Inhalacijski anestetici

Izvor: Anestezija .org

• unose se u organizam inhalacijom
• primarno se eliminiraju preko pluća
• pare hlapljivih tekućina ili anestezijski plinovi (dušikov oksidul)
• popularni su za održavanje opće anestezije (unos i eliminacija iz organizma ovise o plućnoj ventilaciji → lagano se može mijenjati dubina anestezije promjenom inspiracijske koncentracije anestetika)
• mogu se koristiti i za uvod u anesteziju, posebice u djece
• sam inhalacijski anestetik danas se rabi izuzetno rijetko (balansirana anestezija)
• snažni inhalacijski anestetici su: halotan, enfluran, izofluran, sevofluran, desfluran, eter
• dušikov oksidul je slab anestetik

Sadržaj 1 FARMAKOKINETIKA INHALACIJSKIH ANESTETIKA 1.1 SVOJSTVA IDEALNOG INHALACIJSKOG ANESTETIKA 1.2 HALOTAN 1.3 ENFLURAN 1.4 IZOFLURAN 1.5 SEVOFLURAN 1.6 DESFLURAN 1.7 XENON 1.8 ETER 1.9 DUŠIKOV OKSIDUL ( N2O ) 2 UTJECAJ INHALACIJSKIH ANESTETIKA NA ORGANE I ORGANSKE SUSTAVE 2.1 SRČANOŽILNI SUSTAV 2.2 SREDIŠNJI ŽIVČANI SUSTAV 2.3 RESPIRACIJSKI SUSTAV 2.4 NEUROMIŠIĆNI SUSTAV 2.5 UTERUS I FETUS 2.6 KRVNE STANICE 2.7 BUBREZI 2.8 PROBAVNI SUSTAV 2.8.1 Halotan 3 Prednosti i nedosteci pojedinih anestetika 4 INHALACIJSKA ANESTEZIJA 4.1 Četiri stadija

FARMAKOKINETIKA INHALACIJSKIH ANESTETIKA

• mjesto ulaska inhalacijskih anestetika u organizam su pluća tj. alveolo-kapilarna

membrana

• dostavu anestetika u pluća kontrolira inspiracijska koncentracija anestetika i alveolarna ventilacija
• viša inspiracijska koncentracija anestetika brže će povećati alveolarnu koncentraciju

anestetika

• povećanjem alveolarne ventilacije više će molekula anestetika stići u alveole
• minimalna alveolarna koncentracija (MAK) – ona alveolarna koncentracija anestetika koja sprečava refleksni odgovor (pokret) na bolnu stimulaciju (kirurška incizija) u 50% pacijenata
• MAK je indeks anestetičke potencije koji omogućava uspoređivanje farmakoloških osobina dvaju anestetika
• različiti čimbenici mijenjaju MAK:

☻dob (MAK se smanjuje sa starošću)

ANESTETIK	dojenče	> 65 godina
Halotan	1,2	0,64
Izofluran	1,6	1,0
Sevofluran	3,2	1,45
Desfluran	9,4	5,17

☻ drugi inhalacijski anestetici smanjuju MAK bilo kojeg sredstva te reduciraju potrebu za anestetikom

• najčešća je interakcija između N2O i snažnog inhalacijskog anestetika

ANESTETIK	MAC u O2 (%)	MAC u 70% N2O
Halotan	0,77	0,29
Enfluran	1,70	0,57
Izofluran	1,15	0,56
Sevofluran	2	0,66
Desfluran	6,0	2,83
Oksidul	105	-

Fiziološki ili farmakološki čimbenici koji povećavaju MAK

povećana razina centralnih neurotransmitora (MAO inhibitori, kokain, efedrin, levodopa, akutno uzimanje dekstroamfetamina) hipertermija kronično uzimanje alkohola

Fiziološki ili farmakološki čimbenici koji smanjuju MAK

starija dob metabolička acidoza hipoksija inducirana hipotenzija smanjena razina centralnih neurotransmitora (α-metildopa, rezerpin, kronično uzimanje dekstroamfetamina) α2-agonisti hipotermija hiponatrijemija, hiperkalcemija litij hipoosmolalnost trudnoća akutno uzimanje etanola ketamin, pankuronij, lidokain, opioidi, barbiturati, kloropromazin, diazepam, verapamil opioidni antagonisti fizostigmin i neostigmin (10 puta klinička doza) anemija

■ efekt drugog plina

• davanje visoke koncentracije jednog plina olakšat će porast alveolarne koncentracije drugog plina te ubrzati njegov prelazak cirkulaciju
• postoji za gotovo svaku kombinaciju inhalacijskih anestetika koji se daju istovremeno, a najbolji je kada se N2O daje sa snažnim inhalacijskim anestetikom
• zbog velike površine alveolarne membrane (približno 70 m2) te dobre vaskularizacije plućnih alveola dolazi do brzog ulaska inhalacijskog anestetika u cirkulaciju i brzog nastupa djelovanja → svi procesi koji uzrokuju smanjenje alveolarne ventilacije, resorpcijske površine pluća ( emfizem, edem pluća ), minutnog volumena srca utječu na preuzimanje inhalacijskih anestetika iz alveola
• brzina uvoda u anesteziju, a djelomično i brzina oporavka ovisi i o topljivosti

inhalacijskog anestetika u krvi (koeficijent topljivosti krv/plin)

• ukoliko je topljivost u krvi manja (manji koeficijent topljivosti krv/plin) brže raste parcijalni tlak anestetika u krvi te je i uvod u anesteziju brži

ANESTETIK	Halotan	Enfluran	Izofluran	Sevofluran	Desfluran	Oksidul
Koeficijent topljivosti krv/plin	2,3	1,9	1,4	0,6	0,42	0,47

☻ slijedi distribucija inhalacijskog anestetika u različita tkiva organizma

• parcijalni tlak najbraže raste u dobro prokrvljenim tkivima (mozak, srce, jetra, bubrezi, endokrini organi), a znatno sporije u slabije prokrvljenim tkivima (mišići, koža, vezivno, masno, koštano tkivo)
• stanje anestezije postiže se pri dovoljnom parcijalnom tlaku anestetika u središnjem živčanom sustavu (mozak)

☻ kada se prekine davanje inhalacijskog anestetika, prvo se smanjuje koncentracija u krvi, a zatim u tkivima

• brzina oporavka iz anestezije u velikoj mjeri ovosi o topljivosti anestetika u masnom tkivu (koeficijent topljivosti mast/plin)
• velik koeficijent topljivosti mast/plin znači da je topljivost anestetika u masnom tkivu velika, pa će i buđenje i oporavak iz anestezije biti produženi
• noviji pripadnici ove skupine anestetika se, u usporedbi sa starijim homolozima, odlikuju niskom topljivosti u krvi i tkivima
• niža lipofilnost razlogom je njihove slabije potencije

ANESTETIK	Halotan	Enfluran	Izofluran	Sevofluran	Desfluran	Oksidul
Koeficijent topljivosti mast/plin	234	96	91	53	19	1,4

→ izlazak iz anestezije je brži što je manja topljivost u krvi i tkivima, a ventilacija povećana

• inhalacijski anestetici se iz organizma eliminiraju preko pluća; ne podliježu značajnoj biotransformaciji → stabilni su in vivo i manje toksični

ANESTETIK	Halotan	Enfluran	Izofluran	Sevofluran	Desfluran	Oksidul
% biotransformacije	20-30	2-8	0,2	3-5	0,02	-

SVOJSTVA IDEALNOG INHALACIJSKOG ANESTETIKA

• niska topljivost u krvi
• inertnost in vivo
• stabilnost na svjetlu, pri povišenoj temperaturi, u apsorberu CO2
• niska cijena
• neiritabilnost, ugodan miris
• dostatna anestetska potencija
• izostanak kardiovaskularne depresije
• visok terapijski indeks

HALOTAN

• vrlo jak anestetik, slabiji analgetik
• u kliničkoj upotrebi je od 1956. godine
• 2-brom-2 klor- 1,1,1-trifluoretan
• bezbojna tekućina karakterističnog sladunjavog mirisa
• nije zapaljiv niti eksplozivan
• spontano oksidira ( razgrađuje ga ultraljubičasto svjetlo ) → skladištenje u jantarno obojene boce uz dodatak 0.01% timola za sprečavanje spontane oksidativne razgradnje
• ulazi u reakciju s apsorberom CO2 pri čemu nastaje 2-brom-2-klor-1,1-difluoroeten koji je toksičan na životinjskim modelima
• jeftin je
• u većini visokorazvijenih zemalja više se ne rabi (halotanski hepatitis, poremećaji srčanog ritma)

ENFLURAN

• jak inhalacijski anestetik
• u kliničku upotrebu ulazi 1968. godine
• 1,1,2-trifluoro-2-kloretildifluorometil-eter
• bistra, bezbojna tekućina karakterističnog eteričnog mirisa
• nezapaljiv
• stabilniji je od halotana i ne razgrađuje se na svjetlu → nije potreban stabilizator

IZOFLURAN

• halogeni metil-etil-eter
• u kliničkoj upotrebi je od 1970. godine
• bistra, bezbojna tekućina
• vrlo je stabilan na svjetlu i u apsorberu CO2
• nezapaljiv u kliničkim koncentracijama

SEVOFLURAN

• fluorirani metil izopropil eter
• u kliničkoj upotrbi je od 1981. godine
• bistra, bezbojna tekućina ugodnog mirisa
• stabilan; nezapaljiv
• reagira sa CO2 apsorberom pri čemu nastaje vinil-halid ili „spoj A“ za koji je dokazana nefrotoksičnost u štakora, ali ne i u ljudi
• skuplji je od izoflurana

DESFLURAN

• jedan od najnovijih inhalacijskih anestetika
• prvi put je upotrijebljen na čovjeku 1988. godine
• fluorirani metil etil eter; od izoflurana se razlikuje u jednom atomu ( atom fluora zamijenjen je atomom klora na α-etil komponenti izoflurana)
• rezultat kompletne fluorinacije eterske molekule: smanjena tkivna i krvna topljivost, gubitak snage ( MAK 5 puta veći od izoflurana ), visok tlak para ( pri 20ºC tlak pare iznosi 664 mmHg)
• bezbojna tekućina oštrog mirisa
• stabilan na svjetlu, u apsorberu CO2
• nezapaljiv

XENON

• inertan plin, ekstremno skup
• karakteristikama se približava idealnom anestetiku
• koeficijent topljivosti krv/plin 0,14
• omogućuje određeni stupanj analgezije
• nije eksplozivan niti iritabilan
• ne uzrokuje depresiju miokarda
• zbog skupoće potreban je razvoj novih anestezioloških sustava koji omogućuju njegovu reciklažu

ETER

• u visokorazvijenim zemljama se više ne koristi
• bezbojna tekućina karakterističnog oštrog mirisa koji iritira dišne putove
• prilično je stabilan, ali se razgrađuje pri dužem izlaganju zraku, svjetlu ili toplini → pakuje se u dobro zatvorene tamne boce ili metalne kantice obložene bakrom i čuva na hladnom
• pomješan sa zrakom je zapaljiv; ako se mješavini doda kisik postaje i eksplozivan
• vrlo jak anestetik (MAC 1,92); sposoban je izazvati bilo koji stupanj kirurške anestezije sve do respiratirnog aresta uz adekvatnu oksigenaciju
• izvanredno dobar analgetik; moguće je postići potpunu analgeziju u svjesnog pacijenta
• ima relativno visok koeficijent topljivosti krv/plin (12) → ravnoteže između alveolarne i inpiracijske koncentracije se postiže sporo → produžen uvod u anesteziju omogućuje praćenje stadija i znakova anestezije; buđenje iz anestezije je sporo
• ima veliku terapijsku širinu – podrazumijeva razliku između koncentracije anestetika potrebne da izazove kiruršku anesteziju (3,5 – 4,5 vol% u inspiriranom zraku) i koncentracije koja dovodi do prestanka disanja (6,5 – 8 vol%)
• jedan od najsigurnijih anestetika, sa najmanjim brojem oštećenja jetre i najnižim mortalitetom

DUŠIKOV OKSIDUL ( N₂O )

• dugi niz godina najviše upotrebljavan inhalacijski anestetik; prihvaćen je kao dodatak svim drugim inhalacijskim i intravenskim anesteticima
• dodavanjem oksidula smanjuje se MAK temeljnog inhalacijskog anestetika te doze intravenskog anestetika i opioida potrebnih za održavanje anestezije čime se umanjuje rizik za pojavu neželjenih učinaka
• jedini neorganski plin koji se koristi u anesteziji
• sladunjav, neiritirajući, bezbojan
• stabilan je; ne reagira s apsorberom CO2, drugim anesteticima, metalnim dijelovima anesteziološkog aparata
• ordiniran s dovoljnom količinom kisika je netoksičan (ne preporuča se njegova upotreba sa manje od 30% kisika)
• nije zapaljiv niti eksplozivan
• jak analgetik ali slab anestetik → sam ne može izazvati adekvatnu dubinu anestezije te se kombinira s drugim sredstvima
• u usporedbi s dušikom njegova topljivost u krvi je puno veća ( 36 puta bolja topljivost ) → širenje tjelesnih šupljina koje sadrže zrak jer svaku molekulu dušika zamjenjuje 36 molekula dušikovog oksidula
• dolazi do povećanja volumena elastičnih tjelesnih šupljina koje sadrže zrak: crijevo, zračni embolusi, cista pluća te povećanja tlaka u šupljinama koje se ne mogu širiti: sinusi, srednje uho
• u slučaju pneumotoraksa može nastati tenzijski pneumotoraks (davanje 75% N2O u pacijenata s pneumotoraksom može u toku 10 min 2x, a u toku 30 min 3x povećati volumen pneumotoraksa)
• u slučaju zračne embolije treba odmah prekinuti davanje dušikovog oksidula
• difuzija u cuff endotrahealnog tubusa može povećati njegov volumen 2-3 puta → povećanje tlaka na sluznicu traheje ili kolaps zidova tubusa u području cuff-a i opstrukcija dišnog puta

● difuzijska hipoksija ili Finkov fenomen, opasna napose u starijih osoba sa smanjenom cerebralnom rezervom i oštećenom kardiocirkulacijskom funkcijom

• poslije dugotrajne anestezije 30 i više litara oksidula može biti otopljeno u tkivima
• ako pacijent na kraju anestezije udiše atmosferski zrak, velika količina oksidula difundira iz krvi u alveole smanjujući parcijalni tlak kisika u alveolama te izaziva hipoksiju
• istovremeno se smanjuje i parcijalni tlak ugljičnog-dioksida u alveolarnom zraku što dovodi do respiracijske depresije
• difuzijska hipoksija izbjeći će se ventiliranjem pluća čistim kisikom u trajanju od nekoliko minuta na kraju anestezije
• smatra se da dušikov oksidul kao sastavnica balansirane opće anestezije pridonosi pojavi mučnine i povraćanja u poslijeanestezijskom razdoblju
• visoka učestalost spomenutih komplikacija nakon laparoskopskih operacija pripisuje se isključivo oksidulu, te je preporučljivo ne koristiti ga kod ovih operacija

UTJECAJ INHALACIJSKIH ANESTETIKA NA ORGANE I ORGANSKE SUSTAVE

SRČANOŽILNI SUSTAV

• svi snažni inhalacijski anestetici smanjuju arterijski tlak u korelaciji s dozom
• mehanizam:
  • vazodilatacija → ↓ sistemni vaskularni otpor
  • depresija miokarda → ↓ kontraktilnost miokarda i udarni volumen
  • smanjenje tonusa simpatičkog živčanog sustava → ↓ eferentna aktivnost simpatikusa (barorefleksni odgovor)

Halotan

• direktno deprimira miokard i glatke mišiće krvnih žila (oprez pri korištenju ß-blokatora i blokatora kalcijskih kanala)
• smanjuje eferentnu aktivnost simpatikusa, stimulira parasimpatikus → u dubljim stadijima anestezije dovodi do bradikardije (atropin)
• u toku halotanske anestezije mogu nastati skoro svi oblici ventrikularnih aritmija
• njihova učestalost je povećana u prisutnosti hiperkapnije i hipoksije
• povećava osjetljivost provodnog sustava srca na djelovanje katekolamina
• oprez pri korištenju adrenalina (izbjeći doze veće od 1.5 μg/kg) → otopine lokalnog anestetika koja sadrži adrenalin (ne koristiti koncentracije veće od 1:100 000; doze u odrasle osobe ne veće od 10 ml u toku 10 min ili 30 ml na sat),
• tricikličkih antidepresiva, MAO inhibitora, aminofilina
• koronarni vazodilatator

Enfluran

• direktno deprimira miokard, manje smanjuje sistemni vaskularni otpor
• izaziva veće smanjenje kontraktilnosti miokarda i udarnog volumena nego halotan → izaziva veći stupanj hipotenzije
• za raliku od halotana ne stimulira parasimpatikus → hipotenzija dovodi do refleksne tahikardije
• manja je senzibilizacija miokarda na katekolamine → mala učestalost aritmija

Izofluran

• manje od halotana i enflurana slabi kontraktilnost miokarda, a hipotenzija je posljedica smanjenja sistemnog vaskularnog otpora osobito u koži i mišićima
• hipotenzija dovodi do refleksne tahikardije
• stabilnost srčanog ritma
• snažni koronarni vazodilatator te može skrenuti krv iz ishemičnih zona miokarda (coronary steal); u praksi se to rijetko događa

Sevofluran

• kardiovaskularna svojstva su slična onima kod izoflurana sa nešto manjim utjecaje na srčanu frekvenciju i manjom dilatacijom koronarnih krvnih žila

Desfluran

• glavni uzrok hipotenzije je niski periferni otpor
• barorefleksna kontrola je najbolje očuvana te uzrokuje jaču tahikardiju od izoflurana

Eter

• eterska anestezija karakterizirana je značajnom stabilnosti kardiovaskularnog sustava
• promjene minutnog volumena, arterijskog tlaka i perifernog otpora su minimalne
• u dubljim stadijima anestezije dolazi do smanjenja minutnog volumena kao posljedica depresije miokarda
• ne povećava osjetljivost provodnog sustava srca na katekolamine

N₂O

• nema direktno djelovanje na srce
• arterijski tlak i srčana frekvencija se ne mijenjaju; bolne stimulacije mogu dovesti do njihovog prolaznog povećanja

SREDIŠNJI ŽIVČANI SUSTAV

Svi inhalacijski anestetici dovode do porasta intrakranijskog tlaka ovisno o vrsti anestetika i parcijalnom tlaku.

• mehanizam: dilatacija moždanih krvnih žila
  • povećan moždani protok krvi
  • povećan ukupni intrakranijski volumen krvi
• halotan > enfluran > izofluran > desfluran > sevofluran > N2O
• u osoba s povišenim intrakranijskim tlakom,osobito do otvaranja koštanog dijela lubanje i tvrde moždane ovojnice, trebalo bi izbjeći primjenu halotana, dok se izofluran i sevofluran mogu rabiti napose u kombinaciji s N2O

Svi snažni inhalacijski anestetici smanjuju metaboličke potrebe mozga za kisikom.

• najviše ih smanjuje izofluran te pokazuje protektivno djelovanje kod ishemije mozga

EEG promjene:

• porast koncetracije anestetika smanjuje frekvenciju EEG valova i povećava voltažu
• u visokim koncentracijama mogu uzrokovati potpunu supresiju EEG aktivnosti
• enfluran u rasponu od srednjih do visokih koncentracija ( > 3% ) uzrokuje povećanje EEG aktivnosti koje je potencirano hipokapnijom; može dovesti do konvulzija → treba ga izbjeći kod pacijenata sa epilepsijom

RESPIRACIJSKI SUSTAV

• halotan, enfluran i sevofluran imaju ugodan miris koji ne iritira dišne putove što omogućuje brz i ugodan inhalacijski uvod u anesteziju u djece i odraslih bolesnika
• izofluran, desfluran i eter imaju oštar miris koji je nadražuje dišne putove, uzrokuje kašalj, salivaciju i laringospazam te nisu pogodni za inhalacijski uvod u anesteziju
• svi snažni inhalacijski anestetici su bronhodilatatori → pogodni su za pacijente s KOBP
  • halotan > izofluran > sevofluran
• halotan je posebno pogodan za inhalacijski uvod u anesteziju u astmatične djece, dok ga je u odraslih bolesnika, koji uzimaju aminofilin i ß2- agoniste, poželjno zamijeniti izofluranom i sevofluranom zbog moguće senzibilizacije miokarda na aritmogeni učinak ovih lijekova
• izofluran ima oštar miris koji nadražuje dišne putove te ga treba primjeniti nakon intravenskog hipnotika
• ako postoji hiperinflacija pućnog parenhima (bulozni emfizem) preporuka je ne koristiti N20
• inhalacijski anestetici inhibiraju trahealno mukocilijarno gibanje što može pridonijeti nastanku poslijeoperacijske plućne infekcije
• svi inhalacijski anestetici uzrokuju respiracijsku depresiju praćenu porastom PaCO2 u korelaciji s dozom
• povećavaju frekvenciju disanja, smanjuju dišni volumen
• svi izazivaju depresiju respiracijskog odgovora na porast PaCO2
• već u subanestetičkim koncentracijama blokiraju ventilacijski odgovor na hipoksiju
• deprimiraju funkciju interkostalne muskulature, a povećanjem dubine anestezije i dijafragme

NEUROMIŠIĆNI SUSTAV

• svi snažni inhalacijski anestetici dovode do mišićne relaksacije ( nije dovoljna za potrebe kirurške intervencije)
• potenciraju djelovanje nedepolarizirajućih mišićnih relaksatora → smanjenje doze relaksatora
• izofluran i enfluran pojačavaju neuromišićni blok u većem stupnju nego halotan i sevofluran

UTERUS I FETUS

• svi snažni inhalacijski anestetici, ovisno o dozi, dovode do relaksacije gravidnog uterusa
• kod carskog reza mogu se koristit samo u minimalnim koncentracijama i što kraće vrijeme jer povećavaju gubitak krvi
• brzo prolaze placentarnu barijeru i izazivaju depresiju fetusa
• tijekom primjene 0,5% halotana ili 0,75% izoflurana uz kisik i oksidul nije zapaženo pojačano krvarenje tijekom, kao ni nakon operacije, a Apgar score je bio normalan
• N2O ometa sintezu DNA inhibicijom timidilat-sintetaze → moguća je povećana incidencija abnormalnosti fetusa → preporučljivo ga je izbjegavati u I i II trimestru trudnoće

KRVNE STANICE

• ovisno o dozi i vremenu ekspozicije dušikov oksidul može dovesti do depresije koštane srži
• zbog inhibicije enzima metionin-sintetaze, koji je uključen u metabolizam vitamina B12 razvit će se anemija slična pernicioznoj
• kod koncentracija za kliničku upotrebu, halogeni anestetici nemaju negativni učinak na hematopoezu, niti kada se rabe prolongirano u bolesnika na strojnoj ventilaciji
• inhalacijski anestetici imaju nepovoljan učinak na funkciju polimorfonuklearnih stanica u septičnih bolesnika ako imunološki sustav nije suficijentan ili ako je anestezija protrahirana

BUBREZI

• zbog pada sistemnog krvnog tlaka smanjuje se bubrežni protok krvi, brzina glomerularne filtracije, a posljedično i diureza

PROBAVNI SUSTAV

• deprimiraju gastrointestinalni motilitet
• u poslijeanestezijskom razdoblju mogu se javiti mučnina i povraćanje
• predmet brojnih istraživanja je njihova hepatotoksičnost

Halotan

• poslije halotanske anestezije može doći do poremećaja funkcije jetre koji se klinički ne može razlikovati od virusnog hepatitisa
• klinička slika može biti različita: asimptomatsko povećanje serumskih transaminaza, povišena tjelesna temperatura, ikterus ili, vrlo rijetko, masivna nekroza jetre i smrt
• ne postoji jasna patologija jetre ili patognomoničan laboratorijski test
• dijagnoza se može postaviti samo isključivanjem druge etiologije
• predisponirajući čimbenici: prethodno izlaganje halotanu, alergija na druge lijekove, pretilost,srednja životna dob, ženski spol
• halotanski hepatitis je iznimno rijedak (1 na 35 000 slučajeva)
• ne javlja se u djece → halotan ostaje lijek izbora u pedijatrijskoj anesteziji
• smatra se da nastaje kao posljedica metabolizma halotana
• oko 20% halotana metabolizira se u jetri uglavnom oksidacijom; krajnji produkti metabolizma izlučuju se urinom

Mehanizam jetrenog oštećenja, 2 teorije

1. jetreno oštećenje nastaje kao posljedica reduktivne biotransformacije halotana koja je pojačana u stanjima hipoksije

• pojava hepatitisa je brza ( 1-3 dana ), ali blaga
• očituje se blagim povećanjem jetrenih transaminaza, mučninom, letargijom,vrućicom, rjeđe tranzitornom žuticom
• pojavljuje se pri prvom izlaganju halotanu

1. imunošću posredovan halotanski hepatitis

• vjerojatno produkti oksidativne biotransformacije halotana ( trifluoroctena kiselina ) koji se vežu za jetrene citokrome mogu djelovati kao hapteni i inducirati hipersenzitivni odgovor
• imunološki mehanizam podupire i postojanje cirkulirajućih imunoglobulina G, protutijela koja su nađena u 70% bolesnika s dijagnozom halotanskog hepatitisa
• kliničke manifestacije ovog hepatitisa su eozinofilija, povišena tjelesna temperatura
• u anamnezi postoji prethodna izloženost halotanu
• moguća je i genska predispozicija
• neobjašnjiva žutica ili vrućica u pacijenta poslije izlaganja halotanu apsolutna je kontraindikacija za njegovu kasniju upotrebu u tog pacijenta
• neki autori preporučuju da se ne koristi halotan ako se planira više anestezija u istog pacijenta, da se ne koristi dva puta u istog pacijenta unutar četiri tjedna.
• postoji mogućnost da anesteziolog bude senzibiliziran na halotan

Enfluran

• postotak biotransformacije je manji nego kod halotana ( 2-8% )
• spominje se nekoliko slučajeva žutice i poremećaj jetrenih enzima poslije enfluranske anestezije mada u manjem stupnju nego poslije halotanske anestezije
• opisana je unakrsna preosjetljivost između enflurana i halotana pa bi trebalo izbjeći ponovljeno davanje halotana i enflurana u kratkom vremenskom periodu

Eter

• duža anestezija eterom u prisutnosti hipoksije može dovesti do ozbiljnog oštećenja hepatocita

Ostali inhalacijski anestetici imaju mali postotak biotransformacije → nisu hepatotoksični

Prednosti i nedosteci pojedinih anestetika

HALOTAN

prednosti:

• brz i miran uvod u anesteziju
• minimalna stimulacija salivarne i bronhijalne sekrecije
• bronhodilatacija
• mišićna relaksacija
• relativno brz oporavak

nedostaci:

• slaba analgezija
• aritmije
• postoperativno drhtanje
• mogućnost toksičnog djelovanja na jetru

ENFLURAN

prednosti:

• brz i miran uvod -
• brzo buđenje
• mala biotransformacija
• mala učestalost aritmija
• mišićna relaksacija

nedostaci:

• epileptična aktivnost u EEG-u

IZOFLURAN

prednosti:

• brz uvod i brzo buđenje -
• minimalna biotransformacija -
• dobra kardiovaskularna stabilnost
• mišićna relaksacija

nedostaci:

• oštar miris
• koronarna vazodilatacija sa mogućnošću „steal“ sindroma pri visokim koncentracijama

SEVOFLURAN

prednosti:

• bolja kardiovaskularna stabilnost od izoflurana
• ugodan miris
• brz uvod i brzo buđenje

nedostaci:

• skuplji je od izoflurana

DESFLURAN

prednosti:

• najmanja krvna i tkivna topljivost
• vrlo mala biotransformacija

nedostaci:

• slabija potencija od izoflurana
• oštar miris
• visok tlak para

ETER

prednosti

• velika terapijska širina

nedostaci:

• spor uvod i dug period oporavka
• djelovanje na probavni sustav
• zapaljivost i eksplozivnost

INHALACIJSKA ANESTEZIJA

• dubina inhalacijske anestezije može se pratiti kliničkim znakovima koje je prvi opisao Gudell 1920. godine koristeći se eterom

Četiri stadija

Prvi stadij – stadij uvoda ili analgezije

• počinje uvodom, a završava gubitkom svijesti
• aktivni pokreti očnih jabučica
• puls blago ubrzan
• dišni volumen se postupno povećava
• širina zjanica ovisi o premedikaciji

Drugi stadij – stadij delirija

• započinje gubitkom svijesti i traje do pojave regularnog disanja
• gubitak kortikalne kontrole → bilo koji podražaj dovodi do snažne mišićne hiperaktivnosti
• široke zjenice, urednih reakcija na svjetlo
• faringealni i laringealni refleksi su oslabljeni
• tahikardija
• ovaj stadij poželjno je što prije proći

Treći stadij – stadij kirurške anestezije

• započinje regularnim disanjem, a završava prestankom spontanog disanja kada je koncentracija u mozgu previsoka
• podijeljen u četiri podstadija

Prvi stupanj – površinska kirurška anestezija

• disanje je pravilno, nalikuje onom u snu
• tlak se normalizira
• očne jabučice se fiksiraju u središnjem položaju
• zjenice se suzuju
• započinje sekrecija suza
• mišićni tonus slabi
• nastupa vazodilatacija

Drugi stupanj – srednje duboka kirurška anestezija

• dišni volumen se postupno smanjuje
• zjenice su centralno smještene i počinju se dilatirati
• nestaju refleks zatvaranja glasnica ili laringospazam
• slabi tonus mišića i dišni odgovor na inciziju kože
• puls i krvni tlak su normalni

Treći stupanj – duboka kirurška anestezija

• nastupa paraliza interkostalnih mišića uz očuvanu funkciju dijafragme koja grčevitim pokretima pokušava kompenzirati paralizu interkostalnih mišića
• potrebno je odmah smanjiti inhalacijsku koncentraciju anestetika ili intubirati bolesnika ako to već nije učinjeno u prethodnom stadiju
• krvni tlak pada, puls se ubrzava

Četvrti stupanj – vrlo duboka kirurška anestezija

• interkostalna aktivnost se gubi i dolazi do potpunog prestanka spontanog disanja
• nastupa paradoksalno disanje s uvlačenjem prsnog koša pri udahu i guranjem trbuha prema van
• krvni tlak pada, puls je ubrzan, nepravilan
• zjenice su široke bez reakcija na svjetlo
• nestaje mišićni tonus, sekrecija suza i refleks karine

Četvrti stadij – stadij respiracijske paralize

• nastupa prestankom disanja i završava cirkulacijskim kolapsom
• gubi se svaka refleksna aktivnost
• koža je sivkastoblijeda ili cijanotična
• puls je jedva pipljiv
• ako se odmah ne isključi anestetik i ne započne ventilacija 100%-tnim kisikom nastupa srčani arest
• četvrti stadij se ne smije postići

Ovo se odnosi na etersku anesteziju i ne može se primjeniti u današnje vrijeme.

Od svega navedenog danas se oslanjamo na pokrete očnih jabučica, stupanj mišićne relaksacije i promjene disanja.

Za ocjenu dubine anestezije koriste nam i znakovi vezani za autonomni sustav kao što su porast krvnoga tlaka, pulsa, suženje ili dilatacija zjenica, znojenje i salivacija.