Djeca i bol

Izvor: Anestezija .org

DJECA I BOL

Definicija boli prema Međunarodnom udruženju za ispitivanje boli:

« Neugodno subjektivno osjetilno i emocionalno iskustvo povezano sa stvarnim ili mogućim oštećenjem tkiva određene lokalizacije. »

• Do neadekvatne medikacije boli u djece dugo vremena su dovodile pogrešne predodžbe o osjetu boli u djeteta. Smatralo se da mlađa dojenčad nema razvijen osjet boli i da mala djeca ne pamte bol te stoga ona nema dugotrajan učinak.
• Intrauterino prvo se razvijaju nociceptori za osjet dodira i boli. Oni su znatno gušćeg rasporeda nego li u odrasloj dobi. Krajem prvoga trimestra trudnoće motorički refleksi su najraniji odgovor na bolni podražaj ili na stres. Prag podražaja u tome periodu intrauterinog razvoja je veoma nizak. Zbog nezrelosti fiziološkog sustava koji modulira bol (sve do 36 tj. trudnoće) nema još korelacije između intenziteta bolnog podražaja i jačine motoričkog refleksa. Fetus i nedonoščad ne mogu modulirati (filtrirati) bolni podražaj pa je osjetljivost na štetne podražaje veća kao i i intenzitet boli.

Odgovor na snažni stres i jaku bol kod fetusa je produljena i dovodi do promjene fetalnog krvnog tlaka, preraspodjelu fetalnog krvotoka u korist vitalnih, organaintrauterine hipoksemije uz moguće intrakranijsko krvarenje, intrauterini porast noradrenalina, beta-endorfina i kortizola-ubrzava anatomski ali ne i funkcionalno sazrijevanje pluća i mozga. Takva djeca po rođenju imaju pojačanu budnost, poremećaj pažnje, hiperaktivnost, poremećaj pamćenja kasnije i učenja te društveno neprihvatljivog ponašanja

• Tijekom intrauterinih kirurških zahvata koji se sve češće izvode u svrhu korekcije anatomskih malformacija, cilj fetalne analgezije i anestezije jest inhibirati fetalne pokrete, osigurati atoniju uterusa (kako bi se lakše izveo zahvat i prevenirale kontrakcije), spriječiti lučenje fetalnih hormona stresa udruženih s lošim ishodom u novorođenačkoj dobi te spriječiti moguće dugoročne štetne učinke na neurološki razvoj i ponašanje. Od iznimne je važnosti i podatak da je fiziološki sustav koji modulira i inhibira bol u fetusa i novorođenčeta nezreo. On se počinje razvijati tek između 36-40. tjedna trudnoće. Dakle u fetusa i nedonošćeta ne postoji mogućnost modulacije i «filtracije» bolnih podražaja sve do navedenog razdoblja, pa se predpostavlja da je u njih znatno veća osijetljivost na štetne podražaje te intenzitet boli

Odgovor na bolne podražaje u prenatalnom razdoblju

Tjedni trudnoće	Intrauterini razvoj struktura
7	Nociceptori usta i lica
20	Nociceptori cijelog tijela
10-30	Funkcionalni refleksni krugovi, sinapse između neurona kralj.mož. i perif. aferen. vlakana
20-29	Spinotalamički put
26	neuroanatomski putovi koji zamjećuju bol
30	Na EEG se registriraju obrasci stanja sna i budnosti
12-15	Počinje svjesna percepcija boli
<12	Podsvjesna percepcija boli u subkortikalnim strukturama
18-23	Fetus na bol reagira preraspodjelom fetalnog krvotoka u korist vitalnih organa porast noradrenalina, beta-endorfinai kortizola, produljen je odgovor na stres-mjenja se fetalni krvni tlak u smislu razvoja hipoksije intrakranjskog krvarenja

Kognitivni razvoj i reakcija na bol

• Kognitivne sposobnosti, emocionalni aspekti i sposobnost verbalizacije potrebni su kako bi se bol kao subjektivan osjećaj mogla prenijeti drugima. Kako će se dijete nositi s boli i kako će je interpretirati ovisiti će o dobi djeteta, stupnju kognitivnog razvoja, spolu, odgoju, temperamentu, prijašnjim bolnim iskustvima, obitelji i kulturnom nasljeđu.

Piagetova podjela kognitivnog razvoja u djece

Preoperacionalni stadij	od 2 do 6-7 god. razmišljanje djeeta je egocentrično, usmjereno sebi, smatraju odrasle svemogućima koji znaju koliko ih boli
Konkretni operacionalni stadij (6-11 god.) Formalni operacionalni stadij (11-14 god.)	Školska dob od 6 do 12 god. djeca koriste afektivne termine u opisu boli
adolescencija	Djeca uključuju psihološke i psihosocijalne aspekte boli, brinu o budućnosti i izgledu

Skale za mjerenje boli

• Kako je bol subjektivni osjećaj može se procijeniti samo indirektnim metodama te se u tu svrhu primjenjuju skale za mjerenje boli u skladu s razvojem djeteta, a najteže je prepoznati u preverbalnoj fazi razvoja djeteta. Danas je poznato više od 60 skala prepoznavanja boli u djece, koji se razlikuju za akutnu i kroničnu bol odnosno prilagođene su stupnju kognitivnog razvoja djeteta.

Testovi moraju zadovoljiti kriterije:

• valjanosti-da test točno mjeri bol za koju je namijenjen
• pouzdanost (konzistentnost mjerenja)-da neće biti razlika kod ponovljenih mjerenja
• osjetljivost-da se mjeri prisutnost boli, da se mjeri određeni aspekt boli , a ne druge faktore.

Bol se može mjeriti:

• self-report-om (što dijete kaže)
• fiziološkim pokazateljima (kako tijelo djeteta reagira)
• ponašanjem (što dijete radi)

Self-report

• Poker chip tool-uzrast 4-8 god. četiri štapića kao komadići boli.
• Faces scales Bieri- uzrast 6-8 god. šest lica od nasmijanog do rasplakanog
• VAS (vizualno analogne skale)-uzrast stariji od 5 god. 10 cm trake s numeričkim oznakama ili licima od 0 do 100 ili 10, uz svaki broj ili lice može biti verbalni opis
• Oucher-uzrast 3-12 god. 6 slika dječijih lica i 100 stupnjeva vertikalna skala
• dnevnik boli-škoski uzrast kod kronične boli (glavobolje, maligna bol…)

Biheviouralne mjere

• CHEOPS(Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale)-za pračenje poslijeoperacijske boli uzrasta 1-7 god. Prati 6 parametara ponašanja: plač, izraz lica, verbalni izričaj, položaj tijela, dodirivanje rane i položaj nožica. Svaki se parametar boduje 1-3.
• Toddler preschool postoperative pain scale-prati vokalni izričaj, izraz lica i položaj tijela
• CHIPPS(Children's and Infants posoperative Pain Scale)-prati 10 komponenata: san izraz lica, plač, motoričku aktivnost, ekscitabilnost, sisanje, utješljivost i druželjubivost.

Fiziološki parametri

Pokazatelji su akutne boli (ubrzanje pulsa i disanja, porast krvnog tlak, znojenje, pad saturacije kisika). Sami za sebe nisu dovoljni jer nisu specifični i kombiniraju se sa skalama ponašanja.

• OPS(Objective Pin Scale Hannallah-broadman)-krvni tlak, plač, pokreti, agitacija, položaj i verbalizacija. Svaki se parametar boduje 0-2
• COMFORT-budnost, agitacija, respiracija, pokreti, RR, mišićni tonus, puls i izraz lica. Svaki se znak boduje 0-5
• CRIES-plač, potreba za kisikom da bi se održala saturacija od 95%, povišeni vitalni znakovi (tlak i puls), izraz lica i nespavanje. Koristi se kod novorođenčadi u poslijeoperacijskom tijeku

Postoje i kompliciranije multidimenzionalne skale:

• McGill-Melzack Pain Questionaire
• Pediatric Pain Questionaire
• Neuropathic Pain Questionaire
• DEGR-mjeri kroničnu malignu bol

Za korištenje svih navedenih skala potrebna je edukacija liječnika i medicinskog osoblja

Osobitosti u dječjoj dobi

• Heterogena skupina od novorođenčeta do dvanaestogodišnjeg djeteta
• Razlike u anatomskim odnosima, u strukturi i fiziologiji pojedinih organa
• Psihološke razlike, način osjećanja i reagiranja
• Dojenče reagira po pravilu »sve ili ništa», burno i pretjerano zbog nepostojanja

Farmakokinetika

• distribucija, metabolizam i izlučivanje lijeka

• Metabolički putevi za razgradnju (detoksikaciju) lijekova kod djece su prisutni od rođenja ali su nedovoljno razvijeni. U neonatusa je metabolizam usporen, potom od 2-3 mj do 3 god. života slijedi porast u brzini metaboličkih puteva oksidacije i demetilacije (od 1/5 do 5x veće brzine nego u odraslih). U pubertetu brzina metabolizma je ista kao u odrasloj dobi.
• Glavni put izlučivanja razgradnih produkata lijekova su bubrezi. Od 1-5 mj života je brzina glomerularne filtracije 20-40% vrijednosti odraslih (novorođenčad je posebno osjetljiva na opioide i njihove aktivne metabolite), a sa 8 mj isto kao kod odrasle osobe.

• razlike tjelesne težine

• opći uvijeti koji mjenjaju farmakokinetiku: hipovolemija, hipotenzija, hipotermija i ventilacijske/ pH promjene

• volumen raspodjele lijeka je veći nego kod odraslih
• na volumen raspodjele lijeka Vd utječu promjene u udjelu masnog tkiva, promjene u udjelu vode i njene raspodjele i niža konc. proteina i njihov manji afinitet za vezanje lijeka

A. Promjene u udjelu masnog tkiva

• relativna količina masnog tkiva je manja u novorođenčeta i nedonoščeta
• centralni živčani sustav sadrži veći udio lipida
• hematoencefalna barijera novorođenčeta je jače propusna za neke lijekove
• relativna količina potkožnog masnog tkiva raste do 9 mj života nakon toga opada do 6 god života i ponovo raste do puberteta. Ove promjene utječu na raspodjelu lijekova

B. Promjene u udjelu vode

• Postotak vode fetusa je 95% tjelesne težine, novorođenčeta 75%, a s godinu dana života 55% kao i kod odraslih
• Udio vode utječe na lijekove topljive i u vodi
• Promjenjen je odnos između intra i ekstracelularne vode

C. Vezanje lijeka na proteine

• Novorođenče i nedonošče imaju znatno niže vrijednosti albumina
• Novorođenče i nedonošče imaju smanjen afinitet albumin za vezanje lijeka
• Niža je i konc. globulina i lipoproteina
• Veći je stoga volumen raspodjele lijeka i brži prolaz kroz biološke barijere (veća propusnost hematoencef. barijere i bolji ulaz lijeka u mozak-kod novorođenčeta je veći udio mase mazga u tjelesnoj masi nego li kod odraslih)

Analgezija

Analgetici

• Neopioidni anti piretički analgetici (NSAID-ketoprofen i diklofenak, paracetamol i metamizol)
• Centralno djelujući analgetici-opioidi
• lokalni anestetici (EMLA krema-prilokain i lidokain, kaudalni blok)
• ketamin
• PCA za djecu starije dobi od 8 god

• Danas se primjenjuje multimodalni princip analgezije: kombinacija neopioidnih antipiretičkih analgetika i opioida, čime se smanjuje potrošnja opioida.
• Djeca koja u anamnezi imaju alergijske reakcije i astmu ne preporuča se ketoprofen, a kod djece s miastenijom gravis može izazvati kolinergičku krizu.
• Poslijeoperacijsku bol u djece do 10 kg TT možememo kupirati s supozitorijima koji sadrže 0,1 mg propifenazena i 0,04 mg fenobarbitona (ovakva kombinacija se koristi u kliničkom centru u Ljubljani).
• Antipiretički analgetik acetaminofen (paracetamol) primjenjuje se u dozi 10-15 mg/kg/4-6h/per os i 40 mg/kg/rect kao početna doza a dalje 15-20 mg/kg/rect/4-6h. najveću konc. u plazmi dostigne 30-120 min nakon primjene.
• NSAR ibuprofen u dozi 5-10 mg/kg per os/6-8h, diklofenak 1-3 mg/kg/per os/8-12h, naproksen 5-10 mg/kg/per os/6-8h.
• Metamizol se ne preporuča djeci mlađoj od 12 god a daje se u dozi 0,5-1g/per os u bolusu ne više od 3x dan ili 0,5-4g/iv u bolusu jednom na dan.
• Fentanil se koristi u liječenju intraoperacijske boli te poslijeoperaciske boli u jedinicama intenzivnog liječenja. Povećani intraabdominalni tlak kod djece s operiranom omfalokelom ili dijafragmalnom hernijom usporava klirens fentanila zbog smanjenog protoka kroz jetru. Visoke je topljivosti u mastima te mu je brz prolaz kroz stanične membrane. Početna doza je 2-5 μg/kg/iv, a učinak traje 30-60 min. Za kratke bolne postupke doza je 1-2 μg/kg/iv.
• Alfentanil ima snagu djelovanja 25 % od fentanila i 4x brži nastup djelovanja. Manje je topljiv u mastima i bolje se veže za proteine, kraće djeluje. Doza je 5-10 μg/kg/iv.
• Tramadol često se kod djece daje kao trajna kapalna infuzija (rego-flow sistem). Početna doza je 1-2 mg/kg dalje se daje 12 % od početne doze na sat (0,2-0,6 mg/kg/h). Ako se daje u kapima per os jedne kap sadrži 2,5 mg a doza je ista 1-2 mg/kg/per os/4-6h. Pola sata prije primjene tramala može se dati antiemetik.
• Morfin daje se kod maligne boli kao opioid jačeg djelovanja u dozi 0,05-0,1 mg/kg/iv/2-4h ili 0,03-0,1 mg/kg/h kao trajna infuzija ili PCA, per os kao morfin-sulfat daje se u dozi 0,2-0,8 mg/kg/12h
• Ketamin anestetik/analgetik anestezijski učinak se postiže dozom 1,5-2 mg/kg/iv ili 2.5-5 mg/kg/im, 6-8 mg/kg/per os i 8-10 mg/kg/rect. Analgetski učinak je u dozi 0,2-0,5 mg/kg/iv. Koristi se u dijagnostičkim postupcima i kod opeklina ili previjanja rana velike površine
• Midazolam kao anksiolitik kombinira se s anlgetikom kod bolnih zahvata šivanja rana s lokalnim anestetikom ili ketaminom.

--Ozana 23:14, 2. veljače 2007. (CET)