Komplikacije za vrijeme anestezije

Izvor: Anestezija .org

Učestalost: 9%

Najučestalije:

• nedostatna ventilacija pluća,
• hipotenzija,
• aritmije,
• ozljede živaca
• nuspojave lijekova

Najčešće kod

• dugotrajnih zahvata,
• u vrlo pretilih bolesnika,
• bolesnika poodmakle životne dobi,
• hitnih zahvata
• u porodiljnoj anesteziji

Uzrok

• ljudska pogreška udružena s
• lošim monitoringom,
• neispravnom opremom
• lošom organizacijom rada

Sadržaj 1 Respiracijski sustav 2 Kardiovaskularne komplikacije 3 DRUGE KOMPLIKACIJE 4 Odgovornost zdravstvenih radnika, odgovornost anesteziologa

Respiracijski sustav

• Ozljede usne šupljine i gornjih dišnih putova:
• otežana intubacija;
• krvarenje,
• strano tijelo u traheobronhalnome stablu,
• ozljede zuba
• Aspiracija želučanog sadržaja,
• laringospazam,
• bronhospazam,
• pneumotoraks,
• neplanirana ekstubacija,
• dekonekcija,
• respiracijska opstrukcija  hipoksemija, hiperkapnija, hipokapnija - neadekvatna ventilacija pluća

Hipoksemija

• Kod desaturacije arterijskog hemoglobina

Rizični čimbenici:

• smanjen FRC reducira rezervu kisika
• pretilost,
• crijevna opstrukcija,
• trudnoća
• laringospazam,
• kirurgija glave i vrata,
• urođene srčane pogreške,
• KOPB,
• bolest srpastih stanica,
• methemoglobinemija

Hipoksemija - UZROCI

• nedovoljna koncentracija kisika u smjesi koju bolesnik udiše
• dekonekcija,
• neispravan aparat,
• opstrukcija dišnog sustava,
• hipoventilacija
• intubacija u jednjak,
• depresija lijekovima,
• intubacija bronha,
• sekret,
• atelektaze,
• pneumotoraks, bronhospazam,
• aspiracija,
• edem pluća,
• nedostatna perfuzija
• embolija, tromboza, embolija amnijskom tekućinom, zračna embolija,
• sepsa
• hipovolemija

Klinički:

• cijanoza,
• tahikardija,
• znojenje,
• hipertenzija,
• aritmije,
• u djece bradikardija odmah, u odraslih kao slijed ako desaturacija napreduje – bradikardija – *hipotenzija – arest.

Liječenje: ventilacija 100% kisikom, ručna ventilacija i praćenje otpora pri upuhivanju zraka, volumena, tlaka u dišnom sustavu, provjera tubusa, palpacija pulsa, praćenje EKG, isključiti pneumotoraks, atelektaze, mjeriti temperaturu, ABS, pratiti razinu ugljik dioksida..

Hiperkapnija

• Akumulacija CO2 u krvi,

arterijski tlak veći od 6.0 kPa zbog neadekvatnog uklanjanja hipoventilacija, loš apsorber, povećanje mrtvog prostora ili pretjeranog stvaranja povišena temperatura, sepsa, maligna hipertermija, interakcije lijekova, hipertireoza, drhtavica laparoskopija Klinički: zbog aktivacije simpatikusa tahikardija, znojenje, aritmija, povećan protok u mozgu – porast tlaka, (no budući da anestezija blokira autonomni odgovor ti znaci i ne moraju biti prisutni, do značajnijeg porasta CO2) Liječenje: otkloniti uzrok, ako je disanje spontano zamijeniti ga kontroliranim

Hipokapnija

• Manjak CO2 u krvi , niži od 4.0 kPa  respiracijska alkaloza, pad koncentracije K+ u plazmi  redukcija protoka krvi u mozgu, redukcija srčanog optjecaja i redukcija oslobađanja tkivnog kisika

Uzroci: hiperventilacija Liječenje: smanjiti volumen respiracije ili povećati mrtvi prostor

Respiracijska opstrukcija

• Mjesto:

tubus, dišni sustav dišni putevi

Uzroci opstrukcije tubusa

• strano tijelo
• mukozni čepovi
• krv
• zub
• povraćeni sadržaj
• prelamanje
• vanjski pritisak
• prenapuhan balončić – hernijacija
• tvornički neispravan tubus – zaostala plastika u lumenu

U dišnom sustavu: neispravna valvula Dišni putevi

• tkivni edem-ozljeda
• infekcija
• sekret
• tumor
• laringospazam, laringotraheobronhitis
• strikture traheje, vanjski pritisak na traheju
• bronhospazam
• pneumotoraks
• kirurška manipulacija

Klinički

• u ventiliranih bolesnika – povećanje inspiracijskog tlaka, produljenje ekspiracijske faze, hirerkapnija i oštećenje krivulje CO2, hipoksemija
• kod spontanog disanja - parcijalna opstrukcija: stridor, glasno disanje, trzanje traheje, paradoksalno micanje toraksa i trbuha .. kompletna opstrukcija: nema zvuka
• Liječenje: rano otkrivanje i otklanjanje uzroka

Laringospazam

• Refleksno zatvaranje glasnica koje dovodi do potpune ili djelomične opstukcije dišnog puta

Uzroci

• bol
• sekret
• povraćeni sadržaj
• tubus
• manipulacije u području larinksa
• plitka anestezija
• kirurške manipulacije (incizija, povlačenje peritoneja, širenje anusa, dilatacija cerviksa) *barbiturati
• ekstubacija

Klinički

• inspiratorni stidor u lakšim slučajevima
• uvlačenje prsnog koša i supraklavikularnih jama
• pri potpunom zatvaranju zbog spazma podizanje trbušne stijenke zbog kontrakcije ošita uz povlačenje larinksa prema jugulumu – nema ventilacije pa nastupa:

hipoksija, hiperkapnija, respiracijska acidoza, tahikardija, hipertenzija  pogoršanje prati hipoksija, bradikardija, ventrikularne aritmije i arest

Postupak:

• otkloniti uzrok
• primjeniti 100% kisik
• podići bradu
• otvoriti usta

ako to ne pomaže

• sukcinilkolin u dozi 0.25-0.5 mg/kg. (prije intubacije punu dozu)
• produbiti anesteziju

ako ne popušta

• punktirati krikotireoidnu membranu iglom širokoga lumena (14-16 G)
• upuhivati kisik

Prevencija:

• izbjeći stimulacije ždrijela, grkljana i traheje u plitkoj anesteziji
• lokalna anestezija lidokain 4% sprejem
• ekstubacija po prestanku kirurških stimulacija
• ventilacija 100% kisikom 3-5 min prije ekstubacije
• ekstubacija u dubljem stadiju anestezije

Bronhospazam

• Refleksna kontrakcija glatke muskulature bronhiola

Sklonost:

• astmatičari
• pušači
• bolesnici s nedavno preboljenom upalom dišnih puteva

Uzroci:

• sekret
• povraćeni sadržaj
• strano tijelo
• krv
• laringoskopija
• bronhoskopija
• plitka anestezija
• liberatori histamina
• β-blokatori

Klinički:

• spastično disanje s karakteristično produljenim ekspirijem
• otežana ventilacija s visokim tlakom
• tvrd balon (paziti na barotraumu ) -visok pozitivni tlak smanjuje dotok krvi u srce-smanjen SMV, hipotenzija-s hipoksijom i hiperkapnijom dovodi do aritmija te mogućeg aresta

Prevencija:

• kod preosjetljivih pacijenata – astma, alergija, bronhitis u anamnezi potrebna je

adekvatna premedikacija:

• sedacija
• lokalna anestezija orofarinksa
• dovoljno duboka anestezija prije uvoda

Izostaviti prostigmin, barbiturate, morfin, d-tubokurarin jer mogu uzrokovati bronhospazam. izvesti regionalnu anesteziju kad god je moguće

Postupak:

• 100% kisik
• produbiti anesteziju ako je plitka
• provjeriti prohodnost tubusa
• otpustiti balončić i ponovno napuhati
• relaksirati
• uključiti inhalacijski anestetik
• aminofilin 6mg/kg tijekom 5 min. ili salbutamol 3 ug/kg

ketamin je bronhodilatator

• u ozbiljnim situacijama dati adrenalin 0,2-0,5 mg s.c. ili razrijeđen i.v.

Pneumotoraks Može nastati za vrijeme anestezije zbog

• povećanog dotoka plinova
• distenzije i rupture alveola
• nedostatka/neispravnosti inspiracijske ili ekspiracijske valvule na anesteziološkom aparatu

Plin izaziva disekciju u stražnjem dijelu hilusa pneumotoraks, pleuro-medijastinum, potkožni emfizem

• Balon kompenzira povećanje tlaka jer je elastičan i pruža manji otpor pa se širi – promatranje balona može upozoriti na povećan tlak
• Vršak inspiracijskog tlaka u zračnim putovima ne smije biti veći od 60 cm vode

Oštećenje parijetalne pleure također može nastati kod:

• operacija na vratu
• traheotomija
• strumektomija
• disekcija vrata
• KPR
• perforacije jednjaka i raznih ozljeda
• pri uvođenju katetera potključne i jugularne vene
• izvođenju blokova i drugih dg. postupaka

Simptomi mogu biti jedva primjetni (nakon nabadanja potključne vene) ili mogu imati vrlo dramatičan tijek

• u budnih

tahikardija, kašalj, bol u prsima sa širenjem u rame, duboko disanje, prisilni sjedeći položaj, tahipneja, dispneja s cijanozom, moguć i gubitak svijesti te kolaps

• Tijekom anestezije

hipoksija, hipotenzija, tahikardija, cijanoza, teškoće s ventilacijom, porast tlaka u inspiriju ,poremećaj srčanog ritma i zastoj srca

Kako prepoznati pneumotoraks?

• Auskultatorno: oslabljeno disanje s produljenim spastičnim ekspirijem

Ako u medijastinumu ima zraka čuje se pucketav zvuk

• Perkutorno: hipersonoran plućni zvuk (timpaničan)
• Traheja pomaknuta na drugu stranu, često prisutan i subkutani emfizem
• Nabrekle vene na vratu

Kod tenzijskog pneumotoraksa, zrak ulazi intrapleuralno, ali ne izlazi, nakuplja se i pravi pritisak na plućno krilo, nastaje atelektaza i pomicanje sredoprsja i pluća na drugu stranu pa se smanjuje respiracijska površina , smanjuje dotok krvi u srce – smanjuje SMV i pada tlak Dio pluća nije oksigeniran te nastaje hipoksija, hiperkapnija i depresija disanja

Diferencijalna dijagnoza

• Prenapuhan balončić/hernijacija
• Aspiracija stranog tijela
• Intubacija bronha
• Bronhospazam u anesteziji može imati slične znakove

Postupak kod pneumotoraksa

• Klinička slika
• fizikalni pregled
• rtg prsnog koša

Ozljeda prsnog koša s frakturom rebara zahtijeva drenažu prsišta prije anestezije

• Ako je moguće neka bolesnik diše spontano, ako ne: paziti da inspiracijski tlak ne bude previsok
• Trebalo bi izbjeći oksidul jer se otapa 36 x lakše u krvi nego dušik pa se obujam pneumotoraksa povećava

Mjesto punkcije: 2. međurebreni prostor u medioklavikularnoj liniji ili 5. međurebreni prostor u aksilarnoj liniji

Postaviti dren

• kod tenzijskog pneumotoraksa,
• pneumotoraksa pri serijskoj frakturi rebara ako idu na operacijski zahvat
• kod obostranog pneumotoraksa

Edem pluća

Uzroci:

• povećan hidrostatski tlak
• povećana propusnost plućnih kapilara
• smanjen koloidno-osmotski tlak
• negativni tlak u intersticiju
• loša limfna drenaža

Rizični čimbenici:

• IM
• zatajenje srca
• hipertenzija
• mitralna stenoza
• plućne bolesti
• akutna ozljeda mozga (neurogeni edem)
• laringospazam, opstrukcija dišnih putova
• reakcija na lijekove, toksini
• pretjeran unos tekućine kod bubrežne insuficijencije

Klinička slika

• Dahtanje, ružičast pjenast ispljuvak, fino pucketanje, mirne baze, porast jugularnog tlaka, povećana jetra, ubrzan srčani ritam, ubrzano disanje, niska saturacija, povećan tlak u dišnim putovima, povećan CVT

Rtg: zasjenjenje baza, Kerlyeve B – crte, pleuralni izljev, intersticijski edem

Postupak

• Pregledati bolesnika, ako je pri svijesti- posjesti ga,100% kisik na masku,ordinirati furosemid i diamorfin 5 mg i.v.
• Ako je potrebno intubirati bolesnika ,ventilirati s PEEP-om 5-10 cm vode, antihipertenzivi ako je potrebno, glavu podići za 15 stupnjeva, toaleta dišnih putova, terapija tekućinama-naravno s oprezom-, B-agonisti (dobutamin), venepunkcija -500 mL

Status asthmaticus

Tvrdokorni bronhospazam kod astmatičara ili upale dišnih putova, uporabe nekih lijekova – barbiturati ili zbog mehaničkog nadražaja – tubus

Klinička slika:

• povećan tlak u dišnim putovima
• produljen ekspirij, šušnjevi u ekspiriju
• proširenje traheje zbog hiperinflacije

Postupak

• Provjeriti ABC
• 100% kisik

ako je bolesnik u anesteziji:

• povećati koncentraciju inhalacijskog anestetika,
• salbutamol 250 ng i.v. ili 2.5 mg preko inhalatora
• Osigurati dišni put

Kardiovaskularne komplikacije

Bradikardija

• Puls niži od 60 o/min za vrijeme anestezije
• Sinus bradikardija proizlazi iz SA čvora

Uzroci:

• opioidi
• duboka anestezija
• kirurške manipulacije (povlačenje oka, peritoneja, dilatacija cerviksa, rektuma) *sukcinilkolin, halotan i enfluran izazivaju depresiju SA čvora te mogu uzrokovati pojavu ektopičnog vodiča, također pojačavaju učinak Ca i B blokatora te digitalisa,
• atrakurij i vekuronij u kombinaciji s opioidima ili B blokatorima,
• hipotermija i hipotireoza

Liječenje:

• glikopirolat ili atropin 0.5 - 2 mg i.v.,
• izoprenalin (Alupent ): ampulu razrijediti s 9 ml F.O. i davati po 1mL,
• elektrostimulator

Tahikardija

• Više od 100 o/min

• odgovor na stimulaciju simpatičkog sustava: hipoksemija, hiperkapnija, plitka anestezija, hipovolemija, hipotenzija,manipulacije u gornjim dišnim putovima, povećan metabolizam – sepsa, temperatura, opekline, hipertireoza, maligna hipertermija, vagolitični lijekovi (atropin, pankuronij) simpatikomimetici (epinefrin, efedrin), izofluran
• Redukcija trajanja dijastole - ishemija kod bolesnika s anginom pectoris i hipertenzijom

Liječenje:

• utvrditi uzrok (analgezija, anestezija, hipovolemija, nepravilna ventilacija, ishemija miokarda)
• uvesti B-blokator npr. esmolol 0.5 mg/kg dulje od minute zatim 50-200 ng/kg/min

Aritmije

• Mogu nastati zbog hipoksemije, hipotenzije, hipokapnije, hiperkapnije, ishemije miokarda, lučenja endogenih ili egzogenih katekolamina, hipertireoidizma, hipo – ili hiperkalemije, maligne hipertermije, kirurške stimulacije, postavljanje katetera (središnjeg venskog ili plućnog), lijekova: atropin, pankuronij, efedrin, epinefrin, halotan, enfluran, digoksin, i dr.

• Isključiti navedeno, ako aritmije perzistiraju te ugrožavaju srčani volumen ili prijete VF/VT, liječiti ih lijekovima, antiaritmicima, te kardioverzijom ako je potrebno

Atrijske aritmije

• Mogu smanjiti srčani volumen jer smanjuju udio atrija u punjenju lijevog ventrikula
• Atrijske ekstrasistole obično nisu opasne
• Junkcionalni ritam je obično izazvan halotanom
• Ubrzan nodalni ritam može nastati zbog pojačanog simpatičkog tonusa (inhalacijski anestetik)

Supraventrikularna tahikardija

• npr.kod WPW sindroma liječi se masažom karotidnog sinusa ili adenozinom 6 mg i.v. do 12 mg (blokira AV provođenje bez utjecaja na ventrikularnu funkciju) ili verapamil i.v. 1 do 10 mg.

Ventrikularne aritmije

• VES: ako su udružene sa sporim ritmom obično reagiraju na atropin.
• Halotan ih ”izaziva“ pa se ne bi trebao koristiti kada bolesnik prima simpatomimetičke lijekove (epinefrin kao dodatak lokalnom anestetiku, aminofilin, tricikličke antidepresive ili druge antidepresive). Uporaba drugih hlapljivih anestetika manje je rizična.
• Učestale multifokalne VES za vrijeme ishemije miokarda mogu najaviti više ozbiljnih aritmija
• VT/VF se liječe kao srčani zastoj

Atrijska fibrilacija/undulacija

• Za vrijeme anestezije iznenadan porast frekvencije ventrikula kod bolesnika s prethodnom atrijskom undulacijom ili fibrilacijom
• otkloniti uzrok, ako perzistira i dalje dati digoksin polako i.v. ili amiodaron ili B blokator kod pacijenata koji su prijeoperativno uzimali digoksin

Srčani blokovi

• Blok I stupnja obično ne pravi poteškoće ali blokovi II te III stupnja mogu praviti mnoge poteškoće.

• Blok III stupnja zahtijeva elektrostimulator
• Ako bolesnik već ima elektostimulator uvijek provjeriti bateriju

Hipotenzija

• Sniženje sistoličkog tlaka za vrijeme anestezije za više od 25 % od vrijednosti prije operacije ili MAP niži od 60 mmHg

• Klinički značajna kada nastupa loša perfuzija vitalnih organa (miokardna ishemija, oligurija )

Uzroci:

• hipovolemija,
• opstrukcija venskog povrata krvi (plućna embolija, pritisak na aortu-kirurg, trudnoća, tumor ,tamponada perikarda, povećan intratorakalni tlak – ventilacija PEEP-om, pneumotoraks),
• položaj bolesnika,
• slaba kontraktilnost miokarda – lijekovi, anestetici, ishemija, IM, aritmije, vazodilatacija, alergijske reakcije, sepsa, ugradnja cementne proteze

Liječenje hipotenzije

• Prije operacije korigirati hipovolemiju, primijeniti anestetike koji najmanje remete hemodinamiku, individualno prilagoditi doze
• Za vrijeme anestezije potražiti uzrok hipotenziji, provjeriti oksigenaciju, i.v. tekućine, smanjiti inhalacijski anestetik, ako je uzrok vazodilatacija dati vazokonstriktore: efedrin ili fenilefrin uz dovoljno tekućine, pratiti SVT kod dugotrajnih operacija te ponekad i dati inotropne lijekove (dobutamin)

Hipertenzija

• Porast krvnog tlaka više od 25 % u odnosu na prijeoperacijsku vrijednost

Povećava rad srca jer povećava opterećenje i tlak stijenke lijevog ventrikula, udružena s tahikardijom ugrožava bolesnike s IBS (kompromitira opskrbu miokarda kisikom)

Uzroci

• od prije loše regulirana hipertenzija
• eklampsija
• uskraćivanje antihipertenzivnih lijekova
• neadekvatna analgezija ili anestezija
• hipoksemija, hiperkapnija
• intubacija,
• hipervolemija,
• klemana aorta,
• feokromocitom,
• tireoidna oluja,
• maligna hipertermija,
• povećan tonus simpatikusa

Liječenje hipertenzije

• Osnovna je kontrola hipertenzije prije anestezije i operacije
• Tlak ne bi trebao biti veći od 180/100 mmHg
• Vrlo je važan razgovor s bolesnikom prije te premedikacija koji snižavaju tonus simpatikusa , *prije intubacije daje se fentanil i.v.
• Izbjeći ketamin ,provjeriti analgeziju i anesteziju
• Labetalol 5-10 mg i.v.ili hidralazin 5 mg i.v. polako i.v. svakih 5 min.

Hipovolemija

• Nastaje zbog nedostatka tekućine u intravaskularnom prostoru, obično uz hipotenziju

Uzroci

prijeoperacijski:

• krvarenje zbog traume,
• porođaja,
• GIT krvarenja,
• rupture veće k.ž.,
• povraćanje, proljev,
• gladovanje,
• diuretici,
• temperatura
• opekline

Intraoperacijski:

• krvarenje,
• evaporacija,
• drenaža želuca,crijeva ili ascitesa,
• gubitak u treći prostor

Klinička slika

• žeđ, suhoća sluznica, gubitak turgora, tahikardija (uz B –blokatore može izostati), oligurija, hemokoncentracija ili anemija

Terapija hipovolemije

• Korigirati cirkulirajući volumen ,ABS , prije anestezije (koliko je moguće)
• Rizik hipotenzije pri uvodu u anesteziju se može izbjeći davanjem tekućina prije operacije i pažljivim titriranjem doze anestetika (etomidat, ketamin)
• Pratiti gubitak tekućine tijekom operacije
• U slučaju gubitka više od 15 % krvnog volumena nadoknađuje se krv zbog održavanja prijenosnog kapaciteta kisika (hladna krv može izazvati aritmije)

Hipervolemija

• Uzrokovana pretjeranom transfuzijom krvi ili tekućinama, pojačanom resorpcijom kod TUR prostate, zatajenjem bubrega

Klinički:

• tahikardija, povećanje SVT, dodatni srčani ton, plućne krepitacije zbog plućnog edema, hipoksemija, hipotenzija i pojava tekućine u dišnim putovima

Liječenje:

• važno je prije, u toku i poslije operacije procijeniti gubitak ili višak tekućine; prekinuti tekućine i irigaciju, povećati koncentraciju kisika u smjesi, operaciju završiti
• Laboratorijske pretrage
• odrediti KKS, elektrolite i ABS, dati diuretik, pratiti pacijenta
• u težim slučajevima intubirati, ventilirati, da se spriječi edem pluća i mozga, dobutamin ako je potrebna srčana potpora, te hemofiltracija po potrebi

Ishemija miokarda

• Nesrazmjer ponude i potražnje kisika

Kod hipertenzije je povećano srčano tlačno opterećenje, hipotenzija može reducirati koronarni protok, tahikardija zahtijeva veću dopremu kisika a reducira dijastolu

Klinički:

• intraoperacijski se može očitovati kao aritmija,hipotenzija ili plućni edem, promjene u ST segmentu (depresija)
• Rizik je veći u bolesnika s bolešću koronarnih arterija

Liječenje:

• spriječiti ishemiju uporabom dobre anestezijske tehnike,
• održavati tlak u granicama normale,
• dobar monitoring, adekvatna oksigenacija, normokapnija, analgezija i anestezija a ako znaci srčane ishemije perzistiraju upotrijebiti npr. gliceril-trinitrat u i.v. infuziji (50 mg /50 mL s 3 mL na sat) i titrirati prema tlaku

Srčani zastoj

• U toku anestezije dišni i venski put su obično osigurani

Uzroci:

• vagalna stimulacija,
• gubitak krvi,
• hipoksija,
• bronhospazam,
• depresija miokarda,
• hipo ili hiperkalijemija

Postupak:

• obustaviti sve anestetike, ventilirati 100 % kisikom,
• kirurg započinje vanjsku masažu,
• adrenalin,
• ako je moguće ABS

Zračna embolija

• ulazak mjehurića zraka u cirkulaciju (vensku, arterijsku, plućnu, izvanplućnu)
• ulazak sobnoga zraka je moguć ako je atmosferski tlak veći od tlaka u veni, na mjestu otvorene vene kad se radi o mjestu koje je iznad razine desnog atrija:
• kirurgija glave i vrata (mastoidi i sinusi),
• kirurgija na otvorenom prsnom košu,
• operacije u stražnjoj lubanjskoj jami,
• sjedeći položaj kod operacije,
• pri izvantjelesnoj cirkulaciji,
• hemodijalizi,
• pri dg. ili th. insuflaciji zraka (pneumoperitoneumoskopija, pneumoencefalografija, vaginalno upuhivanje zraka, zrak u mokraćnom mjehuru, LPSC, artroskopija, torakoskopija, otvorena kirurgija srca, davanje transfuzija krvi pod tlakom)
• Postavljanje središnjeg venskog katetera, dekonekcija

Dijagnoza i prognoza

• Razlikovati arterijsku zračnu emboliju od venske i plućne embolije

Arterijska:

• najčešće kod ekstrakorporalne cirkulacije i ozljede prsnog koša,
• ako postoji foramen ovale, moguć je D-L mimotok i prijelaz zraka u sistemnu cirkulaciju, u koronarne i cerebralne krvne žile te ishemija, poremećaj ritma i srčani zastoj ili infarkt miokarda
• Kod embolije moždanih arterija dolazi do neuroloških ispada i mogućeg moždanog infarkta

Rana terapija: hiperbarična oksigenacija

Klinička slika venske zračne embolije

• Ovisi o količini zraka, brzini ulaska, lokalizaciji u srcu i plućnoj cirkulaciji, stanju srca i položaju bolesnika
• Zrak djeluje kao tampon i otežava ili onemogućuje prolaz krvi prema plućnoj arteriji,
• male količine mogu proći bez simptoma
• količine 3-8 mL/kg mogu izazvati katastrofu: ako krv ne može napustiti desni ventrikul nastaje
  • srčani arest,
  • parcijalna opstrukcija venskog odvoda kroz plućnu arteriju,
  • akutno plućno srce i hipotenzija,
  • poremećaj srčanog ritma, te
  • akutne plućne disfunkcije zbog opstrukcije plućne cirkulacije, pad parcijalnog tlaka kisika **porasta ugljikovog dioksida

Dijagnoza zračne embolije

• Auskultatorno:

slabiji srčani tonovi, tihi sistolički šum poput stiskanja balona pomiješanog zrakom i vodom, kod masivne embolije zvuk vodenog kotača

• naglo smanjenje CO2 u ekspiriranom zraku, teška hipoksemija,
• tahikardija, EKG promjene (ishemija, aritmije) i povećanje plućnog arterijskog tlaka, ako je bolesnik budan tuži se na jaku bol prekordijalno
• Hipotenzija, porast SVT, poremećaj srčanog ritma i cijanoza

Postupak:

• postavljanje središnjeg venskog katetera i aspiracija,
• u slučaju hipotenzije, vazopresori (efedrin 10-20 mg) koji pospješuju eliminaciju zraka iz desnog srca,
• isključiti oksidul,
• poslijeoperacijska ventilacija uz PEEP

Tromboza Čimbenici nastanka:

• oštećenje endotela,
• zastoj krvi,
• hiperkoagulabilnost,
• ozljeda, kirurški zahvat

Prevencija:

• rana mobilizacija pacijenta,
• prijeoperacijska tromboprofilaksa

Liječenje provesti u dogovoru s kirurgom i internistom

DRUGE KOMPLIKACIJE

Neuspješna revizija neuromišićnog bloka

Čimbenici rizika:

• davanje relaksatora nepažnjom,
• oštećenje jetre i bubrega te posljedična slaba eliminacija,
• davanje Mg prijeoperativno,
• hipotermija,
• acidoza i poremećaj elektrolita,
• istodobna uporaba aminoglikozidnih antibiotika (gentamicin),
• mijastenija,
• niska razina kolinesteraza

Klinički:

• nekoordinirani pokreti i trzaji bolesnika
• Test: podizanje glave od podloge 5 sek.
• TOF (monitoring )

Arterijsko ubrizgavanje lijekova

• Barbiturati uzrokuju kemijski endarteritis

Oslobađa se norepinefrin, dolazi do spazma, odlaganja kristala, tromboze i ishemijske nekroze distalno od mjesta davanja lijeka

Klinički:

• jaka bol, bljedilo, mjehurići

Postupak:

• prekid davanja lijeka,
• dati 1% lidokain (5 mL) i papaverin 40 mg u arteriju,
• isprati hepariniziranom fiziološkom otopinom
• eventualno izvesti regionalnu simpatičku blokadu i dati antikoagulanse

Anafilaksija, hiperosjetljivost, neželjeni učinci lijekova

Ponovnim unošenjem antigena razvija se reakcija preosjetljivosti tipa B i oslobađanje IgE koji degranuliraju mastocite i bazofile, oslobađa se histamin i serotonin

• Kardiovaskularni kolaps u 88% slučajeva,
• eritem u 45 %,
• bronhospazam 36%,
• angioedem 24%,
• osip 13%
• urtikarija 8.5%

Mogući pokretači: antibiotici, relaksatori, NSAIL, koloidi, krv i krvni pripravci

Postupak kod anafilaksije

• ABC,
• 100% kisik
• ako je potrebno adrenalin 50 ng i.v. (0.5 mL otopine 1:10 000), zatim 100 ng/min dok se puls i bronhospazam ne poboljša,
  • alternativno dati i.m. 0.5 do 1 mg te ako je potrebno ponoviti nakon 10 min,
• u arteriju dodati lidokain, papaverin
• Koloidi, kristaloidi
• Razmotriti davanje antihistaminika, kortikosteroida ,bronhodilatatora, infuzije katekolamina, *korekcija ABS

Aspiracija želučanog sadržaja

Mortalitet oko 20 %

• Obično kod bolesnika s unutartrbušnom patologijom,
• odgođeno pražnjenje želuca kod ozljede, bolova, pri alkoholiziranju
• kod bolesnika s oslabljenim laringealnim refleksom (stariji, sedirani)

Rizični čimbenici:

• hitnost,
• otežana intubacija,
• pretilost,
• trudnoća

Aspiracija vodi u hipoksiju (laringospazam, bronhospazam, opstrukcija dišnih putova), refleksnu inhibiciju srca (stimulacija vagusa ), te kemijsku reakciju bronhalne/alveolarne sluznice (akutni eksudativni pneumonitis – Mendelsonov sy )

Klinička slika i postupak kod aspiracije

• Dispneja, cijanoza, tahikardija, bronhospazam, moguć plućni edem te smrt uslijed popuštanja srca.

Prevencija:

• pražnjenje želuca,
• antacidi,
• brza intubacija

Postupak:

• Trendelenburgov položaj, glava u stranu, otvoriti usta, intubirati, očistiti usta, oksigenacija, toaleta dišnog puta
• Rtg i bronhoskopija po potrebi, umjetna ventilacija, antibiotici, bronhospazmolitici, kortikosteroidi (razmotriti uporabu)

Štucavica

Nekoordinirano i spastičko kretanje ošita

• kod uvoda u anesteziju etomidatom, metoheksitalom ili kod plitke anestezije zbog stimulacije vagusa
• Antikolinergici u premedikaciji reduciraju učestalost štucavice
• Malokad kompromitira oksigenaciju

Postupak:

• produbiti anesteziju,
• smanjiti inspiracijski volumen,
• stimulirati nazofarinks kateterom,
• dati metoklopramid,
• ako ometa kirurški zahvat relaksirati pacijenta

Maligna hipertermija

Hipermetabolizam skeletnih mišića u genski osjetljivih osoba nakon izlaganja nekim anesteticima

Klinički

• tahikardija, ukočenost mišića, porast temperature, ventrikularne aritmije, acidoza, disbalans elektrolita, nestabilan krvni tlak, porast CO2, cijanoza

Postupak

• isključiti inhalacijske anestetike ,
• 100% kisik s velikim protokom ,
• često mijenjati soda –lime ,
• dantrolen 1mg/kg i.v.i ponavljati do ukupne doze 2.5 mg/kg, a moguće i do 10 mg/kg.
• Prekinuti kir. zahvat, ako nije moguće završiti ga propofolom,
• snižavati temperaturu,
• kontrolirati i korigirati ABS,
• uvesti invazivni monitoring

Hipotermija

Temperatura niža od 36.5 C

Posljedice

• hipovolemija,
• redukcija srčanog izbačaja i oslobađanja kisika u tkivima,
• koagulopatije i abnormalna funkcija trombocita,
• produljeno djelovanje lijekova,
• drhtavica,
• kod ozbiljne hipotermije koma,
• aritmije,
• erozije želučane sluznice

Spriječiti kod dugih operativnih zahvata i male djece

Komplikacije kod lokalne i regionalne anestezije

• Sistemne reakcije (simptomi SŽS-a i srčano-krvožilnog sustava)
  • Visoka razina lokalnog anestetika u krvi (predoziranje, brza sistemna apsorpcija, ili nepažljiva i.v. primjena, popuštanje poveza)
• Preosjetljivost
• Uštrcavanje anestetika subarahnoidalno umjesto epiduralno
• Ozljede živace i njihovih korjenova
• Ozljeda kralježnične moždine
• Postduralna punkcijska glavobolja
• Subduralni hematom, apsces
• Visoka blokada

Svjesnost za vrijeme anestezije

0.2-0.4 % općih anestezija

• Najčešće za vrijeme operacije politraumatiziranih bolesnika,
• trudnica,
• operacija na srcu,
• mlađih,
• pušača, alkoholičara, te korisnika stimulirajućih sredstava (amfetamin)

Obično kada se ne upotrebljava inhalacijski anestetik ili je subdoziran

• Očituje se poslijeoperacijskim poremećajima sna, noćnim morama i teškoćama u komunikaciji

Incidenti za vrijeme anestezije

Kod intubacije:

• oštećenje zubi i mekih tkiva,
• aspiracija želučanog sadržaja,
• opstrukcija tubusa,
• tubus u bronhu,
• tubus u jednjaku,
• popuštanje cuff-a tubusa,
• barotrauma,
• distenzija želuca,
• dekonekcija,
• incidentna ekstubacija,
• laringospazam, bronhospazam

Nakon ekstubacije:

• laringospazam, bronhospazam,
• aspiracija želučanog sadržaja,
• laringitis, edem larinksa, ulceracija traheje, stenoza traheje, paraliza glasnica, dislokacija aritenoidne hrskavice ..

Tehničke pogrješke

• 3-5 % aparati za anesteziju i oprema uzrokuju ozbiljne incidente (pogrješna uporaba ili neispravna oprema)

• Obavezna kontrola opreme
• Redovno servisiranje aparata
• Kontrola količine kisika u bocama (ako radimo s takvim aparatom )

Dekonekcija:

• loše spajanje, potezanje bolesnika, pucanje cijevi (zamor materijala)
• prevencija: uporaba aparata sa sustavom za registraciju tlaka u sustavu

Povez

• Može uzrokovati oštećenje kože ,pomak venskog tromba ,ishemiju tkiva /živca
• Nakon otpuštanja kiseli produkti ulaze u krvotok ,moguć nastanak hiperkapnije ,acidoze i depresije kardiovaskularnog sustava
• Kontaindicirano je njegovo postavljanje kod bolesnika s bolesti srpastih stanica , periferne neuropatije , upale uda, periferne vaskularne blesti ,DVT
• Tlak na koji se povez napuše je obično 50-100 mm Hg viši od sistoličkog
• Ne dulje od 2 sata (ako je potrebno otpusti se na 20 min. –osim kod i.v. regionalne anestezije )

Ozljede, oštećenja tkiva

• Oštećenje živca uslijed lošeg položaja pacijenta na operacijskom stolu
• 1:1000 svih anestezija (najučestaliji je brahijalni splet te peronealni živac)
  • mehanizmom ishemije zbog kompresije, zatim pretjerane abdukcije ili izravno iglom kod regionalne anestezije te kemijskim djelovanjem anestetika
• Oporavak živca obično nastupa za 6-12 tjedana, no mogu biti i trajne posljedice

Oštećenje zuba kod otežane intubacije

Oštećenja oka

• Kornealna abrazija kod nedostatne zaštite oka, ishemija kod jakog pritiska, ablacija mrežnice kod jakog Trendelenburga i jakog pritiska

Ozljede el. energijom

Bolesnikovo stanje

• Pogrješna procjena bolesnikova stanja može uzrokovati incident
• Nepotpuna anamneza , nedostatan pregled i dijagnostička obrada
• Procjena koristi i štete prigodom operacije i anestezije
• Protokol rada unutar bolnice (koje dg. i lab. pretrage za koju vrstu operacije te ih uskladiti s bolesnikovim stanjem)
• Stavovi moraju biti usklađeni tako da ne dolazi do nepotrebnog odgađanja kirurškog zahvata zbog internih nesporazuma

Ljudska pogrješka

• Ozbiljni incidenti su oni koje pravi osoblje ili oprema i koji mogu uzrokovati smrt ili ozbiljno oštećenje ako se na vrijeme ne otklone
• Procjenjuje se da na 80 anestezija nastaje jedan ozbiljan incident a da ¾ anestezioloških incidenata čine ljudske pogrješke

Vrste ljudskih pogrješaka

• pogrješno davanje lijeka (19 %),
• pogrješna uporaba aparata za anesteziju,
• problemi sa sustavom za disanje,
• problemi sa dišnim putovima,
• pogrješna terapija tekućinama,
• dekonekcija venske infuzije,
• pogrješke u monitoringu,
• zamijena kisika oksidulom,
• nezapažen nedostatak kisika,
• pogrješna uporaba isparivača, nenazočnost anesteziologa u op. dvorani,
• aspiracija želučanog sadržaja,
• pogrješna periduralna tehnika i dr.

Što utječe na nastanak pogrješke?

• Umor i smanjena koncentracija ,kratak san i nedostatan odmor
• Stres
• Dosada i nedovoljan interes
• Bolest
• Konzumiranje alkohola i droga
• Hitnost
• Nedovoljno poznavanje kirurškog postupka ,pacijentovog stanja i opreme
• Nedostatak iskustva
• Dugotrajne operacije i monotonija

Kako smanjiti mogućnost nastanka incidenta?

• Postojanje protokola rada i standarda za monitoring i opremu
• Označavanje svih štrcaljki s lijekovima, provjera ampula,
• poznavanje opreme,
• provjera sustava za anesteziju prije svake anestezije,
• pravilno vođenje liste za anesteziju,
• organiziranje zamjene kod dugotrajnih operacija

Sve pogrješke treba analizirati, tražiti njihov uzrok,uočiti zašto su nastale, te se educirati o mogućim incidentima

Odgovornost zdravstvenih radnika, odgovornost anesteziologa

Svatko odgovara za svoje postupke, iz svog djelokruga rada-odgovornost je osobna !!

• Odgovornost liječnika i drugih zdravstvenih radnika u skladu je s njihovom spremom i djelokrugom rada
• Umišljaj i nehaj(kazneno pravo tj.namjera i nepažnja u građanskom pravu):umišljaj je teži oblik krivnje pa je i propisana kazna teža
• Nehaj:nehotičnom radnjom ili nepostupanjem je nastala šteta za zdravlje –bilo pogoršanje ili smrt neke osobe

Smrt za vrijeme anestezije

1. Smrt izravno vezana uz anesteziju
   • Respiracijska insuficijencija laringospazam, bronhospazam, mehanička opstrukcija dišnih putova, pogrješno postavljenog tubusa, pneumotoraksa, prestanka disanja kod spontane ventilacije ..
   • Kardiovaskularna insuficijencija
     • akutni zastoj srca(VF/VT ili asistolija), viscerokardijalni refleks, hipo/hipervolemija,disbalans elektrolita,neadekvatno odabrani lijekovi-toksičnost, nedijagnosticirana koronarna okluzija
   • U prva 24 sata komplikacije se mogu pripisati anesteziji,ali se mora isključiti pogrješka kirurga ili nesretan slijed okolnosti (alergije,ozljeda bolesnika u poslijeoperacijskom razdoblju)
2. Smrt koja nije u izravnoj vezi s anestezijom
   • smrt zbog bolesti i ozljede poradi koje je poduzeta operacija
   • Smrt zbog bolesti koja je prije dijagnosticirana(a operacija je poduzeta zbog druge bolesti)
   • Smrt zbog bolesti koja nije dijagnosticirana prije operacije
   • Smrt koja je u vezi sa stručnom pogrješkom kirurga
3. Drugi mogući uzroci smrti
   • Žestoka transfuzijska reakcija
   • Krvarenje
   • Alergijska reakcija
   • Maligna hipertermija
   • Embolija (zračna,tromb,masna embolija)
4. Smrt zbog nemedicinskih razloga
   • Eksplozija ili požar u op.dvorani
   • Tehnička neispravnost opreme
   • Kvarovi na elektro ili plinskim instalacijama

Mors in tabula

• Medicinska analiza i vještačenje uzroka smrti
• Ako postoji liječnikov propust tada je riječ o kaznenoj odgovornosti liječnika ili drugih osoba
• U Hrvatskoj je liječnička odgovornost propisana Kaznenim zakonom (18.glava) te su navedena kaznena djela protiv zdravlja ljudi od članka 238. do 249.

Nesavjesno liječenje (članak 240.)

1. Doktor medicine ili doktor stomatologije koji obavljajući svoju djelatnost ne primjeni mjere za zaštitu bolesnika prema pravilima medicinske struke, ili primjeni očito nepodobno sredstvo ili način liječenja, ili uopće nesavjesno postupa, pa zbog toga prouzroči pogoršanje bolesti ili narušavanje zdravlja neke osobe kaznit će se …
2. Kaznom iz stavka I ovoga članka kaznit će se zdravstveni djelatnik koji obavljajući svoju djelatnost ne primjeni mjere za zaštitu bolesnika ili ne postupa prema pravilima struke,ili obavljajući zdravstvenu djelatnost u prostoru koji nema propisano odobrenje za rad, ili uopće nesavjesno postupa, pa zbog toga prouzroči pogoršanje bolesti ili narušenje zdravlja neke osobe kaznit će se…

Samovoljno liječenje (članak 241.)

1. Tko drugoga bez njegova pristanka liječi…
2. Doktor medicine ili doktor stomatologije koji poduzme kirurški ili drugi medicinski zahvat na tijelu drugog bez njegovog izričitog i valjanog pisanog pristanka kaznit će se …
3. Nema kaznenog djela iz stavka 1. i 2. ovoga članka kad je zakonom propisano prisilno liječenje ili je liječenje, kirurški ili drugi medicinski zahvat poduzet prema osobi koja nije pri svijesti ili je nesposobna za rasuđivanje, a njie dostupan član uže obitelji ili zakonski zastupnik, a odgodom liječenja ili zahvata bio bi ugrožen život bolesnika ili bi došlo do znatnog pogoršanja zdravlja bolesnika

Nedozvoljeno presađivanje dijelova ljudskog tijela (članak 242.)

1. Tko medicinski neopravdano uzme radi presađivanja dio ljudskog tijela s pristankom živog davatelja ili tko medicinski neopravdano presadi dio ljudskog tijela s pristankom primatelja kaznit će se
2. iz stavka 1.ovoga članka kaznit će se tko medicinski opravdano uzme radi presađivanja dio ljudskog tijela bez pristanka živog davatelja,ili tko medicinski opravdano presadi dio ljudskog tijela bez pristanka primatelja
3. Tko medicinski neopravdano uzme radi presađivanja dio ljudskog tijela bez pristanka živog davatelja ili tko medicinski neopravdano presadi dio ljudskog tijela bez pristanka primatelja kaznit će se …
4. Tko radi presađivanja uzme dio tijela umrle osobe prije nego što je smrt na propisan način utvrđena kaznit će se…
5. Tko radi presađivanja uzme dio tijela umrle osobe iako zna da se ta osoba za života izričito protivila ,ili tko uzme radi presađivanja dio tijela umrle maloljetne ili duševno bolesne osobe bez izričitog pristanka njenog zakonskog zastupnika kaznit će se …
6. Tko za nagradu ili radi zarade dade dio svojega tijela ili dio tijela druge žive ili umrle osobe radi presađivanja ili u tome posreduje kaznit će se …

Nepružanje medicinske pomoći (članak 243.)

Doktor medicine, doktor stomatologije ili drugi zdravstveni djelatnik koji ne pruža neodgodivu medicinsku pomoć bolesniku ili osobi kojoj je takva pomoć potrebna zbog izravne opasnosti za njezin život kaznit će se…

Teška kaznena djela protiv zdravlja ljudi(članak 249.)

Ako je kaznenim djelom iz članka 238.;240.;241.;242.;243.;244.;245.;246.;247.;i 248.:

1. Prouzročena teška tjelesna ozljeda neke osobe ili joj je zdravlje teško narušeno ili postojeća bolest znatno pogoršana..
2. Prouzročena smrt jedne ili više osoba kaznit će se ..

Kazne se kreću od novčanih do zatvorskih, i to do 10 godina zatvora!

Neovlašteno otkrivanje profesionalne tajne (članak 132.)

1. Doktor medicine, branitelj, javni bilježnik, doktor medicine, doktor stomatologije, primalja ili drugi zdravstveni djelatnik, psiholog, djelatnik skrbništva, vjerski ispovjednik, ili druga osoba koja neovlašteno otkrije tajnu koju je saznala obavljajući svoje zvanje …
2. Nema kaznenog djela iz stavka I ovoga članka ako je otkrivanje tajne počinjeno u općem interesu ili interesu druge osobe koji je pretežniji od interesa čuvanja tajne

Liječnička pogrješka

Odstupanje od opće prihvaćenih i priznatih pravila medicinske struke ili liječenja koje se obavlja lege artis

• Rudolf Virchow: kršenje općepriznatih pravila vještine liječenja zbog odsutnosti potrebne pažnje ili opreznosti
• Pogrješka anesteziologa stručna je pogrješka liječnika koji izvodi anesteziju i podliježe kaznenoj odgovornosti prema kaznenom zakonu

Sudskomedicinsko vještačenje

• Daje medicinske prosudbe i određuje da li su poduzeti postupci po pravilima medicinske struke,te odlučuje što je nepodobno sredstvo liječenja i koje je liječenje nesavjesno
• U komisiji mora biti: specijalist sudske medicine, specijalist anesteziologije, reanimatologije i intezivnog liječenja, specijalist kirurg i dr. prema potrebi
• Procjenu može dati samo kvalificirana i moralna osoba na temelju više čimbenika: analize onoga što se dogodilo, ispitivanjem sudionika, pregledom medicinske dokumentacije, istraživanjem organizacije i uvjeta rada, sudskomedicinskom obdukcijom i sudskomedicinskim vještačenjem

Poteškoće pri određivanju odgovornosti

• Definicija nesavjesnog liječenja koje podliježe kaznenoj odgovornosti
• Tko procjenjuje da je riječ o kaznenoj odgovornosti? (sudska praksa pokazuje da je to sudac istražitelj,tužitelj,a malokad sudskomedicinski vještak?!)
• Timski rad, gdje postoji pogrješka jednoga ili više članova tima

Postupak kod incidenta

• Sačuvati svu medicinsku dokumentaciju
• Izdvojiti lijekove koje su mogli dovesti do incidenta
• Izdvojiti anesteziološki aparat ako je zbog njegove neispravnosti došlo do incidenta
• Zapisati u medicinskoj dokumentaciji što se dogodilo, kada i koje su mjere poduzete,točno vrijeme i tko je sudjelovao u liječenju
• Obavijestiti voditelja odjela(po potrebi i ravnatelja ustanove) o događaju
• O incidentu razgovarati samo s odgovornim osobama (voditelj odjela,ravnatelj ustanove,policijski istražitelj,odvjetnik,sudac)
• Ne razgovarati o incidentu s osobama koje su bile sudionici događaja, osobama koje su svjedoci događaja, (osoblje operacijske dvorane), kolegama, prijateljima, novinarima..
• Ako je moguće prikupiti kopije medicinske dokumentacije jer će originale uzeti sudac istražitelj
• Nikada ne uništavati medicinsku dokumentaciju
• Napraviti detaljne zabilješke (samo za sebe) o događaju
• Svom odvjetniku detaljno objasniti organizaciju i proces rada, incident koji se dogodio i zašto se dogodio (pravna logika je drukčija nego logika zdravog razuma i logike liječnika)
• Ne razgovarati s rodbinom i odvjetnikom oštećenoga
• Zatražiti pravnu i drugu pomoć od liječničke komore

Ivana 14:26, 23. siječnja 2007. (CET)