Intrauterina smrt čeda
Izvor: Anestezija .org
DEFINICIJA
Intrauterina smrt čeda je smrt čeda u maternici majke naziva se i fetalna smrt.
Fetalna smrt - prema definiciji SZO smrt je fetalna ako nastupi prije potpune ekspulzije ili ekstrakcije produkata koncepcije iz majke bez obzira na trajanje trudnoće i ako u tom trenutku(a to je podvezivanje pupkovine) fetus ne diše i ne pokazuje znakove života (srčanu akciju,pokrete voljnih mišića ili pulzacije pupkovine). -
Gubitak fetusa u bilo kojem stadiju trudnoće je fetalna smrt.
Zbog lakšeg praćenja fetalna smrt dijeli se prema trajanju gestacije na -
- Rana fetalna smrt (smrt u prvom trimestru trudnoće) - nastupa kod manje od 20 tjedana gestacije
- Intermedijarna fetalna smrt (smrt u drugom trimestru trudnoće) - nastupa kod 20-27 tjedna gestacije
- Kasna fetalna smrt (smrt u trećem trimestru trudnoće) - nastupa kod više od 28 tjedana gestacije
Kasna fetalna smrt,ona poslije 28 tj. trudnoće,susreće se u nas i u svijetu u 2-8% novorođenčadi i često nadmašuje ranu neonatalnu smrtnost.
U pokušaju da se odijeli rani gubitak trudnoće (spontani abortus) od kasnog gubitka trudnoće i Svjetska zdravstvena organizacija i Američko udruženje za ginekologiju i porodiljstvo preporučuje da se za statističko praćenje fetalne smrti uključe one koje nastaju in utero i kod kojih fetus teži ≥ 500g. Američko udruženje preporučuje uključivanje smrti koje nastaju 22 tjedan gestacije ili više dok druge grupe uzimaju 20-ti tjedan gestacije.
Ova definicija fetalne smrti je najučestalija u literaturi ali nije i jedina, u SAD postoje bitne razlike u ovoj definicije između država.Nacionalni centar za zdravstvenu statistiku SAD-a periodički obnavlja statističke modele i pomaže državama u SAD-u u razvoju statističkih zakona pa tako preporučuje da se prijavljuje fetalna smrt kao ona koja nastupi kod fetusa težine 350g ili više kod 20-tog tjedna gestacije ili više,no i dalje postoje razlike u definiranju medju državama SAD-a što ukazuje na važnost i složenost definiranja pojma FETALNA SMRT u cilju vjerodostojnijeg statističkog praćenja,bolje analize i primjene dobivenih podataka.
ABORTUS – DEFINICIJA - općenito označava gubitak produkata začeća prije 20tg tjedna gestacije(što odgovara fetalnoj težini od 500g),znači odnosi se na ranu fetalnu smrt.Porod između 20 i 37 tjedna gestacije smatra se prijevremenim porodom.
Može se podijeliti na -
- spontani - - uzrokovan prirodnim uzrocima,oko 80% pojavljuje se u prvom trimestru i nastaje zbog fetalnih uzroka -
- prijeteći (ab.imminens) - - svako krvarenje ili grčevi utrusa u prvih 20 tj.gestacije,cervikalni kanal je zatvoren,ako krvarenje i bolovi prestanu izgledi za zadržavanje trudnoće su dobri -
- započeti(ab.incipiens) - - cerviks se skraćuje,unutarnje ušće više ili manje otvoreno -
- neizbježni ili ab.u toku(ab. in tractu) - - nepodnošljiva bol ili krvarenje koje prijeti životu trudnice -
- inkompletni - - ako je dio produkata začeća porođen ili ako su membrane rupturirane (kada je dio ovuluma izbačen iz uterusa a drugi dio zadržan najčešće je zadržana placenta njen dio ili dijelovi koriona). -
- kompletni - ako su svi produkti začeća porođeni,uterus se kontrahirao na normalnu veličinu i cervix je zatvoren -
- inducirani - učinjen zbog medicinskih razloga
- terapijski - ako je učinjen da spasi život ili zdravlje trudnice
- habitualni - pojava 3 ili više uzastopnih spontanih pobačaja i zahtjeva opširnu dijagnostiku
- septički - - kada sadržaj uterusa postane inficiran prije za vrijeme ili nakon pobačaja
- Anembrionalna trudnoća(eng.blighted ovum,vještičje jaje) - nastaje kad odumre embrioblast ali se umnažanje trofoblasta nastavi još neko vrijeme.UZV je karakterističan u materištu se vidi embrionalna vreća ali nema zametka.Uzrok su najčešće kromosomalne anomalijezametka,infekcije ili intoksikacije u najranijoj trudnoći
- Missed abortion (zadržani pobačaj,a.retenus)je stanje smrti čeda prije 24tog tjedna gestacije kada mrtvi plod i trofoblast ostaju u uterusu.Ova definicija je promijenjena sa 28 tjedana na 24 tjedna 1992.godine.Krvarenje u korio-duodenalni prostor može dovesti do formiranja mole carneus.
- traumatski - - (rijedak je uzrok jer je dijete dobro zaštićeno vodenim ovojem tako da do smrti fetusa dolazi jedino kod smanjene količine plodne vode,jer su tada češće abrupcije posteljice). -
Dijagnoza
- anamnestički - - trudnica prestaje osjećati micanje čeda (nisu rijetki slučajevi da trudnica prestane osjećati micanje djeteta koje je živo ili da tvrdi da osjeća micanje djeteta koje je mrtvo)
- prestanak kucajeva čedinjeg srca (slušalicama ili ultrazvučnom pretragom i fetalnom elektrokardiografijom.Vanjska registracija srčane akcije fetusa pomoću kardiotokografa nije 100% pouzdana iako su greške vrlo rijetke,tzv.unutarnja registracija pomoću elektrode koja je pričvršćena na predležeću čest fetusa sigurna je no može se primijeniti nakon prsnuća vodenjaka i prohodnosti cervikanog kanala.Sigurna dijagnoza može se utvrditi UZV pregledom na Dopplerovom principu snimanjem rada pretklijetki ili klijetki .
- manji uterus nego odgovara amenoreji,tj.smanjena udaljenost fundus-simfiza i smanjeni opseg trbuha (kod dugotrajnije placentne insuficijencije obično postoji i nutritivna insuficijencija pa će fetus zaostati u rastu) i zatvoreni cervix
- amnioskopski - - tamnozelena,a zbog primjesa krvi smeđe obojana plodna voda (fetus preterminalno izluči mekonij) – za sigurniju dijagnozu treba učiniti amniocentezu -
- u plodnoj vodi raste koncentracija alfa-fetoproteina(AFP),kreatinin fosfokinaze(CPK) i laktoza dehidrogenaze(LDH),a u serumu majke AFP i LDH.Vrijednosti estriola i humanog placentnog laktogena(HPL) izrazito su niske
- test trudnoće može biti ili pozitivan ili negativan – test na β HCG u serumu ili urinu postaje negativan ranije od očekivanog
EPIDEMIOLOGIJA FETALNE SMRTI
- spontani pobačaj događa se u 50% žena prije nego ustanove da su trudne,kod ustanovljenih trudnoća učestalost je 10% obično u prvih 7-12 tjedana
- rani gubitak trudnoće ustanovljeno je da se pojavljuje u najmanje 75% žena koje nastoje zatrudnjeti
- perinatalna smrt u SAD je oko1%
Tablica 1.Pokazuje incidenciju fetalne smrti kako varira prema gestacijsoj dobi.
|
GESTACIJA (tjedni) |
Srednja incidencija fetalne smrti (postotak) |
|
5-7 |
17,5 |
|
8-11 |
50,6 |
|
12-5 |
47,0 |
|
16-19 |
32,8 |
|
20-27 |
10,7 |
|
ukupno-5-27 |
33,0 |
ETIOLOGIJA FETALNE SMRTI
Smrt čeda u trudnoći može nastati iz najrazličitijih uzoka.U više od polovine mrtvorođene djece uzrok smrti je hipoksija koju mogu uzrokovati -
1.bolesti majke(gestoze,hipertenzija,bubrežne bolesti majke,diabetes mellitus)
2.krvarenja u trudnoći
3.stanja koja onemogućuju normalnu cirkulaciju kroz pupkovinu
4.abnormalnosti u porodu
5.fetalni hidrops nepoznate geneze
6.intrauterine infekcije
Patogeneza
Zbog promjena na placenti razvija se placentarna insuficijencija i fetalna hipoksija,zbog koje dolazi do anaerobne glikolize i naglog sniženja rezervi ugljikohidrata te metaboličke acidoze fetusa,inhibicije enzimskog sistema,fetalnog cirkulacijskog kolapsa i poremećaja u svim sistemima,koji dovode do šoka i smrti fetusa.
I MAJČINA PATOLOGIJA -
- Prolongirana trudnoća
- Diabetes mellitus
- Infekcija
- Hipertenzija
- Preeklampsija
- Hemoglobinopatija
- Starija dob majke
- Rh inkopatibilnost
- Ruptura uterusa
- Antifosfolipidni sindrom
- Nasljedne trombofilije
II FETUSNA PATOLOGIJA -
- Višeplodna trudnoća
- Kongenitalne abnormalnosti
- Genetičke abnormalnosti
- Infekcije
III PLACENTNA PATOLOGIJA -
- Problemi vezani za pupkovinu
- Abrupcija
- Prerana ruptura membrana
OSNOVNI UZROCI FETALNE SMRTI PREMA TRAJANJU GESTACIJE
- PRVI TRIMESTAR - genetski
- DRUGI TRIMESTAR - infekcije
- TREĆI TRIMESTAR - komplikacije s pupkovinom
I FETALNA SMRT U PRVOM TRIMESTRU
- obično se period prvog trimestra definira od oplodnje do 13tog tjedna gestacije
- najosjetljivije vrijeme razvoja ploda pa i visoka incidencija spontanog abortusa u tom periodu
- iako majčina izloženost teratogenima i moguća imuna reakcija ploda su moguće najučestaliji uzrok spontanog abortusa u ovom periodu je kromosomalna abnormalnost
- Kromosomalna abnormalnost - incidencija 30-60%
- Učestalost kromosomalnih anomalija - najučestalije su autosomalne trisomije,najučestalija trisomija 16 sa 28% i trisomija 22 sa 14%
- Genetske anomalije ne moraju utjecati samo na razvoj fetusa već i na razvoj placente - jedna nedavna studija pokazala je porast apoptoze i smanjenje stanične proliferacije u kromosomalno abnormalnih placenti u usporedbi sa uzorcima spontanih abortusa sa kromosomalno normalnim placentama što sugerira da genetske abnormalnosti mogu dovesti do promjena koje zahvaćaju razvoj i proliferaciju trofoblasta.
II FETALNA SMRT U DRUGOM I TREĆEM TRIMESTRU -
-brojni različiti uzroci ili kombinacija uzroka
- akutni - abrupcija ili komplikacije sa pupčanom vrpcom
- subakutni - infekcije ili uteroplacentarna insuficijencija
- kronični - dugotrajna uteroplacentarna insuficijencija,diabetes ili imunološko odbacivanje
Najčešći uzroci -
- INFEKCIJA - - intrauterine bakterijske infekcije značajan su rizik za fetus,ascedentne bakterijske infekcije(migriraju iz vagine preko cervixa do amnionske šupljine) dovode do okidanja citokinske kaskade što dovodi do fetalnog oštećenja i intrauterine fetalne smrti,osim bakterija novije studije spominju i Parvovirus B19 koji se nalazi u 50-70% odraslih i obično je asimptomatski u trudnoći je povezan sa nastankom fetalne anemije,fetalnog hidropsa i intrauterine smrti fetusa i spontanog pobačaja. -
- DIABETES MELLITUS - perinatalna smrtnost plodova ovih majki bez posebne skrbi iznosi 30 do 50%.Patogeneza dijabetičke fetopatije tumači se hiperglikemijom majke koja dovodi do pojačanog prijelaza glukoze u fetus→majčin inzulin ne prelazi placebtnu membranu te u fetusu nastaje hiperglikemija koja uzrokuje hiperplaziju Langerhansovih otočiča pankreasa→↑ ponuda glukoze s reaktivnom hiperinzulinemijom u prisutnosti fetalnog hormona rasta uzrokuje ↑ glikogenezu i lipogenezu,tj.taloženje masti i glikogena
- TEŽINA PRIJE TRUDNOĆE - studija iz 1998 pokazuje da nulipare sa indeksom tjelesne mase ≥25 prije trudnoće imaju učetvorostručen rizik fetalne smrti u usporedbi sa nuliparam sa indeksom≤ 20.
- KOMPLIKACIJE S PUPKOVINOM - - sastav i mjesto insercije-marginalna i velamentozna uzrokuju fetalnu smrt -
- PLACENTNE PATOLOGIJE - infekcije,smanjen protok kroz placentu,imunološke reakcije majčina imunološka sistema
- NEOBJAŠNJENE FETELNE SMRTI - 12-15% ostaje nerazjašnjeno
Zorica 21:12, 23. prosinca 2006. (CET)
