Kardiopulmonalna reanimacija

Izvor: Anestezija .org

• kombinacija mjera oživljavanja koje se primjenjuju u bolesnika koji je prestao disati i/ili mu srce prestalo kucati, u svrhu vraćanja funkcija srca i pluća

Postupci koji doprinose preživljavanju tih bolesnika definirani su pojmom «lanac preživljavanja» sastavljen od 4 prstena:

KPR je najuspješnija kada je uzrok srčanog zastoja iregularni srčani ritam, koji se vrlo često može vratiti u normalno stanje, a malokad uspješna je kada je uzrok bolest drugih organa.

UZROCI NASTANKA SRČANOG ZASTOJA

ORGANSKI

• IM (akutni, preboljeni, aneurizma)
• IBS
• Masivna plućna embolija
• Hipertrofija miokarda (primarna ili sekundarna )
• Kardiomiopatije (dilatacija , fibroza , infiltracija , inflamacija )
• Organske električne abnormalnosti

FUNKCIONALNI

• Tranzitorna ishemija/reperfuzija (prekid opskrbe krvlju, ozljede, ionski poremećaji)
• Sustavni događaji (hemodin. slabost, hipoksija, acidoza, elektrolitni disbalans)
• Toksična djelovanja (proaritmični lijekovi, kardiotoksične tvari)

Najčešći mehanizam srčanog zastoja je električna disfunkcija.

• VF najčešća je aritmija( kod IM , el. udara, teške hipotermije, hipoksemije ..)
• VT ima najbolju prognozu
• Asistolija (teška ishemija miokarda, ruptura klijetke, teška hiperK+, i hiperMg++)
• Elektromehanička disocijacija (ruptura srca, akutna tamponada, akutni IM, tromb, tumor, kron. srčano zatajenje)

TEMELJNI POSTUPCI ODRŽAVANJA ŽIVOTA

CILJ: osigurati dotok kisika vitalnim organima SREDSTVA

• A Airway (uspostava dišnog puta)
• B Breathing (ventilacija)
• C Circulation (uspostava cirkulacije)
• D Defibrilation (procjena srčanog ritma i ako VF/VT defibrilacija)

Održavanje prohodnosti dišnog puta i ventilacija

• Zapadanje jezika: podizanje brade, zabacivanje glave unatrag, povlačenje donje čeljusti naprijed i gore
• U slučaju opstrukcije dišnog puta stranim tijelom (paradoksalni inspiratorni napor – glava unatrag zabačena, trbuh i vrat uvučeni oči izbuljene, cijanoza kože, i nemogućnost širenja prsnog koša) th: kod djelomične poticati kašalj, kod potpune Heimlichov hvat
• Disanje «usta na usta» , «usta na nos», «usta na stomu»

Davanje aktivnog umjetnog disanja ima namjeru zadržavanja sposobnosti disanja, kontrolu atelektatičnih alveolarnih područja , te redukciju alveolo – arterijske razlike kisika. U spasiteljevu izdisaju ima 16-18 % kisika i 4-5 % CO2 .

Uspostava cirkulacije

Odgovarajuća cirkulacija je potrebna za dopremu i otpuštanje kisika u tkiva, te održavanje normalnoga tkivnog metabolizma . Kod zastoja kisik se i dalje troši, razina PaO2 dramatično pada, i brzo nastupa hipoksija. Pad PaO2 u mozgu s 13 kPa na 2,5 kPa unutar 15 s izaziva gubitak svijesti. Nakon 1 min. PaO2 pada na 0.

Mozak i srce troše kisik oko 4 mL/min i 23 mL/min (100 g tkiva). Arest→anaerobni metabolizam→kumulacija CO2 u tkivu→acidoza→smanjenje kontraktilnosti miokarda→aritmije Stupanj acidoze u mozgu i kod temeljnog postupka reanimacije ugroziti će preživljenje tkiva unutar 5-6 min. Masivni stresni odgovor: lučenje katekolamina adrenalnih kortikosteroida ADH →hiperglikemija, hipokalijemija, porasta laktata, i daljnjih aritmija.

• Vanjska masaža srca (ruke smještamo tako da korijen dlana jedne ruke položimo na sredinu prsnog koša te ga prekrijemo dlanom druge ruke) frekvencijom 100/min , dubina kompresije je 4-5 cm u omjeru 30:2

U idealnim okolnostima svakom kompresijom proizvodi se palpabilan puls. udarni volumen je 30-40 % normalnog sistolički tlak i do 80 mmHg. vraćanje zjeničnih refleksa znak je dostatne oksigenacije mozga.

• ACD crpka –za aktivnu kompresiju i dekompresiju (vakumska zdjelica koja se stavlja na sternum te dio koji se drži u rukama. nakon svake kompresije slijedi dekompresija «izvlačenjem» prsnog koša uporabom sile)
• Izravna masaža srca

NAPREDNI POSTUPCI ODRŽAVANJA ŽIVOTA

Ako su temeljni postupci bili neuspješni

• Čišćenje dišnog puta, postavljanje airway-a (nazo ili orofaringealnog tubusa )
• Postavljanje laringealne maske
• Combitube
• Endotrahealna intubacija
• Konikotomija (krikotireotomija)

Defibrilacija

Podrazumijeva električnu terapiju istosmjernom strujom putem defibrilatora koji oslobađa elektricitet kroz srce, pa jednakomjerno depolarizira srčani mišić s posljedičnom repolarizacijom u koordiniranom obliku. Prije primjene elektrošoka treba točno dijagnosticirati kardijalni ritam, jer asistolija i dr. tipovi aritmija bez pulsa ne moraju biti najbolje liječeni defibrilatorom. Ako je dg.VF/VT postavljena pristupa se defibrilaciji (elektrode namazane gelom postavljaju se na 2. međur. prostor uz desni rub sternuma te 5. ili 6. međur. prostor iznad apeksa – tj. ISPOD DESNE KLAVIKULE I NAD LIJEVOM MAMILOM) Po novim smjernicama el. energija za prvi šok kod bifaznog defibrilatora je 150-200 J , a kod svih slijedećih 150-360 J .Za monofazni 360 J uvijek. Po novim smjernicama se odmah nakon prve defibrilacije nastavlja KPR bez provjere ritma ili palpacije (30:2) tijekom 2 min prije nego se defibrilira drugi put. Također, prije defibrilacije je potrebno 2 min. Provoditi umjetno disanje i vanjsku masažu srca. (izuzetak su VF/VT kada je potrebna defibrilacija odmah ) Kratki period vanjske masaže nakon defibrilacije dopremiti će kisik i energente , te povećati vjerojatnost kardioverzije. Preporuka je nastaviti KPR i nakon uspostave djelotvornog ritma, jer je rijetko palpabilan puls , a gubitak vremena na palpaciju dalje kompromitira miokard. (time se ne povećava rizik od ponovne VF)

• Interna defibrilacija
• Automatski vanjski defibrilator
• Privremena hitna elektrostimulacija srca

LIJEKOVI U OŽIVLJAVANJU

Adrenalin lijek izbora bez obzira na postojeći ritam .

• Intervali: 3-5 min
• Doza : 1 mg i.v. sve do uspostava djelotvornog ritma
• Katekolamin s alfa i beta adrenergičnim učincima → povećava periferni vaskularni otpor *→ poboljšava koronarnu i cerebralnu perfuziju, RR, te srčanu kontraktilnost i srčani automatizam
• Kod VF/VT daje se nakon 2. defibrilacije iza koje slijedi KPR koja će omogućiti da on brže procirkulira

Vazopresin

• Neka istraživanja pokazuju da bi mogao biti djelotvorniji kod pacijenata s asistolijom ili kao drugi vazopresor (nakon adrenalina) u refraktornom arestu
• Također istraživanja su pokazala da je jednako djelotvoran kod VF i elektromehaničke disocijacije kao i adrenalin
• Zapaženo je da u teškoj hipoksiji i acidozi zadržava vazoaktivna svojstva, što nije slučaj kod adrenalina
• Doza 40 i.j.

IPAK PREPORUKA JE I DALJE KORISTITI ADRENALIN KAO PRIMARNI VAZOPRESOR U TH. SVIH RITMOVA U KARDIJALNOM ARESTU.

Atropin

• Kompetetivni antagonist muskarinskih kolinergičkih receptora , blokada vagusa
• Doza 0.5-1 mg i.v. (max.2-3 mg )
• Kod asistolije i elektromehaničke disocijacije,sinus bradikardije , predoziranje parasimpatičkih sredstava

Amiodaron

• Kada VF/VT perzistira i nakon 3.defibrilacije
• Doza 300 mg i.v. u bolusu neposredno prije 4. defibrilacije (nakon koje slijedi KPR)

Lidokain

• Blokator Na+ kanala ,antiaritmik,stabilizira membranu,deprimira SA čvor,usporava provođenje kroz ventrikularne mišiće
• Kod VF/VT ali samo ako nemamo amiodaron , te ako VF perzistira i nakon 3.defibrilacije
• Doza 1mg/kg do ukupne doze od 3mg/kg

Nema dokaza da rutinsko davanje bilo kojeg antiaritmika tijekom kardijalnog aresta povećava preživljenje do otpusta iz bolnice

Trombolitici

Ako pretpostavljamo da je kardijalni arest uzrokovan plućnom embolijom ili AMI , razumno je odmah dati trombolitičke lijekove. Provođenje KPR nije kontraindikacija za trombolizu. Tada treba KPR provoditi tijekom 60-90 min Rutinska se uporaba još ne preporučuje.

Postreanimacijsko zbrinjavanje – terapijska hipotermija

Blaga hipotermija bi mogla imati pozitivan učinak kod odraslih osoba bez svijesti sa spontanom cirkulacijom nakon aresta (32 – 34 c tijekom 12-24 h )

INDIKACIJE ZA KPR

• Kada još nema sigurnih znakova smrti (mrtvačke pjege, mrtvačka ukočenost)
• Kada nije riječ o karbonizaciji ili teškim ozljedama (dekapitacija, iskrvarenje)
• Kada nisu dostupni podaci o terminalnom stadiju neizlječive bolesti
• Kada bolesnik nije izrazio za života želju – pismeno-o ne oživljavanju

Odluka o ne reanimaciji

• Nepovratno oštećen mozak s dubokom komom, odsutnošću svih refleksa, bez disanja (moždana smrt)
• Apalični sy (ošt.moždane kore s održanim disanjem)
• Terminalna faza neizlječive bolesti

KADA OBUSTAVITI KPR

KADA PROŠIRENE MJERE KPR NAKON 30 MIN OD POSLJ.PIPLJIVOG PULSA NE DOVEDU DO USPOSTAVE KRVOTOKA OSIM:

• U male djece
• Nakon el. udara
• Utapanja
• Pothlađenja
• U slučaju eventualne moguće eksplantacije

SRČANI ZASTOJ TIJEKOM ANESTEZIJE

• Dišni i venski put obično osiguran (ako nije intubiran, intubirati )
• Uzroci: stimulacija vagusa, gubitak krvi, hipoksija, bronhospazam, depresija miokarda, hipoK+, hiperK+,
• Obustaviti sve anestetike , 100% kisik
• Kirurg masira srce
• Trudnice u polubok
• EKG i CO2 kod svake anestezije
• Auskultirati pluća, isključiti pneumotoraks
• Provjeriti dotok kisika
• Ako je moguće učiniti ABS i elektrolite

SAŽETAK SMJERNICA IZ KARDIOPULMONALNE REANIMACIJE EUROPSKOG VIJEĆA ZA REANIMATOLOGIJU 2005.

1. OMJER IZMEĐU KOMPRESIJA JE 30 : 2 ZA SVE ODRASLE ŽRTVE KARDIJALNOG ARESTA
2. PRVO SE ZAPOČINJE KPR U TRAJANJU OD 2 MIN PRIJE DEFIBRILACIJE (BIFAZNI DEFIBRILATORI 150-200 J ZA PRVI EL. ŠOK , 150-360 J ZA DRUGI I SVE SLIJEDEĆE .KOD MONOFAZNOG 360 J ZA POČETNI I SVE SLIJEDEĆE ) PROVJERE RITMA MORAJU BITI BRZE , A PULS SE PROVJERAVA SAMO KAD SE POJAVE ZNACI ŽIVOTA. NEOVISNO O RITMU KOJI SMO NAKON DEFIBRILACIJE DOBILI, NASTAVLJA SE S KPR
3. ADRENALIN SE DAJE 1 MG I.V. ČIM SE USPOSTAVI VENSKI PUT I PONAVLJA SE SVAKE 3-5 MIN DOK SE NE USPOSTAVI SPONTANA CIRKULACIJA
4. TROMBOLITIČKU TH. TREBA UVESTI AKO SE MISLI DA JE AREST POSLJEDICA SUSPEKTNE ILI DOKAZANE PLUĆNE EMBOLIJE
5. ODRASLI PACIJENTI BEZ SVIJESTI, SA SPONTANOM CIRKULACIJOM, NAKON VF KAO UZROKA IZVANBOLNIČKOG ARESTA, TREBAJU BITI POTHLAĐIVANI TIJEKOM 12-24 H NA 32-34 C

Literatura:

1. Kratofil B, Maldini B. Kardiopulmonalna reanimacija. U: Jukić M, Majerić Kogler V, Husedžinović I, Sekulić A, Žunić J. Klinička anesteziologija., Zagreb: Medicinska naklada, 2005:341-360.
2. Hunyadi-Antičević S i sur. Smjernice iz kardiopulmonalne ranimacije Europskog vijeća za reanimatologiju 2005. Liječ Vjesn 2006;1-2:3-9.
3. Richardson LD, Kwun R, McBurnie MA, Chason K. New approaches to out-of-hospital cardiac arrest. The ount Sinai Journal of Medicine 2006;73:440-448.
4. Spoehr F, Boettiger BW. Thrombolytics in CPR. Minerva Anestesiol 2005;71:291-296.
5. Spoehr F, Wenzel V, Boettiger BW. Drug treatment and thrombolytics during cardiopulmonary resuscitation. Cuur opion Anesthesiol 2006;19:157-165.