Izvor: Anestezija .org

Ovo poglavlje nudi direktne sugestije o načinu učenja onima koji budu anesteziologiju izabrali za svoju buduću specijalizaciju, a koristiti će i onima koji se odluče za druge specijalizacije.

Sadržaj 1 UČENJE NAKON FAKULTETA 2 UČENJE ANESTEZIJE 3 Osobna biblioteka 3.1 Minimalna osobna knjižnica 3.2 Učenje putem opisa kliničkih slučajeva 3.3 Predavanja, seminari 3.4 Svrstavanje informacija u baze podataka 3.5 Pomoć mentoru 3.6 Učenje uporabe novih lijekova 3.7 Učenje tehničkih vještina 3.8 Učenje nakon vježbi 3.9 Program specijalizacije

UČENJE NAKON FAKULTETA

Učenje anestezije razlikuje se od učenja na fakultetu zbog drugačije materije, metoda učenja, učitelja, onih koji uče i okruženja. Specijalizanti i sestre koji započinju s kliničkim radom su odrasle osobe čije su obrazovne potrebe drugačije nego kod studenata. Oni su stariji, razmišljanje im je manje elastično, manje pamte, učenje može biti sporije i lakše se zamaraju. Oni nose financijske i materijalne odgovornosti koje im oduzimaju dio pažnje. Isto je i s motivacijom. Odrasli su manje skloni učiti samo zato što im se to kaže. Nadalje, odrasli uče bolje ako im se više omogući primijeniti vlastiti stil učenja nego kada ih se uklopi u program učenja s fiksiranim slijedom i rasporedom. Osim jednostavnog učenja masa informacija, specijalizanti moraju naučiti osnove kompleksnog ponašanja i niz vještina. Za neke će ovo biti prva prilika u kojoj mogu naučiti tehničke vještine. Za ovladavanje ovom nekognitivnom materijom, manje je prihvatljivo učenje u učionici, a puno su važniji učenje uz rad i samostalno proučavanje. Nasuprot profesorima na fakultetu, u klinici se uči od osoba koje nisu po struci primarno nastavnici, nemaju formalno pedagoško obrazovanje i primaju plaću za liječenje bolesnika a ne za instrukcije ili obuku. Iako su ovi učitelji često eksperti u područjima kojima se bave, liječnik pripravnik i specijalizant moraju jednako doprinijeti procesu učenja kao i učitelj. Okolina za učenje kliničke anestezije znatno se razlikuje od one na fakultetu. Specijalizant je zaposlen i prima plaću kao liječnik, posao je zahtjevan, odgovornost je velika i uloga specijalizanta kao onoga koji uči često se previdi u svakodnevnim poslovima. Slično je i s sestrama koje se uče kliničkom radu. Osim toga, osoblje u radnom okruženju (sestre u operacijskim dvoranama, konzultanti, kirurzi, osoblje koje nadzire specijalizante i njihovi mentori) je sklono ocjenjivati specijalizante prema njihovim kliničkim vještinama a ne kao osobe koje uče. Umor je stalan u životu specijalizanta, zbog kojeg nemaju vremena niti energije za proučavanje materije niti učenje iz kliničkog iskustva. Zbog svega ovoga učenje je na specijalizaciji drugačije nego učenje tijekom studija. Kliničko učenje anestezije stoga više liči stalnom medicinskom obrazovanju liječnika nego što je to učenje na fakultetu, medicinskoj školi ili gimnaziji.

UČENJE ANESTEZIJE

Učenje kliničke anestezije zahtijeva da specijalizant prihvati plan specijalizacije i izazov situacija koje ga motiviraju za učenje, koje će prilagoditi svojim osobnim ciljevima i stilovima učenja. Neke od mogućnosti učenja prikazane su u nastavku. Čitanje Čitanje je najvažniji način kojim specijalizant dolazi do informacija. On može odabrati prikladnu razinu učenja pri čemu će uzeti u obzir cilj i svrhu i ponoviti čitanje dok ne prihvati materiju. Pregledni članci, znanstvena istraživanje i komentari u časopisima i priručnicima pisani su pažljivo te mogu biti prihvaćeni kao štivo u procesu učenja. Čitanje tijekom i poslije procesa kliničkog uvježbavanja mora postati uobičajeni način obrazovanja. Ukoliko se čita bez povezivanja s kliničkim radom pokazati će se kako je količina materije za čitanje prevelika a njezina svrha nejasna. Proučavanje literature treba započeti s prikladnim uvodnim tekstovima koje treba zaokružiti u prvih nekoliko mjeseci kliničke obuke nakon čega se nastavlja s velikim sveobuhvatnim udžbenikom kojeg treba pročitati unutar idućih 6 mjeseci. Čak i ako sva materija nije shvaćena i upamćena pri prvom čitanju, bliskost s materijom omogućiti će da se stekne okvir za dalje čitanje i izbor literature. Trenutno niti jedna knjiga nije superiorna nad drugima; sve su knjige pisale skupine autora. Tek usporedbe pojedinih poglavlja u svakoj pojedinoj knjizi pokazuju koje su njene dobre i slabije strane. Zbog toga može biti motivacija za svakodnevno redovno čitanje slaba. Nasuprot tome, čitanje za koje postoji trenutna motivacija daje bolje rezultate. Svatko tko uči anesteziju trebao bi svaki dan pročitati jedan novi tekst, bilo o novom lijeku, anestezijskoj tehnici, popratnoj bolesti, o novom kirurškom zahvatu ili kao odgovor na upit mentora. U početku će ovo čitanje obuhvatiti jedan ili više opsežnijih priručnika; kasnije izvori za čitanje mogu biti specijaliziraniji, poput tekstova iz časopisa ili elektronskih baza podataka. Materija koja se na ovaj način nauči bolje se pamti od one koja se usvaja rutinskim čitanjem ili čitanjem ponuđenog teksta. Slična motivacija treba postojati i kod učenja na subspecijalističkoj razini (npr. učenje neurokirurške anestezije), pri čemu se lako prihvaćaju tekstovi iz područja kojim se specijalizant trenutno bavi. Specijalizant također treba početi redovno čitati stručne časopise, od europskih časopisa se preporučaju British Journal of Anaesthesia i Acta Anesthesiologica Scandinavica. Pretplatu na časopis European Journal of Anesthesiology može dobiti po nižoj, prihvatljivoj cijeni svaki specijalizant član Europskog društva za anesteziju (European Society of Anaesthesia). Od svjetskih, sjevernoameričkih časopisa preporučaju se Anesthesiology i Anesthesia and Analgesia. Drugi časopisi mogu biti koristan izvor pojedinih, točno određenih informacija. Kako bi učenje iz časopisa bilo uspješnije, specijalizant može obaviti pretraživanje literature i putem bolničke knjižnice naručiti željeni članak. Prije nego se upusti u proučavanje, čitaču mora biti jasno koji je njegov glavni stručni i znanstveni interes, fokusirajući se na najvažnije znanstvene članke koji su praćeni komentarom urednika ili na diskusije u kojima se kritički razmatra niz stavova izraženih u razumljivom obliku. Prije nego prihvati ponuđene zaključke dobro je pročitati upute u tablici 38.1.

Pitanja vezana za znanstveni članak u medicinskom časopisu

1. O kojoj vrsti članka se radi
   • Opis slučaja
   • Izvještaj o nizu slučajeva
   • Retrospektivna studija temeljena na nizu slučajeva
   • Kontrolirana klinička studija
   • In vivo laboratorijska studija
   • In vitro laboratorijska studija
2. Koju pretpostavku testira studija? Potvrđuju li nalazi ili odbacuju hipotezu? Saberi nalaze studije u jednoj rečenici.
3. Zašto je studija provedena? Daje li ona nove informacije koje potvrđuju ili odbacuju čitatelju poznate tvrdnje. Kako se članak slaže s radovima drugih autora iz istog područja?
4. Pod kojim su kliničkim pretpostavkama značajni zaključci studije? Kako i kada će čitatelj moći koristiti dobivene informacije? Tu čitatelj mora izbjeći težnju da studije na životinjama proglasi nebitnim ili ne prihvati laboratorijsko istraživanje. Prvo je potrebno ocijeniti valjanost laboratorijskog ili životinjskog modela.
5. Početniku će biti teško uklopiti studiju u kliničku situaciju. Stoga treba dobro razmotriti odlomak 'Rasprava' u svakom članku. Odgovori na ranija pitanja pomoći će u razumijevanju informacija iz teksta. Ukoliko se čitaču učini da studija ne daje odgovore na pitanja koja je postavila, to može zaista biti greška studije.

Osobna biblioteka

Može se činiti kako je sastavljanje vlastite upotrebljive stručne biblioteke skup i nemoguć posao. Usprkos toj sumnji relativno jeftino se može prikupiti osobna zbirka knjiga i časopisa. Knjige koje će se uključiti u ovaj popis su one koje će specijalizantu biti potrebne pri svakodnevnoj praksi ili koje će se često citirati u pisanju radova. One knjige koje se koriste rjeđe obično se mogu naći u bolničkoj biblioteci. Pristup elektronskim bazama podataka je nužan, obično zahtijeva šifru koja se može dobiti preko bolničke biblioteke ili za neke časopise preko osobnog računala. Poznavanje engleskog jezika i uporaba osobnog računala preduvjeti su bez kojih je teško biti u tijeku s novim spoznajama u medicini. Koliko god je učenje stručne materije na stranom jeziku teško, treba ga započeti čim prije u kliničkom radu. Na taj način će specijalizantu biti lakše uspoređivati stavove kuće u kojoj uči s suvremenim spoznajama. Na tržištu se nalazi veliki broj elektronskih zapisa na CD-u ili DVD-u s programima koji sadrže programe za učenje, simulacije vođenja anestezije ili prijenos ili distribuciju anestezijskih plinova. Ovi služe lakšem savladavanju pojedinih tehnika. Također je većina knjiga novijeg datuma opskrbljena CD-om, na kojem se uz materiju objašnjenu u knjizi mogu naći i korisne poveznice za učenje i savladavanje slične materije.

Minimalna osobna knjižnica

1. Uvodni tekst koji ukratko obuhvaća problematiku
2. Najnovije izdanje jednog ili dva stručna priručnika, udžbenika kliničke anestezije; bolje dva
3. Najnovije izdanje farmakološkog priručnika
4. Jedno priručnik koji opisuje vođenje anestezije kod bolesnika s posebnim bolestima
5. Posebna izdanja, npr opstetrička anestezije, prema preporukama mentora, prema vrsti posla koji se pretežito obavlja u ustanovi polaznika
6. Časopisi
   • Pretplata na barem jedan svjetski značajan časopis (vidi pretplatu bolničke knjižnice) kao što je npr: British Journal of Anaesthesia, Acta Anesthesiologica Scandinavica,Anesthesiology, Anesthesia and Analgesia.
7. Pregledni priručnik kirurgije
8. Pristup bazama podataka za pretraživanje medicinske literature online (OVID, Medline)

Učenje putem opisa kliničkih slučajeva

U kliničkoj se praksi vrlo malo vremena provodi na formalnim instrukcijama. Kako se većina vremena specijalista provodi u vođenju anestezije, liječenju bolesnika u JILu ili pregledu bolesnika, ovo kliničko znanje treba se prenijeti liječniku pripravniku i specijalizantu u procesu učenja, kroz problemski orijentiranu diskusiju između specijalizanta i mentora. Tijekom diskusije mentor će ponuditi neka od rješenja i usmjeriti onoga koji uči na prikladnu literaturu. Učenik će u tom procesu sudjelovati ne samo zaintresiranošću već i pravljenjem bilježaka u koje će unijeti alternativna rešenja za vođenje anestezije. Pripremanjem za određeni slučaj ne samo da će se poboljšati učenje već će se olakšati diskusija nakon što je anestezija izvedena. Često će pojedina zbivanja u anesteziji potaknuti čitanje specifične literature, iz čega može proizaći izviješće o slučaju, pregledni članak ili znanstvena studija.

Predavanja, seminari

Predavanja su relativno neuspješna u prenošenju informacija vježbeniku. Ona imaju najveći značaj kada prenose predavačeva jedinstvena iskustva, kada je njihov sadržaj prilagođen potrebama sredine u kojoj se drži predavanje ili kada je predavanje sinteza materije koja je zbunjujuće i nejasno predočena u pisanom obliku. Interaktivni oblici grupnog učenja kao što su seminari i kliničke konferencije mogu one koji uče staviti u povoljniji položaj, što znači da oni postaju sudionici diskusije, izlagači umjesto promatrača. Ovi seminari su iskorišteni tek onda kada su bazirani na čvrstim znanstvenim informacijama. Klinički vježbenici i studenati medicine mogu poboljšati učenje sudjelujući aktivno u ovim diskusijskim grupama.

Svrstavanje informacija u baze podataka

Kako se vremenom nakuplja i raste količina tekstova, članaka iz časopisa i drugih podataka, postojati će potreba za njihovim svrstavanjem radi jednostavnijeg i bržeg pristupa informacijama. Tako se većina vremena može posvetiti učenju a ne skladištenju i traženju podataka. Svrstavanje ovih podataka u mape i njihovo označavanje može se obaviti prema abecednom redu glavnih naslova i prema podnaslovima. Npr: Anestezija, opstetrička, epiduralna kontinuirana anestezija. Moguće je svrstavanje prema autoru, prema ključnim riječima ili prema drugim kriterijima koji će biti prihvatljivi korisniku.

Pomoć mentoru

Specijalizant mora aktivno sudjelovati u procesu obuke. Uobičajeno je da oni sudjeluju u diskusijama i prihvaćaju nove lijekove i metode koje im predlažu njihovi mentori. Manje često, učenik može preuzeti vodstvo, potičući mentora na zajedničku obradu tema koje će zajedno savladati.

Učenje uporabe novih lijekova

Često će se ukazati potreba za uporabom novih lijekova za koje će proizvođači tvrditi kako imaju značajne prednosti pred sličnim lijekovima iste skupine. Svaki lijek koji se primjenjuje prvi puta ustvari je novi lijek. Kako bi se lijek mogao sigurno rabiti potrebno je prije njegove primjene dobro proučiti upute za uporabu, naročito je značajno naći usporedbe s sličnim lijekovima iste skupine. Osim informacija koje nudi proizvođač, neophodno je pročitati drugu literaturu, naročito pretkliničke i kliničke studije u medicinskim časopisima. Uporabu novih lijekova najbolje je započeti kod zdravih osoba kojima njihova primjena neće naškoditi. Npr. prvu primjenu ranije nekorištenog mišićnog relaksatora najbolje je započeti kod zdrave osobe s očekivanim dugim trajanjem operacije kako se zbog produljenog učinka lijeka ne bi produljilo trajanje anestezije.

Učenje tehničkih vještina

Učenje tehničkih vještina značajan je dio učenja anestezije. Stara izreka: jednom gledaj, jednom napravi, jednom pokaži ima elemenata stvarnog stanja stvari, ali ne opisuje na najbolji način učenje vještina. Zamislite primjer učenja intubacije uporabom zavijenog laringoskopa. Kako bi se ovo najuspješnije naučilo, najbolje je da se prije prvog pokušaja postupak razradi u nekoliko manjih cjelina. Npr. jedna cjelina može biti postavljanje glave u pravilan položaj, idući korak može biti otvaranje usta i zatim postavljanje laringoskopa. Raščlanjivanje postupka može olakšati pokazivanje postupka, shvaćanje značaja slijeda postupaka i olakšati pomoć kod neuspješno izvedenog postupka. Čak i ako nekolicina učenika savlada cijeli postupak pri prvom pokušaju, za grupu će i dalje vrijediti pravilo o potrebi raščlanjivanja postupka i stupnjevitog učenja. Na taj način stječe se pouzdanje, koje je u svakom slučaju bolje od učenja na greškama i mijenjanju postupka. Druga uloga učitelja je postići obavljanje cjelokupnog postupka sigurno, bez nepotrebnog odlaganja i neuspješnih pokušaja. Na taj način specijalizantu će ostati više vremena za učenje. Čak i tijekom specijalizacije taj oblik učenja je teško ostvariv, studentima i pripravnicima gotovo je nedostupan. Stoga svaki pojedinac treba organizirati vlastito učenje i biti spreman za izvođenje zahvata kada se za njega ukaže prilika. Vježbe na simulatorima ili pravljene zabilježaka i podsjetnika koji će se rabiti kada se za njih ukaže prilika mogu biti od značajne pomoći.

Učenje nakon vježbi

Kao i tijekom specijalizacije, susreti liječnika iste struke na državnoj razini omogućiti će razmjenu iskustava i razgovore s kliničarima koji se dulje vremena bave istim poslom. Ovi godišnji susreti anesteziologa omogućiti će sudjelovanje u diskusijama i iznošenje vlastitih opažanja. Pri razmjeni iskustava s kolegama sudionik ovakvih aktivnih grupa može dobiti značajne ideje za učenje i promjenu stila rada Priručnici koji obuhvaćaju širu problematiku obično su zanemareni izvori informacija. Oni možda ne pokrivaju detaljno pojedina područja od posebnog interesa, ali povremeno je korisno uzeti takvu knjigu zbog općih informacija iz cjelovite struke. Tijekom vježbi liječnik na stažu i specijalizant povremeno će imati ispite različite vrste, koji su uobičajeni dio obuke. Ovi ispiti obično se održavaju u skupinama, a može ih voditi ili mentor ili ovlašteni stariji specijalizant. Ovim ispitima osigurati će se formalna potvrda aktivnog sudjelovanja u programu stalnog medicinskog obrazovanja koje je propisano uredbom Ministarstva zdravstva. Značajan dio ovih ispita je analiza vlastitih slučajeva. Nuspojave i komplikacije nikada se ne smiju prihvatiti kao neizbježne, one moraju biti poticaj za učenje i poboljšanje kvalitete rada.

Program specijalizacije

Opseg i sastav specijalizacije anesteziologije određen je prema uredbi Ministarstva zdravstva koje donosi pravilnik o specijalističkom usavršavanju zdravstvenih djelatnika. Ovim Pravilnikom utvrđuju se trajanje i program specijalizacije i užih specijalizacija, kriteriji koje moraju ispunjavati zdravstvene ustanove za obavljanje specijalističke izobrazbe, način provođenja specijalističke izobrazbe i način polaganja specijalističkog ispita. Izobrazba za uže specijalizacije može se obavljati samo u kliničkim ustanovama. Naziv specijalizacije je anesteziologija, reanimatologija i intenzivno liječenje. Ona obuhvaća osnove anesteziologije i intenzivnog liječenja i subspecijalistička područja iz neurokirurške anestezije i intenzivnog liječenja, kardiokirurške anestezije i intenzivnog liječenja, dječje anestezije, torakokirurške anestezije, opstetričke anestezije i analgezije i drugih subspecijalističkih područja, liječenje boli, intenzivno liječenje i reanimaciju.
Osim učenja anesteziologije i subspecijalističkih područja specijalizacija obuhvaća i opći dio koji se sastoji od:
-1 mjesec kardiologije
-1 mjesec pulmologije
-1 mjesec endokrinologije
-1 mjesec pedijatrije
-15 dana nefrologije
-15 dana interventne gastroenterologije
-15 dana neurofiziološkog laboratorija
-15 dana hitna stanja u kirurgiji

Tijekom obuke specijalizant se obrazuje za samostalno obavljanje posla. Potvrdu o uspješno savladanim cjelinama daje i svojim potpisom potvrđuje mentor. Nakon obavljene kompletne edukacije u ustanovama koje je za obuku specijalizanata ovlastilo Ministarstvo specijalizant pristupa specijalističkom ispitu. Polaganje specijalističkog ispita vrši se pred komisijom od tri člana koju određuje ministarstvo zdravstva. Specijalistički ispit sastoji se od pismenog dijela, praktičnog dijela ispita i usmenog ispita. Tek nakon položenog specijalističkog ispita liječnik može samostalno obavljati poslove iz područja specijalizacije i pristupiti izobrazbi za užu specijalizaciju.

Literatura: 1.Murphy FL. The Further Study of Anesthesiology. U: Longnecker DE, Murphy FL, ur. Dripps/Eckenhoff/Vandam: Introduction to Anesthesia, Saunders Co, SAD 1997. str 492-497. 2.Pravilnik o izmjeni i dopuni pravilnika o specijalističkom usavršavanju zdravstvenih djelatnika, "Narodne novine" br. 1/97.

Slavica