Liječenje boli u djece

Izvor: Anestezija .org

Sadržaj 1 BOL 2 PREMA VIZUALNO-ANALOGNOJ SKALI BOLI 3 AKUTNA BOL 4 Nedostatno liječenje akutne boli 5 PARACETAMOL (LUPOCET) 6 IBUPROFEN i DICLOFENAC 7 TRAMADOL (LUMIDOL) 8 KRONIČNA BOL 9 NEUROPATSKA BOL 10 GABAPENTIN 11 MALIGNA BOL 12 NEOPIOIDNI ANALGETICI 13 CENTRALNO DJELUJUĆI ANALGETICI 14 Opioidi za malignu bol - rotacija i titracija opioida 15 NOVI LIJEKOVI 16 ADJUVANTNA TERAPIJA : 17 NEFARMAKOLOŠKE METODE LIJEČENJA KRONIČNE BOLI 18 LASER 19 PSIHOLOŠKI POSTUPCI SUZBIJANJA BOLI U DJECE 20 REGIONALNA ANALGEZIJA 21 EPIDURALNA ANALGEZIJA 22 PERIFERNI BLOKOVI 23 PCA analgezija (patient controlled analgesia) 24 PCA intravenska 25 ZAKLJUČAK

BOL

• “Neugodno subjektivno osjetilno i emocionalno iskustvo povezano s aktualnim ili potencijalnim oštećenjem tkiva određene lokalizacije"
• (IASP- International Association for the Study of Pain)

Bol kod djece je teško prepoznati i skorirati. To si možemo olakšati praćenjem fizioloških parametara, promjenama ponašanja, bodovnim sustavima: - Novorođenačke skale, VAS, Numeričke skale, Upitnici.

PREMA VIZUALNO-ANALOGNOJ SKALI BOLI

• CILJ MANJE OD TRI BODA
• BOL SLABOG INTENZITETA – 3-5 bodova PERIFERNO DJELUJUĆI ANALGETICI – per os, per rectum ( paracetamol, NSAIDs)
• BOL SREDNJEG INTENZITETA –5-7 bodova PERIFERNO I CENTRALNO DJELUJUĆI ANALGETICI put primjene I.V. , nikad I.M. ! ( npr. tramadol)
• JAKA BOL – 7-10 bodova MORFIN I SINTETSKI ANALOZI I.V., infuzija, periduralna analgezija, analgezija kojom upravlja sam bolesnik ( PCA)

Nedostatna analgezija česta je u terapiji djece zbog:problema prepoznavanja boli, straha od nuspojava analgetika, straha od navikavanja, predrasude da djeca ne osjećaju bol kao odrasli.

AKUTNA BOL

Nastane ozljedom tkiva, traumom, upalom i operacijskim zahvatom.Tada se javi snažan hormonalni i metaboločki odgovor (upalni medijatori:serotonin, histamin, prostaglandini, lukotrieni, Poraste razina kortizola, kateholamina, aldosterona, dok koncentracija inzulina se smanjuje.

Nedostatno liječenje akutne boli

Nastaje perifernom senzitacijom (promjena podražljivosti perifernih receptora visokog praga podražljivosti koji postanu osjetljivi i na stimulanse nižeg intenziteta),centralnom senzitacijom (porast podražljivosti neurona stražnjih rogova leđne moždine. Manifestira se kao alodinija te primarna i sekundarna hiperalgezija, te Wind-up fenomen (dugotrajni podražaj C-vlakana povećava i dvadesetak puta odgovor neurona stražnjih rogova).

Multimodalni pristup liječenju akutne boli se sstoji u davanju više antagonista,daju se manje doze lijekova koji djeluju na različitim mjestima, te tako smanjuju nuspojave i toksicitet. Lijekovi koje koristimo u terapiji boli su:

PARACETAMOL (LUPOCET)

• Analgetik,antipiretik
• Centralno blokira prostaglandin sintetazu,ne inhibira agregaciju trombocita,nema protuupalnog djelovanja
• Hipotalamički termoregulacijski centar
• Doze- per os 20mg/kg, per rectum 40 mg/kg, max dnevna 90 mg/kg
• Novorođenčad- nezreli jetreni P-450 enzim
  • hepatotoksičnost

IBUPROFEN i DICLOFENAC

• NSAIDs- analgetici, antipiretici,protuupalno djelovanje
• Periferna inhibicija ciklooksigenaze
• Reverzibilna disfunkcija trombocita
• Akutno bubrežno zatajenje, GI krvarenje
• Doza ibuprofena 5-10 mg/kg per os,dnevna max 40 mg/kg,diclofenaca 1 mg/kg , do 3 mg/kg/dan

TRAMADOL (LUMIDOL)

• Centralno djelujući analgetik,slabo vezivanje za  receptore, inhibitor prihvata noradrenalina i serotonina
• Analgetsko djelovanje 1/10 morfina,manje sedacije i respiratorne depresije
• Per os, per rectum,iv,infuzija, PCA

KRONIČNA BOL

• Nastaje najčešće kao neliječena akutna bol.Teže ju je prepoznati javlja se promjena ponašanja, te roditelji moraju surađivati i voditi dnevnike boli kako bi se bol prepoznala i adekvatno liječila jer se kod djece javljaju neurobiološke promjene koje nastaju rano za nekoliko sati.

NEUROPATSKA BOL

Najčešće je posttraumatska, postinfektivna, postamputacijska (multiple etiologije) Kod maligne bolesti se javlja u 35-50% slučajeva. Dolazi do primarne lezije ili disfunkcije živčanog sustava. LIJEČENJE NEUROPATSKE BOLI:

• Opioidi
• Periferno djelujući analgetici
• Antidepresivi –koče ponovno preuzimanje serotonina i noradrenalina iz sinaptičke pukotine, imaju brojne nuspojave, antiholinergičko djelovanje, porast TT, smetnje provođenja
• Antiepileptici – puno nuspojava,umor, glavobolje,vrtoglavica,hirzutizam
• Nefarmakološke intervencije –TENS, akupunktura, laser

GABAPENTIN

• Lipofilni analog GABAe
• Smanjuje otpuštanje glutamata u stražnjim rogovima leđne moždine
• Ne metabolizira se
• Ne inducira ni inhibira jetrene mikrosomalne enzime
• Ima malo nuspojava
• Brza titracija kroz tri dana(10 mg/kg, pa 20, pa 30 mg/kg/dan) doza održavanja i onda postupno smanjivanje doze
• Naši bolesnici - maligna neuropatska bol, fantomska bol, CRPS tip I.

MALIGNA BOL

Kompleksna bol -somatska,visceralna,neuropatska Od progresije bolesti i liječenja (kemoterapija,zračenje)

LIJEČENJE MALIGNE BOLI DJECE se provodi prema WHO kroz tri stepenice:

• I. PERIFERNO DJELUJUĆI ANALGETICI + ADJUVANTNA TERAPIJA
• II. OPIOID ZA SREDNJE JAKU BOL + PERIF. DJELUJUĆI ANALGETIK + ADJUVANTNA TERAPIJA
• III. OPIOID ZA JAKU BOL + PERIFERNO DJELUJUĆI ANALGETIK + ADJUVANTNA TERAPIJA

NEOPIOIDNI ANALGETICI

Od neopioidnih analgetika koristimo: PARACETAMOL (centralni inhibitor ciklooksigenaze) u dozi 10-20 mg/kg per os , 20-40 mg/kg per rectum.

NESTEROIDNE PROTUUPALNE LIJEKOVE (reverzibilni inhibitori ciklooksigenaze): ibuprofen ( 5 – 10 mg/kg svakih 6-8h, max 40 mg/kg/dan ) diclofenac ( 1-3 mg/kg/dan podijeljeno u 3 doze).

CENTRALNO DJELUJUĆI ANALGETICI

• TRAMADOL – amp, supp,caps, kapi
• (1-2 mg/kg per os, per rectum, infuzija 0,2-0,6 mg/kg/h)
• meperidin, pentazocin NE !
• Kodein 0,5-1 mg/kg per os, Metadon – 0,1 mg/kg per os svakih 12h
• MORFIN i sintetski derivati ( fentanyl, alfentanyl,sufentanyl )
• Put primjene S.C., I.V., infuzija,epiduralno ,PCA

Opioidi za malignu bol - rotacija i titracija opioida

• KAPANOL – tbl 20,50,100mg ( doza 1 mg/kg svakih 12h)
• MST Continus tbl a 10,30,60,100 mg
• SEVREDOL ( morfin sulfat) za probijajuću bol a 10 i 20 mg
• DUROGESIC naljepak a 25,50,75,100 µg/h Fentanyla kroz 72h
• Titracija tramadol : morfin = 5 : 1
• 20 mg morfina= 100 mg tramadola
• 120 mg morfina = 25/ µg/h Durogesica

NOVI LIJEKOVI

• ZALDIAR -37,5 mg tramadola s 325 mg paracetamola između I iII stepenice za liječenje maligne boli
• TRANSTEC – buprenorphin –agonist- antagonist , naljepak,u matrixu,svaki 4.dan ,
• jakost 35 mcg/h,52,5 mcg/h, 70 mcg/h
• OxyContin- oksikodon , 2 puta jači od morfija ,dvofazno otpuštanje , brzo za 1h, traje 12h
• jakost od 10,20,40,80 mg
• titracija 200mg tramadola =10 mg oxycontina
• PALLADONE SR –hidromorfon , 7-8 puta jači od morfina
• jakost od 4,8,16 mg svakih 12h, za malignu bol i rotaciju opioida

ADJUVANTNA TERAPIJA :

• Benzodiazepini ( diazepam, midazolam )
• Antiepileptici ( phenitoin, carbamazepin,gabapentin)
• Kortikosteroidi (prednison, dexamethason)
• Antidepresivi ( amitriptilin )

NEFARMAKOLOŠKE METODE LIJEČENJA KRONIČNE BOLI

• TENS - transkutana elektroneurostimulacija
  • spinalna segmentalna aktivacija inhibitornog neurona – A beta vlakna zatvaraju ulaz na nivou supstancije gelatinoze “gate theory”
  • bolovi lokomotornog sustava,posttraumatska i fantomska bol
• LASER AKUPUNKTURA
  • akupunkturne točke - mjesta obilja slobodnih živčanih završetaka taktilnog osjeta
  • aktiviraju se descedentni supraspinalni protubolni putovi kao i endogeni opioidi - enkefalin,dinorfin, beta endorfin u likvoru i serumu
  • glavobolje tenzijskog i migrenskog tipa, neuralgije

LASER

• koštano-zglobno –mišićni bolovi, posttraumatski, reumatski bolovi
• Analgetsko djelovanje –hiperpolarizacija membrane živčane stanice, zatvaranje Na++ kanala
• Protuupalno djelovanje
• -produkcija antiinflamatornih tvari,vazodilatacija,povećanje ATPa u stanicama

PSIHOLOŠKI POSTUPCI SUZBIJANJA BOLI U DJECE

• RAZGOVOR – smanjuje tjeskobu
• RELAKSACIJA – zagrljaj, ljuljanje
• AUTOGENI TRENING
• VJEŽBE DISANJA
• OTKLANJANJE POZORNOSTI
• PSIHOTERAPIJA – behaviouralna
• NAGRADA

REGIONALNA ANALGEZIJA

• Centralni i periferni nervni blokovi EPIDURALNA ANALGEZIJA – poslijeoperacijska i kronična bol
• PERIFERNI BLOKOVI ŽIVACA – kronična bol - kateteri
• PCA – infuzijske pumpe, bolesnik sam upravlja analgezijom

EPIDURALNA ANALGEZIJA

• Igla 18 ili 20G , kateter 20-24 G
• BUSONI formula D ( mm) = dob x 2 + 10
• Mješavine za poslijeop. analgeziju –
• 0,125% Bupivacain + 2µg/ml Fentanyla ili
• 0,1 mg/ml Morfina 0,1 – 0,2 ml/kg/h
• (npr. 20 ml 0,5% bupivacaina u 100 ml F.O. =1 mg/ml = 0,1 %
• 10 mg morfina u 100 ml F.O. = 0,1 mg/ml
• 4 ml Fentanyla = 200 µg u 100 ml = 2 µg mcg/ml )
• NUSPOJAVE- respiratorna depresija, hipotenzija, mučnina, pruritus, retencija urina,motorna blokada

PERIFERNI BLOKOVI

• Aksilarni – 0,25% Bupivacain 0,4 – 0,6 ml/kg
• Penilni - 0,25% Bupi 0,1 ml/kg
• Ischiadicus - 0,5% Bupi 0,2 – 0,5 ml/kg Femoralni - 0,25 % Bupi 0,3 ml/kg
• Nervni stimulator, igle ( 35 – 150 mm),
• kateteri – kontinuirano ili bolusi
• Sedacija

PCA analgezija (patient controlled analgesia)

• analgezija kojom upravlja sam bolesnik
• Mobilnost
• Nadzor nad boli
• Kompjuterizirana pumpa
• Intravenski,epiduralno (supkutano)
• Bazalna infuzija analgetika
• “Lock-out” interval
• Bolusi
• Ukupna dnevna doza
• Broj zatraženih i isporučenih doza
• Ukupna potrošnja analgetika manja

PCA intravenska

• TRAMADOL 500 mg u 500 ml F.O.,
• bazalna infuzija 0,3 ml/kg/h ( 0,3 mg),bolus 0,5 – 1 ml/kg, lockout interval 15-20 min
• MORFIN 200 mg u 400 ml F.O., bazalna infuzija 0,05 – 0,2 mg/kg/h, bolus 0,05 ml/kg, lockout 15 min
• FENTANYL – 1 mg/500 ml F.O., bazalna infuzija 0,1 µg/kg/h, bolus 0,2 –0,3 µg/kg, lockout 5-10 min

ZAKLJUČAK

• Puno metoda liječenja dječje boli
• Akutne i kronične
• Somatske, visceralne, neuropatske, psihogene
• Maligne boli
• NIJEDNO DIJETE BEZ ODGOVARAJUĆE ANALGEZIJE

Andrea 12:05, 24. prosinca 2006. (CET)