Metaboličke acidoze

Izvor: Anestezija .org

Sadržaj 1 Laktatna acidoza 1.1 Uzroci povišene koncetracije laktata 1.1.1 Cirkulacijski šok 1.1.2 Sepsa 1.1.3 Manjak tiamina 1.1.4 Lijekovi 1.1.5 Propilen-glikol 1.1.6 Laktatna alkaloza 1.1.7 Ostalo 1.2 Dijagnoza 1.2.1 Anionski procijep 1.2.2 Mjerenje laktata 1.3 D-laktatna acidoza 1.3.1 Dijagnoza 2 Terapija laktatne acidoze alkalijama 2.1 Acidoza ne mora biti štetna 2.2 Bikarbonat je neefikasan pufer 2.3 Bikarbonat može biti štetan 2.4 Carbicarb 3 Ketoze 3.1 Nitroprusidska reakcija 4 Dijabetička ketoacidoza 4.1 Klinička slika 4.2 Laboratorijski nalazi 4.3 Liječenje 4.3.1 Nadoknada tekućine 4.3.2 Inzulinska terapija 4.4 Terapija bikarbonatima 4.5 Komplikacije

Laktatna acidoza

• laktati nastaju kao krajnji produkt anaerobne glikolize
• najviše laktata se stvara u skeletnim mišićima, crijevu, mozgu i eritrocitima
• tako nastali laktat može se
  • u jetri konvertirati u glukozu (glukoneogenezom)
  • koristiti kao izvor energije

Uzroci povišene koncetracije laktata

Cirkulacijski šok

• povišena koncentracija laktata u hemodinamski nestabilnIh pacijenata upućuje na poremećeno iskorištavanje kisika u stanicama
• razina laktata u krvi je proporcionalna mortalitetu u cirkulacijskom šoku

Sepsa

• hiperlaktatemija često prati sepsu
• stres hiperlaktatemija:
  • blago povišenje laktata (2-5 mmol/L)
  • normalan omjer laktat/piruvat
  • normalan pH
  • laktati su povišeni zbog hipermetabolizma
  • stanični oksidativni metabolizam nije oštećen
• septični šok:
  • izraženo povišenje koncentracije laktata
  • povećani omjer laktat/piruvat
  • sniženi pH
  • stanični oksidativni metabolizam je oštećen

Manjak tiamina

• piruvat dehidrogenaza je je enzim kojim započinje oksidacija piruvata u mitohondrijima
• tiamin je kofaktor piruvat dehidrogenaze
• manjak tamina je relativno čest u pacijenata u JIL-u

Lijekovi

• inhibitori reverzne transkriptaze
• paracetamol (acetaminophen)
• adrenalin
• metformin
• propofol
• nitroprusid
• u većini slučajeva (osim kod adrenalina) pojava hiperlaktatemije upućuje na poremećaj iskorištavanja kisika i nosi lošu prognozu

Propilen-glikol

• alkohol koji se upotrebljava za povećanje topljivosti mnogih hidrofobnih lijekova, kao što su:
  • lorazepam, diazepam
  • esmelol
  • nitroglicerin
  • phenytoin
• 55-75% propilen-glikola se metabolizira u jetri
  • metaboliti su laktat i piruvat
• pojava toksičnosti propilen-glikola je prijavljena u 19-66% pacijenata u JIL-u koji su primali visoke doze diazepama ili lorazepama duže od 2 dana
• znaci toksičnosti:
  • agitacija
  • koma
  • konvulzije
  • tahikardija
  • hipotenzija
  • hiperlaktatemija (vrijednosti mogu biti više od 10 mmol/L)
• posumnjati na otrovanje propilen-glikolom kod svake pojave neobjašnjive hiperlaktatemije u pacijenata na infuziji lorazepama ili dizepama
• Terapija:
  • prekinuti davanje lijeka
  • uključivanje drugog sedativa
• pripravak midazolama ne sadrži propilen-glikol

Laktatna alkaloza

• pojava hiperlaktatemije kod teške alkaloze
• alkaloza pojačava aktivnost pH-ovisnih enzima u glikolitičkom putu
• jetra normalno uklanja suvišak laktata i hiperlaktatemija se javlja tek kod izrazite alkaloze (pH ≥ 7.6)
• kod pacijenata s oštećenom jetrom, hiperlaktatemija se javlja i kod blaže alkalemije

Ostalo

• konvulzije
  • povećana proizvodnja laktata
  • može biti jako izražena
  • obično kratkotrajna
• jetreno zatajenje
  • smanjeno uklanjanje laktata
  • obično blaga
  • obično ne izaziva laktatnu acidozu
• akutna astma
  • vjerojatno zbog povećane produkcije laktata od strane respiratornih mišića
• kod infuzije nitroprusida
  • znak je trovanja cijanidima
  • loš prognostički znak

Dijagnoza

Anionski procijep

• povišen
• postoje mnogobrojni izvještaji o pojavi laktatne acidoze s normalnim AG
• zbog toga se AG ne smije koristiti kao screening za laktatnu acidozu

Mjerenje laktata

• koncentracija laktata se može određivati iz seruma ili iz krvi
• konc. > 2 mmol/l se smatra patološkom
• u pacijenata sa sepsom konc. > 4 mmol/L ima veće prognostičko značenje
• ako se koncentracija ne može odmah odrediti, uzorak treba staviti na led da se spriječi proizvodnja laktata od strane eritrocita

D-laktatna acidoza

• stanice sisavaca proizvode levo-izomer laktata
• neke bakterije koje se mogu naći u crijevima proizvode dekstro-izomer laktata
• D-laktat bakterijskog porijekla može dospjeti u sistemsku cirkulaciju
  • to može dovesti do metaboličke acidoze
  • često je prisutna i metabolička encefalopatija
• najviše slučajeva se javlja nakon opsežne resekcije tankog crijeva i nakon jejunoilealnog bypass-a

Dijagnoza

• javlja se povišeni anionski procijep
• standardni laboratorijski testovi mjere L-laktat

Terapija laktatne acidoze alkalijama

• osnovni cilj u liječenju laktatne acidoze je ispravljanje osnovnog metaboličkog poremećaja
• davanje bikarbonata za korekciju pH je upitne vrijednosti

Acidoza ne mora biti štetna

• acidoza izaziva smanjenje kontraktilnosti miokarda

Međutim,

• u inače zdravom organizmu, acidoza je najčešće praćena povećanim srčanim minutnim volumenom
• do toga dolazi zato što acidoza:
  • povećava oslobađanje katekolamina iz adrenalnih žlijezda
  • izaziva vazodilataciju
• znači, smanjena kontraktilnost miokarda je od manje važnosti kod inače zdravog organizma
• acidoza možda ima protektivni učinak u uvjetima cirkulacijskog šoka

Bikarbonat je neefikasan pufer

• disocijacijska kontanta (pK) neke kiseline je vrijednost pH pri kojem je 50% molekula kiseline disocirano
• puferi su najefikasniji pri pH koji nije veći niti manji za više od jedne jedinice od njihove konstante disocijacije
• disocijacijska konstanta ugljične kiseline pK = 6.1

Bikarbonat može biti štetan

• opisani su mnogi neželjeni učinci bikarbonata
• iz bikarbonata se lako oslobađa CO₂
  • to može dovesti do sniženja unutarstaničnog pH i pH cerebrospinalnog likvora
• PCO₂ jednomolarne otopine natrij-bikarbonata je veći od 200mmHg
• davanje bikarbonata zapravo predstavlja veliko opterećenje ugljičnim dioksidom, koji mora biti uklonjen disanjem!
• davanje bikarbonata je povezano s povišenjem koncentracije laktata u krvi
  • vjerojatno je riječ o povećanju proizvodnje laktata izazvano alkalozom

Carbicarb

• carbicarb je mješavina NaHCO₃ i Na₂CO₃ u omjeru 1 : 1
• sadrži manje bikarbonata i ima manji PCO₂ (3 mmHg) nego jednomolarna otopina natrij-bikarbonata
• Carbicarb ne dovodi do povišenja PCO₂ u mjeri u kojoj to nastaje kod davanja bikarbonata

U zaključku:

• liječenje laktatne acidoze otopinom natrij-bikarbonata u pravilu nije opravdano
• u slučaju teške acidoze (ph < 7.1 )
  • ordinirati infuziju Na-bikarbonata u iznosu od pola izračunatog deficita bikarbonata

Deficit HCO3- = 0.6 * tt(kg) * (15 - izmjereni HCO3-)

• ako dođe do poboljšanja kardiovaskularne funkcije, nastaviti terapiju da bi se dosegla i održala plazmatska koncentracija bikarbonata od 15 mmol/L
• ako nema poboljšanja ili nastupi pogoršanje, nastavak davanja bikarbonata nije opravdan

Ketoze

• u situacijama smanjenog unosa hranjivih tvari, masno tkivo oslobađa slobodne masne kiseline
• jetra ih metabolizira u ketonska tijela - acetoacetat i β-hidroksibutirat
• ketonska tijela se otpuštaju iz jetre i služe kao gorivo vitalnim organima kao što su srce i CNS
• normalna koncentracija ketona u krvi je zanemariva (manje od 1 mmol/L)
• koncentracija im raste deset puta nakon samo tri dana gladovanja
• progresivna ketoza dovodi do metaboličke acidoze
• udio acetoacetata odnosno β-hidroksibutirata u krvi je određen slijedećom jednadžbom

acetoacetat + NADH ⇔ β-hidroksibutirat + NAD

• ravnoteža reakcije je pomaknuta u smjeru nastanka β-hidroksibutirata
• u situacijama povećane proizvodnje ketona omjer acetoaceta/β-hidroksibutirat može biti:
  • od 3 : 1 kod dijabetičke ketoacidoze
  • do 8 : 1 kod alkoholne ketoacidoze

Nitroprusidska reakcija

• nitroprusidska reakcija je kalorimetrijska metoda za određivanje acetoacetata i acetona u krvi i urinu
• da bi reakcija bila pozitivna potrebna je minimalna koncetracija acetoacetata od 3 mmol/L
• reakcija, dakle, ne detektira predominantni keton β-hidroksibutirat
• u alkoholnoj ketoacidozi, koncentracija ketona može biti 13 mmol/L
  • to je i više nego stostruko povećanje koncentracije ketona u krvi
  • nitroprusidska reakcija može biti negativna jer je koncentracija acetoacetata manja od 3 mmol/L
• kaptopril i neki drugi lijekovi mogu reagirati s nitroprusidskim reagensom i dovesti do lažno pozitivnih rezultata

Dijabetička ketoacidoza

• učestali, teški metabolički poremećaj
• mortalitet i dalje značajan, unatoč agresivnoj terapiji
• rezultat je manjka inzulina
  • obično postoji i relativni suvišak kontraregulacijskih hormona
• najčešće posljedica nepridržavanja dijete i terapije od strane bolesnika
• čest precipitirajući faktor je infekt
• ostali mogući precipitirajući faktori:
  • moždani udar
  • infarkt
  • trauma
  • trudnoća
  • pankreatitis
  • hipertireoidizam

Klinička slika

Dva su glavna metabolička poremećaja:

• smanjenje cirkulacijskog volumena
• metabolička acidoza

Oni dovode do:

• hipotenzije
• hipoperfuzije
• tahipneje
  • Kussmalovo disanje
• česti su različiti stupnjevi poremećaja svijesti (konfuznost, somnolencija, sopor)
  • prava koma je rijeđa (oko 10% bolesnika)
• povišena tjelesna temperatura se ne javlja ukoliko nema prateće infekcije
• povraćanje je često
  • često je posljedica ileusa nastalog zbog ketonemije, dehidracije i elektrolitskog dizbalansa
• može se javiti bol u abdomenu
  • obično brzo prolazi nakon korekcije acidoze

Laboratorijski nalazi

• metabolička acidoza
• ketoza
• hiperglikemija
• ketoni:
  • acetoacetat
  • β-hidroksibutirat
  • aceton
• GUK se obično kreće od 22 do 44 mmol/L
• može biti i niži kod mlađih, dobro hidriranih pacijenata
• leukocitoza ( > 20 000/mm³) se može pojaviti i bez prisutnosti infekcije
• gubitak tjelesne vode zbog osmotske diureze može dovesti do:
  • hiperosmolarnosti
  • hemokoncentracije
• osmotsko djelovanje glukoze "pomiče" vodu iz intracelularnog u ekstracelularni prostor
  • u većine pacijenata prisutna je hiponatremija
• koncentracija natrija obično pada za 2 mmol/L za svakih 5.5 mmol/L porasta glukoze
• u pacijenata s visokom i produljenom hiperglikemijom, osobito ako ne uzimaju dovoljne količine vode, osmotska diureza može dovesti do hipernatremije
• zbog acidoze, manjka inzulina i osmotskog pomaka vode iz stanica dolazi do:
  • pomaka kalija iz intracelularnog u ekstracelularni prostor
• zbog toga većina pacijenata ima normalne ili povišene vrijednosti serumskog kalija
• međutim, zapravo je prisutan značajan deficit tjelesnog kalija (3 - 5 mmol/kg)
• uslijed nadoknade volumena, korekcije acidoze i inzulinske terapije, vrijednosti kalija mogu naglo i dramatično pasti
  • vrijednosti kalija treba pozorno i kontinuirano pratiti tijekom liječenja, čak i ako su početne vrijednosti povišene
• često je prisutan i deficit magnezija i fosfora
• serumski kretinin je obično povišen zbog dehidracijom izazvanog smanjenja glomerularne filtracije
• amilaze mogu biti povišene
  • razlog tome je nepoznat
  • izolirano povećanje vrijednosti amilaza ne mora upućivati na pankreatitis

Liječenje

Glavni elementi terapije su:

• nadoknada volumena
• inzulinska terapija
• pomno praćenje pacijenta i bilježenje promjena
• najbolji pojedinačni pokazatelj uspješnosti terapije je smanjenje anionskog procijepa
  • ono upućuje na korekciju ketoacidoze i laktatne acidoze

Nadoknada tekućine

• ukupni deficit tjelesne vode iznosi 5 - 10 L
• ukupni deficit tjelesnog natrija iznosi 300 - 500 mmol
• cirkulacijski volumen treba nadoknaditi brzo
  • 500 - 1000 ml/h u prvih dva sata, infuzijama izotoničkih kristaloida
• nakon toga nastavljamo s 250 - 500 ml/h kristaloida
  • možemo upotrijebiti fiziološku otopinu, Ringerovu otopinu ili 0.45% otopinu NaCl
  • cilj je, nakon početne resuscitacije, nadoknaditi ukupni manjak u prvih 24 sata
• ako koristimo samo fiziološku otopinu, možemo očekivati nastanak blage hiperkloremijske acidoze s normalnim anionskim procijepom
  • ona će zamijeniti tešku ketoacidozu s povećanim anionskim procijepom u prva 24 sata
  • u resuscitiranih bolesnika doći će do spontane korekcije blage hiperkloremijske acidoze bez štetnih posljedica za organizam
• o izboru elektrolitskih otopina za nadoknadu treba odlučiti na osnovu kliničke slike, diureze i čestog mjerenja elektrolita ( u početku liječenja svakih sat vremena)
• ukoliko se pojavi hipotenzija refrakterna na obilnu nadoknadu volumena treba razmisliti o:
  • krvarenju (gastrointestinalno, retroperitonealno)
  • septičnom šoku (urinarna infekcija, pneumonija)
  • adrenalnoj insuficijenciji
  • pankreatitisu
  • infarktu

Inzulinska terapija

• inzulin se daje intravenski
• počinje se bolus dozom od 0.1 jedinice po kilogramu tjelesne težine
• nastavlja se s 0.1 j / kg na sat infuzijama
• GUK treba mjeriti svakih 1 - 2 h
• cilj je smanjivati GUK za 4 - 5.5 mmol/L na sat
• ukoliko se GUK ne smanji značajno u prva 2 -3 sata, to upućuje na inzulinsku rezistenciju
  • u tom slučaju treba udvostručiti infuziju inzulina
• inzulinske infuzije treba nastaviti do uklanjanja serumskih ketona i normalizacije anionskog procijepa, čak i ako je potrebno nadoknađivati glukozu da bi se izbjegla hipoglikemija
• kad GUK dosegne vrijednost od 14 mmol/L treba prijeći na infuzije glukoze s inzulinom
• prerani prekid inzulinskih infuzija je najčešći uzrok relapsa dijabetičke ketoacidoze
• određivanje GUK-a pomoću test trakica može se provoditi ako je GUK < 27 mmol/L

Terapija bikarbonatima

• u pravilu nije potrebna
• može biti korisna:
  • kod teških acidoza, pH < 7.1
  • kod pacijenata s refraktornom hipotenzijom
  • kod pacijenata s respiracijskim zamorom korekcija pH može dovesti do smanjenja ventilacijskih potreba i oporavka respiracijske funkcije

Rizici terapije bikarbonatima:

• naglo davanje veće količine natrij bikarbonata pacijentu s teškom acidozom dovodi do oslobađanja velike količine CO₂ (vidi gore!)
  • taj CO₂ mora ukloniti dišni sustav
  • u bolesnika sa smanjenim respiracijskim mogućnostima PaCO₂ može narasti ekstremno visoko
• kad bolesnicima s ketoacidozom osiguramo inzulin, njihova jetra počinje regenerirati bikarbonat iz laktata i ketona
  • kad takvi bolesnici dobiju egzogeni natrij-bikarbonat često razviju povratnu (rebound) alkalozu
• osmolarnost jednomolarne otopine natrij-bikarbonata je gotovo pet puta veća nego on a fiziološke otopine
  • stoga, preagresivna terapija bikarbonatima može značajno pogoršati hiperosmolarnost izvanstanične tekućine
• nagla korekcija acidoze:
  • pomiče krivulju oksihemoglobina ulijevo
  • pogoršava hipokalijemiju
  • može dovesti do paradoksne acidoze CNS-a (vidi gore!)

Komplikacije

Aritmije

• spontane ili jatrogene
• posljedica elektrolitskih i acidobaznih poremećaja
• često preventibilne
• čest uzrok aritmija su promjene u koncentraciji kalija
  • terapija inzulinom i bikarbonatima dovodi do naglog pomaka iona kalija ekstracelularno
  • nakon uspostave zadovoljavajuće diureze, treba započeti nadoknadu kalija

Hipoglikemija

• najčešća komplikacija agresivne terapije dijabetičke ketoacidoze
• provoditi strogi monitoring GUK-a
• uvesti otopine glukoze s inzulinom nakon što GUK padne na 14 mmol/L