Izvor: Anestezija .org

Sadržaj 1 Intravenski anestetici 1.1 Tiopental 1.1.1 Doziranje 1.1.2 Farmakokinetika i dinamika 1.1.3 Utjecaj na organske sustave 1.1.4 Kardiovaskularni sustav 1.1.5 Respiratorni sustav 1.1.6 CNS 1.1.7 Bubrezi 1.1.8 Jetra 1.1.9 Ostalo 1.1.10 Komplikacije 1.2 Propofol 1.2.1 Doziranje 1.2.2 Farmakokinetika 1.2.3 Učinak na organske sustave 1.2.4 Kardiovaskularni sustav 1.2.5 Respiratorni sustav 1.2.6 CNS 1.2.7 Interakcije 1.3 Ketamin 1.3.1 Doziranje 1.3.2 Farmakokinetika 1.3.3 Učinci na organske sustave 1.3.4 Kardiovaskularni sustav 1.3.5 Disanje 1.3.6 CNS 1.3.7 Interakcije 1.4 Etomidat 1.4.1 Doziranje 1.4.2 Farmakokinetika 1.4.3 Učinak na organske sustave 1.4.4 Kardiovaskularni sustav 1.4.5 Respiratorni sustav 1.4.6 CNS 1.4.7 Endokrini sustav 1.4.8 Imunološki sustav 1.5 Benzodiazepini 1.6 Midazolam 1.6.1 Doziranje 1.6.2 Farmakokinetika 1.6.3 Učinak na organske sustave 1.6.4 Kardiovaskularni sustav 1.6.5 Disanje 1.6.6 CNS 1.7 Diazepam 1.8 Flumazenil

Intravenski anestetici

---

Tiopental

Barbituratni intravenski anestetik brzog djelovanja.

• djeluje na RAS
• supresija ekscitacijskih enzima (acetilkolin)
• pojačanje djelovanja inhibicijskih enzima: GABA
  • presinaptički - utjecaj na lučenje GABA-e
  • postsinaptički - vezanje na GABA receptore

Doziranje

• indukcija = 3 - 6 mg/kg iv
• indukcija kod S.C. = 3 - 4 mg/kg
• sedacija = 0.5 - 1.5 mg/kg iv
• vodena otopina natrij-tiopentala (1 - 2.5%) je jako alkalična (pH 10 - 11)

Farmakokinetika i dinamika

• jako topljiv u lipidima
• velika frakcija neioniziranog lijeka (oko 60%) ---> max. koncentracija u moždanom tkivu već za 30 sec. (gubitak svijesti)
• može doći do povećanja konc. u CNS-u:
  • hipovolemija
  • hipoalbuminemija
  • acidoza (povećanje neionzirane frakcije)
• dužina djelovanja nakon indukcijske doze ovisna je o redistribuciji lijeka
• redistribucijom u mišićnu grupu konc. u CNS-u se snižava na 10% vršne konc. za 20-30 min.
• buđenje za 10 - 20 min.
• kod ponovljenih doza i dugotrajnih infuzija zasite se periferni kompartmenti pa ne može doći do redistribucije -> duljina anestezije ovisi o eliminaciji
• poluvrijeme eliminacije 3-12 h.
• biotransformacija se odvija u jetri
• izlučivanje bubrezima
  • veže se za proteine plazme (oko 80%)
  • zbog jake liposolubilnosti velika tubularna reapsorpcija
  • lučenje topljivih metabolita nastalih hepatalnom biotransformacijom

Utjecaj na organske sustave

Kardiovaskularni sustav

Nakon indukcijske doze:

• pad krvnog tlaka
  • periferna venodilatacija -> smanjenje venskog povrata u desno srce
• ubrzanje pulsa
  • direktno centralno vagolitičko djelovanje
• Kompenzacija (baroreceptorski refleksi):
  • tahikardija
  • periferna vazokonstrikcija
  • povećanje kontraktilnosti miokarda
• neadekvatna kompenzacija
  • hipovolemija
  • kongestivno zatajenje srca
  • ß blokeri
  • neregulirana hipertenzija (veliki skokovi tlaka)

Respiratorni sustav

• depresija respiratornog centra -> smanjen odgovor na hiperkarbiju i hipoksiju
• kod buđenja - smanjen TV i frekvencija disanja
• ne deprimiraju u potpunosti laringealne i bronhalne reflekse -> moguće javljanje laringo i bronhospazma

CNS

• cerebralna vazokonstrikcija
  -> smanjenje moždanog krvnog protoka
  -> smanjenje intrakranijalnog tlaka (ICP)
• pad ICP-a je veći nego pad sistemskog krvnog tlaka -> povećanje cerebralnog perfuzijskog tlaka (CPP)
  • CPP = tlak u cerebralnim arterijama minus cerebralni venski tlak ili ICP
• smanjenje cerebralne potrošnje kisika (do 50%!)
• antianalgetski učinak (?)
• epilepsija: 50 - 100 mg za grand mal napad

Bubrezi

• smanjenje protoka kroz bubrege i smanjenje glomerularne filtracije ovisno o padu RR

Jetra

• smanjenje protoka
• indukcija enzima
• indukcija sintetaze aminolevulonske kiseline -> stimulacija sinteze porfirina -> akutna egzacerbacija porfirije

Ostalo

• tiopental prolazi placentalnu barijeru
• anafilaktičke i anafilaktoidne reakcije sežu od blažih (osip...) do teških koje su rijetke (1/ 15 - 20 000 anestezija)

Interakcije:

• • lijekovi koji se vežu na isto vezno mjesto na albuminima (kontrasti, sulfonamidi) povećavaju količinu slobodnog lijeka
  • sedativi, alkohol, antihistaminici potenciraju učinak barbiturata
  • kod kroničnog alkoholizma primjećena potreba za većim indukcijskim dozama tiopentala (?)

Komplikacije

• ekscitacija: tremor, hipertonus, trzanje
• bol kod injiciranja
• venska tromboza
• intraarterijska primjena
  • akutni spazam aterije -> ishemija
  • bljedilo, zatim cijanoza
  • postupak:
    • ostaviti braunilu u arteriji!
    • injicirati F.O, zatim lidokain
    • dati heparin iv
    • učiniti blokadu brahijalnog pleksusa

---

Propofol

Propofol je intravenski anestetik brzog djelovanja.

• djeluje vežući se na GABA receptore
• pojačava djelovanje inhibicijskih neurotransmitera (GABA)
• nije topljiv u vodi
• pripravak za iv. aplikaciju je emulzija koja sadrži sojino ulje, glicerol i lecitin iz jaja (žumanjak)
• anamneza alergije na jaja ne mora obavezno značiti i alergiju na pripravak propofola jer je u većini slučajeva u pitanju alergija na albumin iz bjeljanka jajeta --> potreban oprez
• bolnost kod injiciranja
• pripravak propofola potiče rast mikroorganizama --> stroga sterilna tehnika upotrebe, potrošiti pripravak u roku 6 sati od otvaranja

Doziranje

• indukcija: 1 - 2.5 mg/kg i.v.
• održavanje (infuzija): 50 - 200 mcg/kg min
• sedacija (infuzija): 25 -100 mcg/kg min
• smanjiti indukcijsku dozu kod starijih
• žene često trebaju veću indukcijsku dozu nego muškarci i brže se bude

Farmakokinetika

• vrlo brz početak djelovanja, kao kod tiopentala
• vrlo kratko vrijeme početne redistribucije (2-8min) --> brzo buđenje
• brzo, ugodno buđenje s manje mamurluka nego kod tiopentala ili etomidata
• dovoljno je da konc. lijeka padne na 50% da bi se pac. počeo buditi
• lijek izbora za anesteziju u dnevnoj kirurgiji
• Context-sensitive half-life (poluvrijeme eliminacije ovisno o kontekstu) propofola nakon 8 sati infuzije iznosi oko 40 min.
• vrlo brzi metabolizam u jetri koji dovodi do stvaranja inaktivnih sulfata i glukuronata topljivih u vodi
• lučenje metabolita urinom
• brzi klirens iz centralnog kompartmenta (1.5 - 2.2 L/min), veći od protoka krvi kroz jetru
  • moguće postojanje ekstrahepatičnog mehanizma eliminacije (pluća?)
  • moguće postojanje slabo perfundiranog kompartmenta iz kojeg se propofol sporo vraća u centralni kompartment odakle je brzo eliminiran
• blaža ciroza ne utječe na farmakokinetiku propofola
• kronično zatajenje bubrega ne utječe na klirens propofola
• upotreba propofola za dugotrajnu sedaciju djece (infuzija) povezana s pojavama lipemije, metaboličke acidoze i smrti

Učinak na organske sustave

Kardiovaskularni sustav

• smanjuje SVR, srčanu kontraktilnost i preload --> značajni pad krvnog tlaka
• značajno inhibira baroreceptore
• rijetko, jak pad preloada može dovesti do refleksne bradikardije
• osobito su ugroženi:
  • jako stari pacijenti
  • pac. koji koriste lijekove s negativnim kronotropnim djelovanjem
  • kod op. oka prilikom izazivanja okulokardijalnog refleksa

Respiratorni sustav

• jaka depresija disanja
• smanjuje odgovor na hipoksiju i hiperkarbiju čak i pri sedacijskim dozama
• suprimira reflekse gornjih dišnih puteva jače od tiopentala
• dobar izbor kod postavljanja laringealne maske

CNS

• snižava moždani protok krvi i ICP
• kod pac. s povišenim ICP-om može dovesti do kritičnog pada moždanog perfuzijskog tlaka --> održavati arterijski tlak!
• propofol djeluje antiemetski
• djeluje antikonvulzijski
• snižava intraokularni tlak

Interakcije

• može povisiti konc. fentanila i alfentanila
• koindukcija: davanje malih doza midazolama prije indukcijske doze propofola što dovodi do brže indukcije i manjih ukupnih doza lijeka

pogledaj: Sindrom infuzije propofola

---

Ketamin

• inhibira glutamatne receptore u CNS-u (NMDA)
• ne deprimira RAS
• dovodi do "disocijativne" anestezije
• pacijent izgleda budno, ali ne može obrađivati podražaje niti odgovarati na njih
• strukturni analog PCP-a

Doziranje

Indukcija:

• 1 - 2 mg/kg iv
• 3 - 5 mg/kg im --> najviša konc. u plazmi nakon 10 -15 min.

Farmakokinetika

• dobro topljiv u lipidima, velika frakcija ioniziranog lijeka --> brzi ulazak u mozak nakon iv. injekcije
• brza redistribucija
• trajanje anestezije 10 -20 min.
• oporavak do potpune orijentiranosti: 60 - 90 min.
• biotransformacija u jetri
• moguć nastanak tolerancije nakon opetovanih doza (indukcija jetrenih enzima)
• metaboliti se izlučuju bubrezima

Učinci na organske sustave

Kardiovaskularni sustav

• centralna stimulacija simpatikusa
• --> povećava krvni tlak, srčanu frekvenciju i minutni volumen
• izbjegavati ketamin kod pacijenata sa koronarnom bolešću, nekontroliranom hipertenzijom, arterijskim aneurizmama
• ketamin ima direktno kardiodepresivno djelovanje koje je "maskirano" stimulacijom simpatikusa
• kardiodepresivno djelovanje se može manifestirati kod hipovolemije, blokade autonomnog živčanog sustava (transekcija kralješnične moždine) ili kod iscrpljenja zaliha katekolamina (zadnji stadij šoka)

Disanje

• minimalno supresivno djelovanje (jače izraženo kod brzog davanja i kod davanja opioida)
• jak bronhodilatator
• u velikoj mjeri čuva laringealni i druge zaštitne reflekse
• pojačana salivacija (atropin)

CNS

• povećava ICP
• povećava cerebralni protok krvi
• povećava cerebralnu potrošnju kisika
• nepoželjne nuspojave (iluzije, ružni snovi, delirij) - manje izraženi kod djece; mogu se suzbiti davanjem benzodiazepina
• povisuje intraokularni tlak

Interakcije

• potencira djelovanje nedepolar. mišićnih relaksansa
• u kombinaciji s aminofilinom može dovesti do epileptičkih ataka
• antagonisti simpatikusa demaskiraju direktno kardiodepresivno djelovanje ketamina
• ako se daje uz volatilne anestetike (posebno halotan) može doći do kardiodepresivnog djelovanja
• treba ga izbjegavati kod psihičkih bolesnika

---

Etomidat

Intarvenski anestetik koji strukturom nije srodan s ostalim anesteticima.

• suprimira retikularnu formaciju
• veže se na GABA receptor i pojačava afinitet za GABA-u
• djeluje dezinhibicijski na djelove CNS-a koji kontroliraju ekstrapiramidnu motornu aktivnost --> mioklonus u 30 - 60% pac.
  • može se smanjiti davanjem opioida
• sadrži imidazolski prsten koji omogućava topljivost u vodi pri nižem pH, a topljivost u mastima pri višem (fiziološkom) pH
• otopljen u propilen glikolu --> bol kod injiciranja

Doziranje

Indukcija: 0.2 - 0.3 mg/kg

Farmakokinetika

• jako topljiv u lipidima
• velika frakcija neioniziranog lijeka
• do buđenja dolazi zbog redistribucije lijeka
• veže se za proteine plazme u velikoj mjeri
• hidroliziraju ga jetreni mikrosomalni enzimi i plazmatske esteraze
• metaboliti se izlučuju urinom

Učinak na organske sustave

Kardiovaskularni sustav

• minimalni učinak
• dovodi do malog smanjenja perifernog vaskularnog otpora i time blagog pada tlaka
• ne utječe na kontraktilitet miokarda i srčani učinak

Respiratorni sustav

• manji učinak na respiratorni sustav nego barbiturati i benzodiazepini
• često ne dovodi do apneje ni kod indukcijskih doza
• davanje opioida uz etomidat --> apneja

CNS

• snižava metabolizam u CNS-u, protok krvi u CNS-u te snižava intrakranijski tlak
• kranijalni perfuzijski tlak je dobro održan
• veća učestalost postoperativnih mučnina i povraćanja
• nema analgetski učinak

Endokrini sustav

• dovodi do prolazne supresije enzima koji sudjeluju u sintezi kortizola i aldosterona
• već indukcijske doze dovode do kratkotrajne (24h) supresije kore nadbubrežne žlijezde --> nema značajniji učinak kod zdravih ljudi
• može se davati u ponovljenim dozama
• nije prikladan za davanje u dugotrajnim infuzijama

Imunološki sustav

• ne dovodi do otpuštanja histamina
• lijek izbora kod atopičara

Benzodiazepini

Midazolam

• djeluje preko GABA receptora pojačavajući vezanje GABA-e što povećava provodljivost membrane za ione klora
• midazolam sadrži imidazolski prsten što mu omogućava da bude:
  • topljiv u vodi pri pH<6.0 (prsten otvoren)
  • topljiv u mastima pri pH>6.0 (prsten zatvoren)

Doziranje

• indukcija: 0.1 -0.4 mg/kg iv
• sedacija: 0.01 - 0.1 mg/kg iv
• Premedikacija
  • intramuskularno: 0.07 - 0.15 mg/kg --> najviša konc. u plazmi za 30 min.
  • intranasalno: 0.2 - 0.3 mg/kg
  • bukalno: 0.07 mg/kg
  • sublingvalno: 0.1 mg/kg

Farmakokinetika

• dobra topljivost u lipidima
• brzo povećanje konc. u mozgu
• smanjenje konc. zbog redistribucije
• vezanje za proteine 90 -98%
• biotransformacija u jetri
• kratko poluvrijeme eliminacije (2h)
• metaboliti se izlučuju urinom
• enterohepatička cirkulacija --> drugi vrhunac konc. 6 - 12 h. nakon davanja
• produžena sedacija kod bubrežnog zatajenja

Učinak na organske sustave

Kardiovaskularni sustav

• minimalni učinak na srčani tlak, periferni otpor i minutni volumen
• u kombinaciji s opioidima značajnije ruši tlak i periferni otpor
• midazolam jače ruši tlak od diazepama

Disanje

• uzrokuje respiracijsku depresiju

CNS

• snižava potrošnju kisika, protok krvi i ICP ( manje nego tiopental)
• antikonvulziv
• izaziva anterogradnu amneziju
• snižava MAC volatilnih anestetika i do 30%

Diazepam

• netopljiv u vodi, pripravak sadrži propilen-glikol --> venska iritacija
• ne treba ga davati intramuskularno
• Doziranje:
  • sedacija 0.04 - 0.2 mg/kg
  • indukcija: 0.1 - 04 mg/kg
• metaboliti prve faze biotransformacije su farmakološki aktivni
• dugo poluvrijeme eliminacije (>30 min.)

Flumazenil

• specifični antagonist benzodiazeepinskih receptora
• koristi se za otklanjanje benzodiazepinske sedacije i liječenje predoziranja
• i nakon uklanjanja hipnotskog efekta benzodiazepina može perzistirati određena respiratorna depresija
• može dovesti do konvulzija ako su benzodijazepini korišteni kao antikonvulzivi
• Doziranje: pažljiva titracija - 0.2 mg svake minute do željenog učinka
• obično je potrebno 0.6 - 1.0 mg
• ima kraće djelovanje od benzodijazepina pa je obično potrebna ponovljena doza nakon 1 -2 h

Dario 20:55, 16. prosinca 2006. (CET)