Kontuzija kralježnične moždine

Izvor: Anestezija .org

• brzi prolazni neurološki simptomi koji se u potpunosti povlače
• izravna ozljeda kralježničke moždine koja može biti praćena frakturama i dislokacijama kralježnice
• neuroapraktični tip ozljede koji prema trajanju varira od nekoliko sati do nekoliko dana
• uzroci – prometna nezgoda (50%)
  • pad s visine (20%)
  • sportske ozljede (15%) – skokovi u vodu, na jahanju, gimnastici, skijanju
  • ostatak nasilje u obitelji, poslu, ulici
• tri puta češće u muškaraca nego u žena
• 80% u dobnoj skupini od 18 do 25 godina
• u mlađim dobnim skupinama dominiraju muškarci zbog prometnih i sportskih nezgoda,u srednjoj i starijoj životnoj dobi izjednačavaju se muškarci i žene zbog dominacije padova

Sadržaj 1 Patofiziologija 2 Simptomi 3 Kontuzija vratne kralježnice 4 Kontuzija torakalne kralježnice 5 Kontuzija lumbalne kralježnice 6 Dijagnoza 7 Komplikacije 8 Terapija 9 Prikaz slučaja 10 Dijagnoze 11 Primjena kortikosteroida kod ozljede kralježničke moždine

Patofiziologija

• promjene kod kontuzije kralježničke moždine su teže promjene različitog stupnja
• moždina je edematozna, crvena, prožeta krvlju
• u području i oko kontuzije nakon edema dolazi do mijelomalacije
• u blažim slučajevima postoje petehijalna krvarenja
• mikroskopski se gubi granica sive i bijele supstance

Simptomi

• ovise o lokalizaciji ozljede, intenzitetu ozljede
• bol ili jake osjetne senzacije
• motorički ispadi, senzibilni ispadi
• trenutačna reakcija ozlijeđene moždine može biti spinalni šok koji je rezultat prekida regulacijskih veza između spinalnih neurona i motoričkih centara u mozgu
• oporavak nakon spinalnog šoka nastaje za 24 do 48 sati

• simptomi spinalnog šoka su:
  • flakcidna kvadriplegija/paraplegija
  • arefleksija
  • hipotenzija, bradikardija
  • potpuna atonija analnog sfinktera
  • distenzija mokraćnog mjehura, retencija urina
  • prijapizam
  • paraliza crijeva

Kontuzija vratne kralježnice

• tetraplegija
• C3 i više – gubitak funkcije dijafragme – zahtjeva mehaničku ventilaciju
• ugašen refleks kašlja
• gubitak funkcije m. mjehura i anusa
• prejaka refleksna aktivnost
• oštećenje spolne funkcije

Kontuzija torakalne kralježnice

• paraplegija
• T1 do T8
  • slabija funkcija abd. mišića i mišića leđa
  • slab refleks kašlja
• gubitak funkcije m. mjehura i anusa
• prejaka refleksna aktivnost
• oštećenje spolne funkcije

Kontuzija lumbalne kralježnice

• paraplegija
• gubitak funkcije m. mjehura i anusa
• prejaka refleksna aktivnost
• oštećenje spolne funkcije

Dijagnoza

• anamneza
• pregled bolesnika
• Rtg snimke kralježnice
• CT ili MR kralježnice

Komplikacije

• tromboza dubokih vena – embolija pluća
• otežano disanje i kašljanje – razvoj pneumonije
• paralitički ileus
• urinarna infekcija

Terapija

• kirurške metode:
  • dekompresija živčanih struktura, moždine i korijenova
  • stabilizacija ozlijeđenog segmenta kralježnice
• konzervativne metode:
  • mirovanje
  • trakcija – hitan postupak kako bi se smanjio pritisak na moždinu
• hipotenzija – infuzije kristaloida, Ringer ili kombinacija glukoze i Ringera, dopamin, noradrenalin
• bradikardija – atropin
• postavljanje urinarnog katetera da bi se prevenirala distenzija m. mjehura i kontroliranje satne diureze
• postavljanje nazogastrične sonde da bi se spriječio razvoj paralitičkog ileusa
• antiulkusni lijekovi
• analgezija
• oksigenacija
• respiratorna insuficijencija – mehanička ventilacija
• prevencija tromboze – antikoagulantna terapija i elastične čarape
• vježbe disanja – prevencija pneumonije
• metilprednizolon ?
• lijekovi koji imaju potencijala u liječenju su nalokson, GM-1 gangliozid,tirilazid

Prikaz slučaja

• pacijent S.P., 39 godina
• pad s motocikla u alkoholiziranom stanju
• kolima HMP dovežen u urgentni trakt
• GCS 15, amnestičan za događaj
• pareza lijeve ruke srednjeg stupnja i lijeve noge teškog stupnja
• Rtg pluća, CT toraksa, abdomena, cervikalne, torakalne i lumbalne kralježnice

Dijagnoze

• Contusio medulae spinalis reg. cervicalis
• Shock traumaticus
• Fractura corpore vertebrae Th III compressiva
• Haemato – et pneumothotrax l.sin
• Contuzio pulmonum l.dex
• Macrohaematuria
• Paresis extrem. sup. l.sin gr. med.
• Paresis extrem. inf. l.sin. gr. gravis

• dolazak u JIL – pri svijesti, kontaktibilan, orijentiran, održanog spontanog disanja ali nedostatne oksigenacije spO2 86% RR 98/56 puls 100/min
• torakocenteza, dobio 2 doze KE (E 2,72 Hgb 89)
• uključena analgezija, Kefzol, Efloran, Gentamicin, Nexium
• metilpredniolon 40 mg/kg tijekom 15 min - 2800 mg u 100 ml F.O.
• 2. dan – metilprednizolon 5,4 mg/kg – 8694 mg u 500 ml F.O. 22 ml/h
• dopamin 200 mg u 50 ml F.O. 4 ml/h
• RR 100 do 120 mmHG
• 3. dan – poboljšanje neurološke funkcije, vraća se snaga u lijevoj ruci i lijevoj nozi, isključen dopamin
• 4. dan – pokreće sva četiri ekstremiteta, gruba mišićna snaga lijeve ruke i lijeve noge slabija u odnosu na desnu stranu, hemodinamski stabilan, žali se na bolove u leđima
• 7. dan premješta se na traumatološki odjel

Primjena kortikosteroida kod ozljede kralježničke moždine

• 13 studija o terapiji metilprednizolonom nakon akutne ozljede kralježničke moždine
• 9 studija – nema poboljšanja
• 4 studije – ima značajnog poboljšanja
• metilprednizolon – točan mehanizam djelovanja nije u potpunosti poznat, ali ima potencijal stabiliziranja membrane, održavanja kontinuiteta krvnih žila kralježničke moždine, smanjuje vazogeni edem, povećava protok krvi, smanjuje upalni odgovor
• NASCIS I studija (1979) – multicentrična, randomizirana, dvostruko slijepa studija na ljudima sa ASCI
• 1. skupina 100 mg metilprednizolona u bolusu potom 100 mg dnevno kroz 10 dana
• 2. skupina 100 mg metilprednizolona u bolusu potom 1000 mg dnevno tijekom 10 dana
• nije bilo razlike u neurološkom oporavku u obje skupine
• zaključak – doze su bile premalene
• NASCIS II studija (1985) – veće doze, 30 mg/kg u bolusu potom 5,4 mg/kg/h, druga skupina placebo
• davanje MP unutar 8 h od ozljede bilo je povezano sa značajnijim napretkom u poboljšanju u motornoj i osjetnoj funkciji u odnosu na placebo i pacijente koji su primili MP nakon 8 sati
• Galandiuk (1993), Gerhart (1995), George (1995), Gerndt (1997),Poynton (1997), Pointillard (2000) i Matsumoto (2001) – isti protokol kao NASCIS II studija
• nije bilo razlika u neurološkoj funkciji ali je veći postotak pneumonije i dulja hospitalizacija kod pacijenata koji su primili MP
• Short i suradnici – nakon proučavanja literature u upotrebi MP kod ASCI pokazalo se da nema valjanih dokaza koji podupiru upotrebu MP kod ASCI
• davanje MP tijekom 24 h povećava rizik od komplikacija koje su još učestalije ako se daje 48 h
• terapija MP unutar 24 do 48 sata preporučena je kao opcija u terapiji pacijenata sa ASCI pri čemu je klinička dobit veća od nuspojava
• na svjetskoj razini konzenzusom je dogovoreno da su potrebna dodatna istraživanja

• dok rezultati ne budu poznati, preporučuje se davanje MP pacijentima s neurološkim deficitom nastalim nakon traume kralježnice unutar 8 sati nakon ozljeđivanja 30 mg/kg tijekom 15 min. potom 5,4 mg/kg/h tijekom slijedeća 24 h

--Tanja 09:14, 24. srpnja 2009. (CEST)