Intravenski anestetici (neopioidni)

Izvor: Anestezija .org

Sadržaj 1 UVOD 2 TIOPENTAL (NEZDONAL, PENTOHAL) 2.1 Mehanizam djelovanja 2.2 Doziranje 2.3 Farmakokinetika 2.4 Djelovanje na organske sustave 2.4.1 CNS 2.4.2 Kardiovaskularni sustav 2.4.3 Dišni sustav 2.4.4 Bubreg 2.4.5 Jetra 2.4.6 Uterus i urogenitalni sustav 2.4.7 Endokrini sustav 2.5 Komplikacije kod primjene tiopentala 2.6 Indikacije za primjenu tiopentala 2.7 Kontraindikacije za primjenu tiopentala 3 PROPOFOL (DIPRIVAN) 3.1 Indikacije 3.2 Doziranje 3.2.1 Anestezija kod odraslih 3.2.2 Anestezija kod djece 3.3 Djelovanje na organske sustave 3.3.1 CNS 3.3.2 Kardiovaskularni sustav 3.3.3 Dišni sustav 3.3.4 Jetra i bubrezi 3.4 Kontraindikacije 4 ETOMIDAT (HYPNOMIDATE) 4.1 Doziranje 4.2 Djelovanje na organske sustave 4.2.1 CNS 4.2.2 Kardiovaskularni sustav 4.2.3 Dišni sustav 4.3 Kontraindikacije 5 KETAMIN (KETALAR) 5.1 Doziranje 5.2 Djelovanje na organske sustave 5.2.1 CNS 5.2.2 Krvožilni sustav 5.2.3 Dišni sustav 5.3 Kontraindikacije 6 MIDAZOLAM (DORMIKUM) 6.1 DOZIRANJE 6.2 Djelovanje na organske sustave 6.2.1 CNS 6.2.2 Krvožilni sustav 6.2.3 Dišni sustav 6.3 Indikacije 6.4 Kontraindikacije

UVOD

Intravenski anestetici unose se u organizam i.v. putem (ketamin i.m./i.v., midazolam i.m./i.v.), a djeluju na način da mijenjaju fiziologiju mozga različitog stupnja. Stupanj promjene fiziologije ovisi o:

• koncentracije anestetika
• funkcionalnom stanju mozga

Promjenom cerebralne fiziologije snižavaju razinu svijesti. Zajedničko djelovanje svih i.v. anestetika je depresija SŽS-a različitog stupnja. Intravenski anestetici izazivaju:

• anksiolizu
• sedaciju
• duboku sedaciju
• hipnozu
• anesteziju

Nemogu izazvati analgeziju dovoljnu za kirurški zahvat pa se zato ne koriste kao monoterapija.

Koriste se kao:

1. jedini način anestezije - gdje se anestezija održava istim ili nekim drugim i.v. anestetikom do kraja operativnog zahvata
2. uvod u opću anesteziju - da bi se anestezija u daljnjem tijeku održavala inhalacijskim anestetikom
3. sedaciju u JIL-u

Prema vremenu koje je potrebno za uvod dijele se na:

1. brzodjelujuće
   • tiopental (34 sek.)
   • etomidat (10 sek.)
   • propofol (30 sek.)
2. sporodjelujuće
   • ketamin (30-60 sek.)
   • midazolam (60-120 sek.)

TIOPENTAL (NEZDONAL, PENTOHAL)

• barbiturat ultrakratkog djelovanja
• "zlatni standard" sa kojim se uspoređuju svi novi i.v. anestetici
• žuti prah gorkog okusa
• primjenjuje se kao 2,5 ili 5%-tna natrijeva sol
• izrazito je alkalna otopina (pH~11)

Mehanizam djelovanja

• djeluje na retikularnu formaciju - priječi ulazak nociceptivnim impulsima
• djeluje na kolinergičke nikotinske receptore - smanjuje prijenos ekscitacijskih impulsa
• pojačava djelovanje inhibicijskih enzima GABA-e

Doziranje

• indukcija 3-5 mg/kg i.v.
• sedacija 0,5-1,5 mg/kg i.v.

Farmakokinetika

• izrazito liposolubilan (brz ulazak u CNS)
• početak djelovanja za 34 sek.
• puni učinak za 5-8 min.
• nivo barbiturata u mozgu se smanji na polovicu u roku od 5 min. a na 1/10 u roku od 30 min. (u tom vremenu će doći do buđenja pacijenta)
• prestanak kliničkog učinka tiopentala nastaje zbog njegove redistribucije, a ne razgradnje; brzina razgradnje je vrlo spora i nakon 24 sata u organizmu se nalazi 30% doze (kumulativni učinak)
• razgrađuje se u jetri, malim dijelom u bubregu i mozgu

Djelovanje na organske sustave

CNS

• ↓ intrakranijalni tlak, ali čuva cerebralni perfuzijski tlak
• ↓ metaboličku aktivnost mozga i potrošnju O2

Kardiovaskularni sustav

• ↓ kontraktilnu sposobnost srca, izaziva generaliziranu vazodilatacija u koži i mišićima, ↓ tonus simpatikusa → ↓ minutni volumen → hipotenzija (kompenzacijski mehanizmi - vazokonstrikcija u splanhičkim i bubrežnim krvnim žilama ↑ srčane frekvencije)
• iniciranje kroz 60 sek.

Dišni sustav

• ↓ VT, ↓ frekvenciju disanja
• izaziva depresiju centra za disanje (najjači respiratorni depresor), ↓ odgovor na hiperkarbiju i hipoksiju
• nakon hipnotičke doze - ↓ VT, ↓ frekvenciju → ↓ MV, ↑ PaCO2
• nakon anestetičke doze - disajni volumen u slijedeća dva-tri udaha poraste a zatim nastane apneja
• u plitkoj anesteziji može nastati kašljanje, laringospazam, bronhospazam

Bubreg

• ↓ protok krvi kroz bubrege → ↓ glomerularnu filtraciju

Jetra

• kod mladih ljudi neznatno ↓ protok krvi kroz jetru
• moguća je indukcija mikrosomalnih enzima u jetri
• može porasti razina tvari koje sudjeluju u tvorbi porfirina → napadaj u bolesnika sa akutnom intermitentnom porfirijom
• u bolesnika sa cirozom jetre mora se sporo inicirati i treba računati na produljeno buđenje iz anestezije

Uterus i urogenitalni sustav

• ↓ kontrakcije uterusa
• može uzrokovati respiracijsku depresiju novorođenčeta

Endokrini sustav

• nakon primjene tiopentala može porasti razina histamina u krvi, ali rijetko to ima klinički značaj

Komplikacije kod primjene tiopentala

• ekscitacija: tremor, hipertonus, trzanje
• bol kod iniciranja
• venska tromboza
• intraarterijska primjena (akutni spazam arterije → ishemija, bljedilo, cijanoza)

POSTUPAK KOD INTRAARTERIJSKE PRIMJENE: 
1. ostaviti braunilu u arteriji
2. inicirati F.O., zatim lidokain
3. inicirati heparin
4. učiniti blokadu brahijalnog pleksusa

Indikacije za primjenu tiopentala

• uvod u anesteziju
• održavanje anestezije
• liječenje epileptičkog statusa
• snižavanje povišenog intrakranijalnog tlaka
• otkrivanje epileptičkih žarišta

Kontraindikacije za primjenu tiopentala

• status asthmaticus i druge bolesti s bronhospazmom
• akutna intermitentna porfirija
• preosjetljivost na barbiturate
• dekompenzirana srčana insuficijencija
• akutni infarkt srca
• konstriktivni perikarditis
• teška hipovolemija ili šok

PROPOFOL (DIPRIVAN)

• derivat fenola, topljiv u mastima, ali slabo topljiv u vodi
• ima snažno antiemetičko djelovanje i nema naknadnog djelovanja nakon buđenja iz anestezije
• djeluje preko GABA receptora (pojačava djelovanje inhibicijskih neurotransmitora)
• pripravak za i.v. aplikaciju sadarži sojino ulje, glicerol i lecitin iz žumanjka
• početak djelovanja za 30 sek., prestanak za oko 10 min.
• metabolizira se u jetri
• ne sadrži konzervanse pa ga ne treba držati otvorenog duže od 6 sati

Indikacije

• uvod i održavanje opće anestezije
• sedacija bolesnika u JIL-u

Doziranje

Anestezija kod odraslih

- Uvod (1,5 - 2,5 mg/kg i.v.)

• titrirati oko 20-40 mg svakih 10 sek. do kliničkih znakova početka anestezije
• bolesnicima starijim od 55 god., te kod onih sa ASA III i IV potrebne su manje doze i uvođenje mora biti sporije (oko 20 mg svakih 10 sek.)

- Održavanje anestezije (kontinuiranom infuzijom 4-12 mg/kg/h)

Anestezija kod djece

• za anesteziju se ne smije davati djeci mlađoj od tri godine, a za sedaciju u JIL-u ne smije primjenjivati kod djece mlađe od 16 god. (uporaba povezana sa pojavom lipemije, metaboličke acidoze i smrti)

- Uvod (2,5 mg/kg i.v.)
- Održavanje anestezije (kontinuiranom infuzijom 9-15 mg/kg/h)

Djelovanje na organske sustave

CNS

• u malim dozama djeluje sedacijski
• u višim dozama služi za uvod i održavanje anestezije (gubitak svijesti)
• ↓ povišeni intrakranijski tlak, protok krvi kroz mozak, metaboličku aktivnost neurona i perfuzijski tlak
• može izazvati grčeve kod neuroloških bolesnika i epileptičara

Kardiovaskularni sustav

• negativno inotropno djelovanje, bradikardija, ↓ MV i hipotenzija (25-40%)

Dišni sustav

• ↓ frekvenciju disanja, ↓ VT
• tonus laringealnih i bronhalnih mišića se ne mijenja znatnije
• suprimira laringealne reflekse - prvi izbor za postavljanje LMA

Jetra i bubrezi

• prolazno slabi funkciju bubrega
• protok kroz jetru je smanjen ali nema kliničkog značenja

Kontraindikacije

• preosjetljivost
• porfirija
• anestezija kod djece mlađe od 3 godine i sedacija djece mlađe od 16 godina u JIL-u
• u porodništvu

ETOMIDAT (HYPNOMIDATE)

• suprimira retikularnu formaciju vežući se na GABA receptore
• djeluje dezinhibicijski na dijelove CNS-a koji kontroliraju ekstrapiramidnu motornu aktivnost (mioklonus kod 30-60% pacijenata - može se smanjiti davanjem opioida)
• u znatno većem postotku izaziva mučninu i povraćanje u prvih šest sati
• metabolizira se u jetri djelovanjem esteraza u krvi

Doziranje

- Uvod (0,3 mg/kg)
- Održavanje (10 mcg/kg/min)

• počinje djelovati za 10 sek. a hipnoza traje 5 min.

Djelovanje na organske sustave

CNS

• ↓ metabolizam mozga, ↓ protok krvi kroz mozak, ↓ povišen intrakranijski tlak, a ne remeti cerebralni perfuzijski tlak (kod bolesnika s teškom traumatskom ozljedom mozga sredstvo izbora)

Kardiovaskularni sustav

• na funkciju srca i krvotoka minimalan učinak

Dišni sustav

• respiratorni depresor
• ne izaziva porast histamina u krvi pa se može koristiti kod bolesnika koji boluju od bolesti sa bronhospazmom

Kontraindikacije

• porfirija
• adrenalna isuficijencija (smanjuje sintezu steroida u nadbubrežnoj žlijezdi)
• preosjetljivost

KETAMIN (KETALAR)

• inhibira glutamatne receptore u CNS-u
• dovodi do disocijativne anestezije (pacijent se doima budnim, drži oči otvorene, vidi se lagani hipertonus ili slabi nevoljni pokreti)
• dobar je analgetik; blokira duboku somatsku bol ali slabo blokira visceralnu bol
• može izazvati ružne snove i halucinacije (mogu se suzbiti davanjem benzodijazepina)
• poslije anestezije ketaminom pacijenti se ne smiju buditi niti vikati
• izaziva jaku salivaciju i traheobronhalnu sekreciju
• metabolizira se u jetri

Doziranje

- Uvod
(1-2 mg/kg i.v. - gubitak svijesti nakon 30-60 sek.)
(5-10 mg/kg i.m. - gubitak svijesti nakon 5 min.)
(kod pacijenta u šoku 0,5-1 mg/kg)

- Održavanje
(1 mg/kg i.v. - svakih 5-7 min.)

Djelovanje na organske sustave

CNS

• uzrokuje disocijativnu anesteziju, amneziju i analgeziju
• ↑ intrakranijalni tlak, protok krvi kroz mozak (80%) i potrošnju kisika (16%)

Krvožilni sustav

• stimulacija simpatikusa dovodi do ↑ srčane frekvencije i ↑ RR za oko 20-30%

Dišni sustav

• respiracijska depresija slabo izražena, prolazna
• očuvani faringealni i laringealni refleksi
• snažan bronhodilatator može se koristiti pri postojanju bronhospazma (bronhalna astma)

Kontraindikacije

Kod pacijenta sa:

• hipertenzijom
• cerebrovaskularnim incidentom
• povišenim intrakranijalnim tlakom
• psihijatrijskim bolestima
• dekompenzacijom srca
• operacijom na farinksu, laringsu i traheobronhalnom stablu

• alkoholičari, pacijenti sa tireotoksikozom i narkomani loše reagiraju na ketamin

MIDAZOLAM (DORMIKUM)

• benzodiazepin
• djeluje preko GABA receptora (dovodi do smanjene podražljivosti neurona)

DOZIRANJE

- Uvod
(0,1-0,4 mg/kg i.v.)

- Sedacija
(0,01-0,1 mg/kg i.v.)

- Premedikacija
(0,07-0,15 mg/kg i.m.) (0,2-0,3 mg/kg intranazalno)

Djelovanje na organske sustave

CNS

• ovisno o dozi djeluje anksiolitički, sedacijski, hipnotički i izaziva amneziju
• ↓ potrošnju kisika u mozgu, ↓ protok krvi kroz mozak (manje od tiopentala)
• antikonvulziv

Krvožilni sustav

• sam ima minimalan učinak na krvožilni sustav a u kombinaciji s drugim depresorima SŽS-a može uzrokovati hipotenziju

Dišni sustav

• uzrokuje respiracijsku depresiju (jače izraženu kod bolesnika sa KOPB-om)
• respiracijska depresija se pojavljuje unutar 3 min. i traje do 120 min.

Indikacije

• Premedikacija
• Primjena u intravenskoj anesteziji zajedno sa opioidima ili ketaminom
• sedacija u regionalnoj anesteziji
• uvod u anesteziju rizičnih bolesnika

Kontraindikacije

• preosjetljivost na benzodiazepine
• miastenija gravis

• produženo djelovanje midazolama može se antagonizirati flumazenilom (pažljiva titracija 0,2 mg svake minute do željenog učinka - obično 0,6-1 mg), ima kraće djelovanje od benzodiazepina pa je potrebna ponovljena doza nakon 1-2 sata
• flumazenil ne smiju primiti bolesnici koji se liječe tricikličkim antidepresivima i bolesnici s patološkim EKG-om (produžen QRS ili QT interval)

	TIOPENTAL	PROPOFOL	ETOMIDAT	KETAMIN	MIDAZOLAM
intrakranijski tlak	↓	↓	↓	↑	↓ (manje od tiopentala)
cerebralni perfuzijski tlak	-	↓	-
metabolizam mozga i potrošnje O2	↓	↓	↓	↑	↓ (manje od tiopentala)
arterijski tlak	↓	↓	minimalan učinak	↑	minimalan učinak
srčana frekvencija	↓↑	↓	minimalan učinak	↑	minimalan učinak
depresija respiratornog centra	+	+	+	+ (najslabiji)	+
prolazak kroz placentarnu barijeru	+	+	+	+	+