavna čimbenika smanjuju uteroplacentarnu perfuziju:

1. hipotenzija (aortokavalna kompresija, smanjen volumen, simpatička blokada kao rezultat regionalne anestezije)
2. vazokonstrikcija (stresom izazvano lučenje katekolamina, lijekova s α adrenergoičkom aktivnošću, hipoksija)- ephedrin- vazopresor izbora zbog predominantne beta adrenergičke aktivnosti i povećanja MV
3. uterine kontrakcije

VOLATILNI ANESTETICI

• svi prolaze placentarnu membranu vrlo brzo, u pupčanoj se veni mogu naći za 2-3 min
• volatilni anestetici i dušični oksidul u višim koncentracijama djeluju depresivno na novorođenče pa se preporuča koristiti niže koncentracije (50% oksidula, do 1 MAC)
• ovisno o dozi dovode do relaksacije uterusa, visoke doze mogu izazvati atoniju s velikim gubitkom krvi
• djelovanje dušičnog oksidula na tonus uterusa je minimalna

INTRAVENSKI ANESTETICI

• thiopental dostiže fetus vrlo brzo (45 s) a najviša koncentracija u umbilikalnoj veni je za 1,5 – 2 min od iv injekcije; neizravan učinak na tonus maternice (zbog smanjenja MV mogu smanjiti prokrvljenost matrnice)
• ostali anestetici mogu se također upotrijebiti (ketamin, propofol, etomidat); ketamin podiže tonus i frekvencije uterinih kontrakcija

MIŠIĆNI RELAKSANSI

• pri normalnom pH mišićni relaksansi su visoko ionizirani i imaju nizak stupanj topivosti u mastima te vrlo teško prolaze placentarnu barijeru
• uobičajene kliničke doze nemaju značajnijeg učinka na novorođenče
• nemaju učinak na kontraktilnost maternice već samo dovode do relaksacije mišića trbušne stijenke

OPIOIDI

• svi brzo i u velikoj mjeri prolaze placentarnu barijeru
• petidin za 2 min postiže istu koncentraciju u majčinoj i fetalnoj krvi, resp. depresija će biti izrazita ako porođaj nastupi unutar 2,5 do 3,5 sata po im injekciji
• pentazocin nešto teže prolazi placentarnu barijeru
• opioidni antagonisti također prolaze barijeru ali ih je preporučljivo dati izravno novorođenčetu u slučaju resp. depresije

SEDATIVI

• lako prolaze placentarnu barijeru, izazivaju hipotoniju u djeteta, apneja u višim koncentracijama

LOKALNI ANESTETICI

• brzo prolaze kroz placentarnu barijeru
• prijelaz anestetika pri spinalom bloku je beznačajan, može se naći kod periduralne primjene a veliki je pri paracervikalnom bloku
• dodatkom adrenalina pri periduralnoj analgeziji može se smanjiti prijelaz
• učinak velikog transplacentarnog prijelaza je depresija živčanog sustava i miokarda (hipotenzija, bradikardija) te fetalna smrt
• anestetici izbora su 1-1,5% lidocain, 2-3% cloroprocain, 0,25-0,5% bupivacain i 0,5% ropivacain
• učinci epiduralne analgezije na tonus i kontrakcije maternice su izravni (vazokonstrikcija uterinih krvnih žila i hipertonus muskulature) i neizravi (ako dođe do pada tlaka < 80 mmHg) → regionalna analgezija dana prerano znajno produljuje porod za razliku kad su trudovi dobro uhodani

SIMPATIKOMIMETICI

• alfa stimulansi (noradrenalin) - kontrakcija => smanjen placentarni protok i asfiksija fetusa
• beta stimulansi (ritodrin) - tokoliza, u majke mogu dovesti do tahikardije i hipertenzije

OKSITOCIN

• koristi se za indukciju porođaja
• brza intravenska infuzija može uzrokovati prolaznu hipotenziju zbog relaksacije gl. mišića krvnih žila i refleksnu tahikardiju

ERGOMETRIN

• daje se nakon poroda za liječenje atonije uterusa
• može izazvati ozbiljniji porast tlaka

MAGNEZIJ

• koristi se za spriječavanje trudova (tokolizu) i u liječenju eklampsije
• ozbiljnije nuspojave su hipotenzija, srčani blokovi, slabost mišića i sedacija

ANESTEZIJA I ANALGEZIJA ZA VAGINALNI POROD I CARSKI REZ

• ASA: anestezija mora biti dostupna unutar 30 min od prepoznavanja potrebe za carskim rezom
• anestezija je šesti vodeći uzrok smrti rodilja u SAD-u, 32 smrti majke od 1.000.000 poroda (u općoj a.), 1.9 smrti na 1.000.000 poroda (u reg. a.), uglavnom tijekom i nakon sc
• anestezija za sc je najčešći uzrok sudskih procesa protiv anesteziologa

OPĆI PRISTUP RODILJI

• sve žene tijekom poroda trebaju dobiti iv. tekućinu
• iv. kanila treba biti 18G ili veća za slučaj potrebe za transfuzijom krvi
• bez obzira na vrijeme proteklo od unosa hrane ili tekućine sve trudnice se tretiraju kao da su punog želuca
• vrijeme gladovanja za elektivni SC trebalo bi biti bar 6 sati
• svaka 3 sata trebala bi dobiti antacid per os radi održanja pH > 2.5
• razmisliti i o H2 blokatorima (ranitidin 100-150 mg po) ili metoclopramidu 10 mg po
• H2 blokatori => smanjuju želučani volumen i pH ali ne djeluju na već postojeći sadržaj želuca
• metoclopramid => ubrzava pražnjenje želuca, smanjuje želučani volumen, povećava tonus DJS

ANESTEZIJA I ANALGEZIJA ZA VAGINALNI POROD

PUTOVI BOLI TIJEKOM PORODA

• u prvom porođajnom dobu bol je posljedica rastezanja donjeg segmenta maternice i cerviksa, prenosi se do leđne moždine preko hipogastričnog pleksusa, lumbalnog i prsnog segmenta simpatičkog lanca, bol je visceralna, nejasno lokalizirana
• u početku zahvaća dermatome Th11-Th12 a kada porod uđe u aktivnu fazu Th10-L1
• pojava boli u perineumu znak je početka drugog porođajnog doba, obuhvaća dermatome Th10-S4, bol je somatska, jaka je i točno lokalizirana

NEFARMAKOLOŠKE TEHNIKE KONTROLE BOLI

• psihološke tehnike (Lamaze, Bradley, Duola..)
• hipnoza
• akupunktura
• transkutana električna neurostimulacija (TENS)

PARENTERALNO DAVANJE LIJEKOVA

• svi opioidi lako prolaze placentu, izazivaju respiratornu depresiju u majke, mučninu, povraćanje, usporavaju pražnjenje želuca..
• najčešće se koristi petidin 10-25 mg iv ili 25-50 mg im, najveća rep. depresija u fetusa je 10-20 min nakon iv odnosno 1-3 h nakon im injekcije, obično se daje kad se porod ne očekuje iduća 4 h
• davao se i fentanil iv 50-100 ug/h no čini se majčina rep. depresija nadmašuje analgeziju
• NSAIL se ne preporučuju jer smanjuju uterine kontrakcije i ubrzavaju zatvaranje ductusa arteriosusa
• ketamin iv u niskim dozama je dobar analgetik za kratko vrijeme (nekoliko minuta) ali čim se premaše doze od 1 mg/kg može izazvati jake kontrakcije maternice

INHALACIJSKA ANESTEZIJA

• davanje subanestetskih doza volatilnih anestetika i dušičnog oksidula

PUDENDALNI BLOK

• za kontrolu boli tijekom drugog porođajnog doba
• komplikacije - intravaskularna injekcija, retroperitoneali hematom, apsces psoasa ili gluteusa

PARACERVIKALNI I SIMPATIČKI BLOK

• kontrola boli samo za prvo porođajno doba
• visoka učestalost fetalne bradikardije (do 33%)
• zbog blizine mjesta injekcije i uterine arterije moguća vazokonstrikcija uterinih žila, visoke razine lokalnog anestetika u fetusa

EPIDURALNA I SPINALNA ANESTEZIJA

ANESTEZIJA SAMO S OPIOIDIMA

• kod visokorizičnih pacijentica koje na bi tolerirale tzv. funkcionalnu simpatektomiju udruženu s spinalnim ili epiduralnim blokom (aortna stenoza, tetralogija Fallot, Eisenmengerov sy, plućna hipertenzija)
• s izuzetkom petidina koji ima osobine lokalnog anestetika, opioidi ne dovode do motoričkog bloka ili hipotenzije pa time ni ne ometaju izgon djeteta
• nedostaci su slabije učinkovita analgezija, manjak relaksacije perineuma, svrbež, mučnina, povraćanje, sedacija i respiratorna depresija

ANESTEZIJA SAMO S LOKALNIM ANESTETIKOM

• kontinuirana lumbalna epiduralna anestezija je najčešće upotrebljivana tehnika jer pokriva bol tijekom prve kao i druge faze poroda a ako je potrebno može se nastaviti i kao anestezija za carski rez
• apsolutne kontraindikacije za regionalnu anesteziju su infekcija na mjestu punkcije, koagulopatije, značajnija hipovolemija, alergija na lokalni anestetik te odbijanje pacijentice ili nemogućnost suradnje s pacijenticom
• neurološke bolesti, bolesti kralješnice i neki oblici srčanih bolesti su relativne kontraindikacije
• prije izvođenja regionalnog bloka sva oprema za resuscitaciju mora biti pri ruci
• potrebno je pratiti krvni tlak i puls
• iako epiduralna anestezija se obično ordinira kada je porod već uznapredovao, preporuča se postaviti kateter ranije
• kriteriji - trudovi svake 3-4 min koji traju 1 min, dilatacija cerviksa 4-5 cm i angažiranost glavice
• može i ranije kod rodilja na infuziji oksitocina kada se uspostavi dobar obrazac kontrakcija
• punkcija- na nivou L3-L4 ili L4-L5
• učestalost nehotične punkcije dure je 1-4%, tada imamo dva izbora- ili postaviti kateter u subarahnoidalni prostor i nastaviti sa spinalnom anestezijom ili pokušati punkciju na drugom nivou
• izbor anestetika - 1% lidocain, 2% chloroprocain (neki ga izbjegavaju zbog rasprava o njegovoj neurotoksičnosti), 0.25% bupivacain, 0.2% ropivacain (osobito pogodan zbog manje kardiotoksičnosti i slabije motoričke blokade); dodavanje adrenalina je kontroverzno, može usporiti progresiju poroda te zbog mogućeg utjecaja na fetus
• postupak izvođenja

1. dati brzu infuziju 500 - 1000 ml Ringerove otopine (može prolazno usporiti aktivnost uterusa)
2. provjeriti neželjeni intratekalni ili intravaskulani položaj katetera testnom dozom 3-4 ml lokalnog anestetika s adrenalinom 1:200 000
3. ukoliko nakon 5 min nema znakova neželjenog položaja katetera dati dodatnih 4-8 ml lokalnog anestetika
4. mjeriti krvni tlak svakih 20-30 min

• komplikacije:

1. hipotenzija - ephedrin 5-15 mg, iv tekućina, kisik na masku, položaj na lijevi bok
2. nehotična intravaskularna injekcija - konvulzije (th- thiopental 50-100 mg, propofol, osiguranje dišnog puta i adekvatna oksigenacija) ili kardiovaskularni kolaps (th ovisno o simptomima)
3. nehotična intratekalna injekcija - agresivno liječiti hipotenziju tekućinom i ephedrinom, ne stavljati pacijenticu u položaj s povišenom glavom!, u slučaju paralize respiratorne muskulature intubacija
4. postpunkcijska glavobolja - ležanje, hidracija, analgetici, blood patch

• kaudalni blok- brzo djelovanje, za drugo porođajno doba; paraliza mišića zdelice može ometati normalnu rotaciju glavice djeteta

KOMBINACIJA LOKALNOG ANESTETIKA I OPIOIDA

• kombinacija lokalnog anestetika i opioida pruža najbolje mogućnosti za adekvatnu analgeziju u rodilja
• potrebne su niže doze sa manje nuspojava, bez motoričkog bloka ("hodajuća epiduralna") i neželjenih učinaka na fetus
• sinergija se osniva na činjenici da imaju različit mehanizam djelovanja (na opioidne receptore tj. na aksone)
• chloroprocain jedino nije pogodan za tu metodu jer interferira s opioidima
• kontinuirana spinalna analgezija - uglavnom kod neželjenog intratekalnog položaja katetera
• kombinirana epiduralna i spinalna analgezija (CSE) - posebne igle, brzo djelovanje bez učinaka na tijek poroda + adekvatna analgezija za daljnji tijek poroda

OPĆA ANESTEZIJA

• indikacije
  • ugroženost fetusa tijekom drugog porođajnog doba
  • tetaničke kontrakcije maternice
  • vađenje ploda kod položaja na zadak
  • okretanje ploda
  • manualno ljuštenje retinirane placente
  • inverzija uterusa
  • psihijatrijski pacijent koji ne kooperira
• izvođenje

1. jastuk pod desni bok
2. preoksigenacija
3. brza indukcija thiopentalom (propofolom, ketaminom..) i sukcinilkolinom uz krikoidni pritisak
4. volatilni anestetik 1-2 MAC-a uz 100% kisik
5. po potrebi relaksacija nedepolarizirajućim relaksansom
6. nakon poroda fetusa i placente volatilni anestetik na 0.5 MAC-a, infuzija oksiticina, uključiti oksidul i opioide
7. ev. aspiracija želučanog sadržaja ng sondom
8. dekurarizacija, ekstubacija budne pacijentice

ANESTEZIJA ZA CARSKI REZ

• učestalost carskog reza - 15-25%
• u SAD-u 80% se izvodi u regionalnoj anesteziji, otprilike podjednako u epiduralnoj i spinalnoj(niži mortalitet majki)
• smrt udružena s općom anestezijom uglavnom je posljedica problema s održavanjem dišnog puta (nemogućnost intubacije, ventilacije, aspiracijski pneumonitis) dok je u regionalnoj a. povezana s visokim blokom ili toksičnošću lokalnog anestetika
• prednosti regionalne anestezije
  • manja izloženost fetusa potencijalno depresivnim lijekovima
  • smanjen rizik plućne aspiracije majke
  • budnost majke na porodu i mogućnost prisustva oca porodu
  • mogućnost postoperativne analgezije putem katetera
• prednost epiduralne nad spinalnom je manji pad tlaka i bolja kontrola boli, dok su prednosti spinalne jednostavnost izvođenja, brzina djelovanja i manji rizik neželjenih sistemnih toksičnih nuspojava anestetika
• uvijek mora postojati mogućnost opće anestezije
• prednosti opće anestezije
  • najbrže djelovanje
  • kontrola dišnog puta
  • manji pad tlaka nego u regionalnoj
  • omogućava trenutno djelovanje u slučaju komplikacija kod što je ozbiljna hemoragija ili placenta accreta

REGIONALNA ANESTEZIJA

• za carski rez potrebna je senzorna blokada na nivou Th4
• zbog visine simpatičkog bloka sve bi pacijentice prije izvođenja bloka trebale dobiti 1500-2000 ml Ringerove otopine
• nakon izvođenja bloka rodilju treba postaviti u ležeći položaj s jatukom pod desni kuk, kisik na masku, mjeriti tlak svake 1-2 min do stabilizacije
• pp ephedrin - održavati tlak > 100 mmHg
• zbog potrebe za nešto višom blokadom može se pacijenticu postaviti u blagi Trendelenburgov položaj što djeluje pozitivno i na hipotenziju

SPINALNA ANESTEZIJA

• hiperbarične otopine tetracaina (7-10 mg) , lidocaina (60-80 mg) , bupivacaina (10-15 mg)
• može se dodati 0.1-0.2 mg adrenalina radi produljenja trajanja bloka ili 10-25 ug fentanyla (5-10 ug sufentanila) radi produljenja i pojačanja intenziteta
• može se dodati i 0.2-0.3 mg morfina čime produljujemo postoperativnu analgeziju do 24 h no tada treba čitavo to vrijeme monitorirati rodilju radi moguće respiratorne depresije
• kontinuirana spinalna anestezija

EPIDURALNA ANESTEZIJA

• kontinuirana epiduralna a. - lakše postizanje bloka na nivou Th4, mogućnost naknadnog dodavanja lijeka i postoperativne analgezije
• nakon negativne testne doze dodaje se po 5 ml lokalnog anestetika polako do ukupno 15-25 ml
• lidocain 2% (sa ili bez adrenalina 1:200.000), chloroprocain 3%, bupivacain 0.5%, ropivacain 0.5%
• može se dodati fentanyl (50-100 ug) ili sufentanyl (10-20 ug)
• ako se počne javljati bol zbog zahvaćanja viših nivoa može se dodavati po 5 ml lokalnog anestetika
• prije same ekstrakcije ploda može se po potrebi dodati 10-20 mg ketamina iv
• na kraju operacije može se dati 5 mg morfina na epiduralni kateter čime se postiže odlična analgezija kroz 6-24 h ili kontinuirana infuzija fentanyla (50-100 ug/h) ili sufentanyla (10-20 ug/h) u volumenu cca 10 ml/h

CSE ANESTEZIJA

• objedinjuje prednosti brze, intenzivne blokade spinalne anestezije i fleksibilnost epiduralnog katetera
• pažljivo titrirati zbog mogućnosti prolaska lijekova iz epiduralnog prostora u CSL

OPĆA ANESTEZIJA

• sve pacijentice trebale bi dobiti profilaksu aspiracijske pneumonije antacidom 30-45 min prije indukcije
• pacijentice s dodatnim rizikom (pretilost, refluksna bolest, potencijalno otežana intubacija) trebale bi dobiti i ranitidin, 100-150 mg, i/ili metoclopramid 10 mg 1-2 h prije indukcije
• učinkovit je i omeprazol 40 mg večer prije i ujutro uoči elektivnog sc
• predvidjeti otežanu intubaciju, postaviti pacijenticu u odgovarajući položaj (jastuk pod ramena), prirediti više veličina tubusa, LMA, fiberoptički bronhoskop,...
• ako se ne uspije intubirati- život majke ima prednost pred fetusom, ukoliko nema znakova fetalnog distresa probuditi rodilju i intubirati na budno ili pokušati regionalnu anesteziju; ako je život fetusa ugrožen može se pokušati ventilacijom na masku ili LMA uz krikoidni pritisak
• izvođenje

1. ležeći položaj s jastukom pod desni bok
2. preoksigenacija 100% kisikom 3-5 min dok se ne postavi monitoring
3. pranje op. polja
4. kada su kirurzi spremni brza intubacija uz krikoidni pritisak s 4 mg/kg thiopentala ili 2 mg/kg propofola i 1.5 mg/kg succinilcholina (kod hipovolemičnih i KOPB 1 mg/kg ketamina)
5. izbjegavati pretjeranu hiperventilaciju (PaCO2 < 25 mmHg) jer može smanjiti protok krvi kroz placentu i izazvati acidozu u fetusa
6. O2:N2O=50:50,do 0.75 MAC-a volatilnog anestetika (npr. 1% sevorana, 0.75% izoflurana), relaksacija nedopolarizirajućim relaksansom srednje dužine trajanja
7. nakon poroda fetusa i placente 20-30 ij oksitocina, povisiti oksidul na 70%, dodati opioide
8. ukoliko dođe to atonije uterusa isključiti volatilni anestetik, može se dati ergometrin 0.2 mg im - može povisiti krvni tlak
9. ev. postaviti ng sondu i aspirirati želučani sadržaj
10. izvaditi ng sondu, dati dekurarizaciju, ekstubirati na budno

• HITNI CARSKI REZ -u dogovoru s ginekologom procijeniti da li postoji apsolutna hitnoća - jedini izbor je opća anestezija
  • ako se može pričekati - može i epiduralna anestezija s 3% cloroprocainom ili spinalni blok

ANESTEZIJA ZA KOMPLICIRANU TRUDNOĆU

PROLAPS PUPKOVINE

• učestalost: 0.2-0.6% poroda
• kompresija pupkovine može dovesti do asfiksije fetusa
• th: Trendelenburgov položaj, hitni carski rez

DISTOCIJA, NEPRAVILNOSTI STAVA ILI POLOŽAJA FETUSA

• usporen porod može biti posljedica neučinkovitih kontrakcija uterusa, abnormalnog položaja fetusa, cefalopelvine disproporcije
• oksitocin je lijek izbora za oslabljenu kontraktilnost uterusa
• položaj zatkom povećava incinenciju mortaliteta i u majke i fetusa
  • može se pokušati vanjska rotacija uz tokolitike, u nekom centrima uz epiduralnu anesteziju
  • uspješna je u 75% slučajeva ali može dovesti do abrupcije placente ili kompresije pupkovine
  • učestalost carskog reza je 80-100%

VIŠEPLODNA TRUDNOĆA

• glavne komplikacije su položaj zatkom i nedonošenost ploda
• regionalna analgezija može smanjiti period od poroda prvog do drugog blizanca, prema nekim istraživanjima ABS drugog blizanca je bolji; povećana učestalost hipotenzije zbog aortokavalne kompresije

KRVARENJE TIJEKOM TRUDNOĆE

PLACENTA PREVIA

• incidencija: 0.5%
• češća u žena koji se imale prethodni carski rez ili miomektomiju, kod višeplodnih trudnoća, starijih rodilja
• može biti potpuna, djelomična ili marginalna
• obično se manifestira kao bezbolno krvarenje
• ako je pacijentica stabilna i dobiva infuzije može se razmotriti regionalna anestezija
• kod aktivnog krvarenja i nestabilne rodilje carski rez u općoj anesteziji, dvije iv kanile većeg promjera, nadoknada tekućine, spremna transfuzija krvi
• krvarenje se može nastaviti i nakon poroda jer se donji segmenti uterusa često lošije kontrahiraju
• anamneza placente previe ili carkog reza povećava vjerojatnost uraštanja posteljice
• česta je i koagulopatija što zahtjeva transfuzije krvnih derivata

ABRUPCIJA PLACENTE

• incidencija: 1-2%
• najčešći uzrok smrti ploda
• rizični faktori su hipertenzija, trauma, kratka pupkovina, zlouporaba alkohola i kokaina i abnormalnosti uterusa
• obično bolno vaginalno krvarenje sa trudovima i osjetljivošću; krvarenje može biti i skriveno s teškom procjenom količine gubitka krvi
• teža abrupcija placente može uzrokovati koagulopatiju uzrokovanu aktivacijom cirkulirajućeg plazminogena i oslobađanjem tkivnog tromboplastina => DIK ( snižen fibrinogen, trc, fV, fVIII, povišeni razgradni produkti fibrina)
• hitni carski rez u općoj anesteziji, transfuzije krvi, plazme, trombocita

RUPTURA UTERUSA

• relativno rijetka
  • posljedica dehiscijencije ožiljka nakon prethodnog carskog reza, miomektomije, rekonstrukcije uterusa
  • jatrogena - intrauterine manipulacije ili uporaba forcepsa
  • spontana - prolongirani porod s hipertoničkim kontrakcijama (infuzija oksitocina), cefalopelvina disproporcija, jako stanjen uterus
• može se očitovati kao vidljivo krvarenje ili krvarenje u abdomen s hipotenzijom
• čak i s epiduralnom analgezijom javlja se kontinuirana bol u abdomenu s hipotenzijom
• hitna nadoknada volumena i laparotomija u općoj anesteziji

PRIJEVREMENA RUPTURA MEMBRANA I KORIOAMNIONITIS

• prijevremena ruptura membrana
  • incidencija: 10% svih trudnoća do 35% kod prijevremenih poroda
  • predisponirajući faktori su kratak cerviks, anamneza rupture membrana ili prijevremenog poroda, infekcija, višeplodna trudnoća, polihidramnion, pušenje
  • do spontanog poroda u 90% žena dolazi unutar 24 h
  • daljnji postupak je balans između nedonošenosti ploda i rizika od infekcije
  • porod je obično indiciran kod gestacije > 34 tj.
  • kod manje gestacije mogu se davati tokolitici i profilaktički antibiotici kroz 5-7 dana
• korioamnionitis
  • infekcija koriona i amniona, može zahvatiti uterus, placentu, pupkovinu i plod
    • kod rupturiranih membrana ascenzijom iz vagine i cerviksa
  • može nastati i bez rupture membrana hematogenim rasapom ili retrogradno iz tuba
  • majčine komplikacije - disfunkcionalni porod, intraabdominalna infekcija, septikemija, postpartalno krvarenje
  • fetalne komplikacije - prijevremeni porod, acidoza, hipoksija, septikemija
  • klinički znaci - vrućica > 38, tahikardija majke i fetusa, bolna osjetljivost maternice, purulentna plodna voda; značajna leukocitoza, povišen CRP
  • regionalna anestezija je dvojbena zbog mogućnost razvoja epiduralnog apscesa ili meningitisa

PRIJEVREMENI POROD

• porod između 20. i 37. tj gestacije
• rizični faktori su dob majke, nekontrolirana trudnoća, pojačana fizička aktivnost, druge bolesti majke i komplikacije trudnoće
• u prematurusa je veća učestalost kompresije pupkovine kod položaja na zadak ili prijevremenog puknuća membrana, neadekvatna je produkcija surfaktanta (do 35.tj gestacije), oslabljena kalcifikacija kostiju lubanje predisponira pojavu intrakranijskog krvarenja tijekom vaginalnog poroda
• do 35. tj gestacije - mirovanje, tokolitici, kortikosteroidi; uspješno u 75% slučajeva; porod se odgađa do dozrijevanja pluća
• ukoliko se porod ipak ne uspije zaustaviti =>
  • vaginalni porod - cilj je polagani porod s minimalnim tiskanjem od strane majke (velika epiziotomija, forceps, regionalna anestezija radi opuštanja mišića zdjelice)
  • carski rez - zbog veće osjetljivost prematurusa na lijekove koji deprimiraju CNS te zbog mogućeg prisustva tokolitika (beta agonisti) u krvi koji mogu interferirati s općom anestezijom regionalna a. ima prednost

PREEKLAMPSIJA

• trijas hipertenzije, proteinurije i edema ruku i lica nakon 20. tj gestacije koji prolaze unutar 48 h od poroda
• hipertenzija se definira kao porast sistoličkog tlaka > 140 mmHg ili dijastoličkog > 90 mmHg tj porast sistoličkog za više od 30 mmHg ili dijastoličkog za više od 15 mmHg
• kada se udruže i konvulzije - eklampsija
• uzrok je 20-40% smrti majki, uglavnom kao posljedica cerebralne hemoragije, plućnog edema i nekroze ili rupture jetre
• uglavnom pogađa prvorotke ali se može javiti i kod višerotki, osobito ako postoje različiti krvni poremećaji
• patofiziologija je nerazjašnjena, čini se da je povezana s abnormalnim metabolizmom prostaglandina i disfunkijom endotela što vodi u vaskularnu hiperaktivnost
• pacijentice imaju povišene razine TXA2 (snažan vazokonstriktor i promotor agregacije trombocita) i sniženu produkciju PGI2 (vazodilatator i inhibitor agregacije trombocita)
• vaskularna reaktivnost i ozljeda endotela smanjuju perfuziju posteljice i uzrokuju sistemne manifestacije
  • generalizirani vazospazam
  • smanjen intravaskularni volumen
  • smanjena GF
  • generalizirani edemi
• ozbiljna preeklampsija može biti udružena s RR > 160/110 mmHg, proteinurija > 5g/24 h, oligurija < 500 ml/24 h, plućni edem, manifestacije od strane CNS-a (glavobolja, poremećaji vida, konvulzije), bolna osjetljivost jetre ili HELLP sy (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count), može se javiti i ruptura jetre
• hemodinamika različita - većina pacijentica ima nizak do normalan venski priljev s visokim sistemnim otporom ali CO može biti snižen, normalan ili povišen
• th - mirovanje, sedacija, antihipertenzivi (labetalol 5-10 mg iv, hidralazin 5 mg iv, ili metildopa 250-500 mg po) i magnezij-sulfat bolus 4 g, dalje 1-3 g/h; može biti potreban i nitroglicerin; definitiva terapija je porod!
• prije uvoda u anesteziju treba stabilizirati pacijenticu, korigirati hipertenziju i hipovolemiju
• u odsustvu koagulopatije metoda izbora je kontinuirana epiduralna anestezija jer je manja sekrecija katekolamina, bolja perfuzija placente
• u težim slučajevima postaviti centralnu vensku liniju, plućni arterijski kateter
• hipotenziju u regionalnoj a. liječiti malim dozama efedrina (5 mg)
• hipertenziju nitroprusidom, nitroglicerinom, labetalolom
• budući da magnezij potencira djelovanje mišićnih relaksansa smanjiti doze nedepolarizirajućih relaksansa

BOLESTI SRCA

• najčešće reumatske bolesti srca i kongenitalne srčane greške
• dvije skupine

1. bolesti mitralne valvule, aortna insuficijencija i prirođene mane s L-D shuntom; korist od regionalne anestezija - simpatektomija smanjuje preload i afterload, smanjuje plućnu kongestiju i može povećati CO
2. aortna stenoza, prirođene mane s D-L shuntom i primarna plućna hipoertenzija; opća anestezija ili regionalni blok samo s opioidima

EMBOLIJA AMNIJSKOM TEKUĆINOM

• rijetka ali potencijalno smrtna komplikacija, može se razviti tijekom poroda, carskog reza ili postpartalno
• mortalitet > 50% unutar prvog sata
• do ulaska amnijske tekućine u krvotok majke može doći kroz bilo kakvo puknuće ovoja (tijekom vaginalnog poroda, carskog reza, nakon abrupcije placente, placente previje ili rupture uterusa)
• osim oljuštenih stanica ploda amnijska tekućina sadržava i razne prostaglandine i leukotriene; naziva se i "anafilaktoidni sy trudnoće" što naglašava ulogu kemijskih medijatora
• tipično se očituje iznenadnom tahipnejom, cijanozom, šokom i generaliziranim krvarenjem
• tri glavne patofiziološke manifestacije su
  • akutna plućna embolija
  • DIK
  • atonija uterusa
• mogu se razviti i konvulzije i plućni edem s kardiogenom i nekardiogenom komponentom
• često je akutno popuštanje lijevog ventrikla
• iako se definitivna dijagnoza postavlja nalazom fetalnih elemenata u majčinoj cirkulaciji (obično na obdukciji ili rjeđe uzimanjem uzorka iz centralne vene) treba posumnjati na emboliju pri iznenadnom pogoršanju respiracije i cirkulatornom kolapsu
• klinička slika može nalikovati akutnoj plućnoj tromboemboliji, zračnoj emboliji, rupturi jetre ili intracerebralnom krvarenju u pacijentice u septikemiji
• th - CPR, stabilizacija
• ukoliko do zastoja srca dođe prije vađenja ploda vanjska masaža srca je praktički neučinkovita; aortokavalna kompresija pogoršava resuscitaciju a mašaža srca u polubočnom položaju je manje efikasna
• čini se da hitni carski rez bez obzira na stanje majke poboljšava ishod i majke i djeteta
• dalje intenzivno liječenje (tekućina, inotropi, ergometrin, nadomještanje trc, faktora koagulacije..)

POSTPARTALNO KRVARENJE

• ako je gubitak krvi nakon poroda > 500 ml
• udruženo s produljenim trećim porođajnim dobom, preeklampsijom, višeplodnom trudnoćom, dovršenjem poroda forcepsom, mediolateralnom episiotomijom
• najčešći uroci su atonija uterusa, retinirana placenta, inverzija uterusa, laceracije, davanje tokolitika prije poroda, rjeđe i poremećaj koagulacije
• anestezija može biti potrebna za pažljiv pregled porođajnog kanala, bimanualnu masažu uterusa, manuelno ljuštenje retinirane placente, reverziju uterusa ili šivanje većih laceracija

--Darija 23:39, 23. studenog 2007. (CET)