Izvor: Anestezija .org

Sadržaj 1 Cerebrovaskularna bolest 1.1 Cerebrovaskularni inzult (moždani udar) 1.1.1 Klasifikacija 1.2 Tranzitorna ishemička ataka (TIA) 1.3 Klinička slika 1.4 Dijagnostika 1.5 Trombolitička terapija 1.5.1 Indikacije za primjenu tpa 1.5.2 Apsolutne kontraindikacije 1.5.3 Relativne kontraindikacije 1.6 Antitrombotska terapija 1.7 Antikoagulacijska terapija 1.8 Liječenje komplikacija 1.8.1 Hipertenzija 1.8.2 Hiperglikemija 1.8.3 Povišena tjelesna temperatura 2 Subarahnoidalno krvarenje (SAH) 2.1 Klinička slika 2.2 Dijagnostika 2.3 Komplikacije 2.3.1 Vazospazam cerebralnih arterija 3 Koma 3.1 Klinički pregled komatoznog bolesnika 3.1.1 Zjenice 3.1.2 Očni refleksi 3.1.3 Ekstremiteti 3.1.4 Glasgovska ljestvica kome (GCS) 3.2 Uzroci poremećaja svijesti 3.2.1 Septična encefalopatija

Cerebrovaskularna bolest

• skupina neuroloških bolesti koje nastaju kao posljedica oboljenja moždanih, ali i drugih krvnih žila

Cerebrovaskularni inzult (moždani udar)

• najteža manifestacija cerebrovaskularne bolesti
• akutni nastup
• neurološki deficit koji perzistira dulje od 24 sata

Nastali neurološki deficit:

• u pravilu žarišnog karaktera
• u slučaju jačeg krvarenja može doći i do globalne moždane disfunkcije

Klasifikacija

1. Ishemični moždani udar
   • čini 80 - 88% svih ICV-a
   1. Trombotički moždani udar
      • 80% svih ishemičnih ICV-a
      • uzrokovan aterosklerozom moždanih krvnih žila
   2. Embolijski moždani udar
      • 20% ishemičnih ICV-a
      • u populaciji intenzivističkih bolesnika nešto učestaliji
      • embolusi najčešće dolaze iz lijevog atrija (atrijska fibrilacija)
      • iz lijevog ventrikla (kod akutnog IM)
      • mogu ga uzrokovati i trombi iz vena nogu - kod perzistirajućeg foramena ovale
2. Hemoragijski moždani udar
   • 12 - 20% svih moždanih udara
   1. Intracerebralno krvarenje
      • do 75% hemoragijskih moždanih udara
   2. Subarahnoidalno krvarenje (SAH)
      • ruptura krvne žile i krvarene u subarahnoidalni prostor
      • najčešće ruptura aneurizme

Tranzitorna ishemička ataka (TIA)

• akutna epizoda neurološke disfunkcije žarišnog karaktera, izazvana ishemijom, koja traje kraće od 24 sata

Klinička slika

• moždani udar predstavlja hitno medicinsko stanje
• mnogi bolesnici zahtjevaju intenzivno liječenje

Svijest

• većina moždanih infarkata nastaje unilateralno
• gubitak svijesti nije uobičajeni nalaz
• ukoliko dodje do promjene svijesti ili kome vjerojatnije je da se radi o
  • intracerebralnom krvarenju
  • masivnom moždanom infarktu s edemom
  • infarktu u području moždanog debla
  • epilepsiji

Senzorička i motorička funkcija

• karakteristično je za incidente koji zahvaćaju hemisfere velikog mozga - mišićna slabost i senzorički ispadi na suprotnoj strani lica i tijela

Afazija

• lijeva hemisfera velikog mozga je dominantna u 90% ljudi
• oštećenje u tom području može dovesti do afazije - poremećaja u razumijevanju i izražavanju jezika
  • receptivna afazija
  • ekspresivna afazija
  • globalna afazija

Disfagija

• javlja se u oko 50% bolesnika s moždanim udarom
• povećava rizik plućne aspiracije i pneumonije
• moguća korist od oralne dekontaminacije probavnog sustava

Povišena tjelesna temperatura

• 37,5^oC
• u oko 40% bolesnika
• u korelaciji s težinom oštećenja
• upućuje na lošiju prognozu

Konvulzije

• rijetke (oko 5%) u prva dva tjedna nakon incidenta

Dijagnostika

CT

• glavna zadaća CT-a je utvrditi postojanje hemoragije
• osjetljivost CT-a za intracerebralno krvarenje je skoro 100%
• osjetljivost za SAH je 90 - 95%
• osjetljivost CT-a za ishemijske inzulte je daleko manja
  • oko 50% ih se ne prikazuje na CT-u
  • u prvih 24 h osjetljivost je još slabija
• negativni CT nalaz, pogotovo u prva 24 sata ne isključuje postojanje ishemijskog cerebralnog inzulta

MR

• MR-om možemo dijagnosticirati 90% moždanih udara u prva 24 h nakon početka simptoma
• superiorniji je CT-u u dijagnostici slijedećih stanja:
  • hemoragija
  • subduralni hematom
  • aneurizma
  • arteriovenske malformacije
  • tromboza venskih sinusa
• kontraindikacije
  • ugrađeni pacemaker
  • feromagnetski implantati (neke klipe na aneurizmama, proteze zglobova, kohlearni implantati)
  • intrakoronarni stentovi nisu kontraindikacija za MR pretragu

Lumbalna punkcija

• kod većine bolesnika nije indicirana
• dijagnostika SAH-a
• dijagnostika meningitisa

Ultrazvuk srca

• kod FA, akutnog IM, endokarditisa
• za utvrđivanje perzistentnog foramena ovale

EEG

• kod sumnje na epilepsiju kao uzrok neurološkog deficita

Trombolitička terapija

• tkivni aktivator plazminogena 0.9 mg/kg u infuziji kroz 1 sat, maksimalno 90mg
• moguće poboljšanje neurološkog ishoda
• započeti unutar 3 sata od pojave simptoma
• ne utječe na mortalitet
• incidencija intracerebralnog krvarenja 6.4 % (10 puta veća od kontrolne skupine)
• zbog rigoroznih uvjeta za primjenu trombolitičke terapije vrlo mali postotak oboljelih bude liječen

Indikacije za primjenu tpa

• bolesnik 18 godina ili stariji
• možemo precizno utvrditi početak pojave simptoma
• terapiju možemo započeti unutar prvih 3 sata

Apsolutne kontraindikacije

• današnji CT pokazuje intrakranijalno krvarenje
• nema krvarenja na CT-u, ali klinička slika pobuđuje sumnju na SAH
• CT pokazuje multilobarne infarkcije (hipodenzno područje veće od trćine moždane hemisfere
• bilo koji od slijedećih događaja u zadnja 3 mjeseca:

intakranijalna ili intraspinalna operacija, teška trauma glave, epileptički napad

• epi napad nakon početka simptoma
• sistolički krvni tlak > 185mmHg ili dijastolički > 11 mmHg
• punkcija arterije na nekompresibilnom području unutar 7 dana
• evidentno unutrašnje krvarenje
• pacijent ima arteriovensku malformaciju, aneurizmu ili neoplazmu
• intrakranijalno krvarenje u anamnezi
• koagulopatija vidljiva u lab. nalazima (npr, Trb < 100000)
• pacijent je antikoag. terapiji i INR > 1.7 ili je primao heparin u zadnjih 48 h te je APTV produžen

Relativne kontraindikacije

• veliki kirurški zahvat ili teška trauma u zadnjih 14 dana
• krvarenje iz GI ili urinarnog trakta u zadnjih 21 dan
• akutni OM u zadnja 3 mj. ili postinfarktni perikarditis
• GUK < 2,7 mmol/l ili > 22mmol/L

Antitrombotska terapija

Aspirin

• smanjuje pojavu rekurentnih moždanih udara
• smanjuje mortalitet
• smanjuje učestalost dugoročnih neuroloških deficita
• uz trombolitičku th: započeti th. aspirinom slijedeći dan
• inače dati aspirin nakon što je isključeno intrakranijalno krvarenje
• početna doza : 160 - 300 mg per os ili rektalno
• dalje: 75 - 150 mg / dan

Antikoagulacijska terapija

Heparin

• novije studije pokazuju malo koristi od antikoagulantne terapije
• daje se za profilaksu duboke venske tromboze

Liječenje komplikacija

Hipertenzija

• hipertenzija često predstavlja povoljan fiziološki odgovor
• poboljšava protok krvi kroz rubna podrčja koja su ishemična, ali još nisu ireverzibilno oštećena (penumbra)
• u tim područjima je oštećena cerebralna autoregulacija pa protok izravno ovisi o krvnom tlaku
• naglo snižavanje RR-a kod hipertenzijskog ishemijskog moždanog udara dovodi do pogoršanja simptoma i povećanja mortaliteta
• hipertenzija obično spontano prestaje nekoliko dana nakon moždanog udara
• preporuča se snižavanje tlaka ako je sistolički > 220 mmHg ili dijastolički > 140 mmHg
• lijekovi izbora:
  • labetolol 10 - 20 mg
  • nicardipin 5mg / h
• ne koristi nifedipin jer može naglo srušiti tlak
  • ne snižavati krvni tlak za više od 10-15%

Hiperglikemija

• česta kod teškog moždanog udara
• znak loše prognoze
• održavati GUK nižim od 16.8 mmol/l
• čuvati se nastanka hipoglikemije jer može pogoršati neurološki ishod

Povišena tjelesna temperatura

• paracetamol
• potražiti mogući infektivni uzrok febriliteta

Subarahnoidalno krvarenje (SAH)

• najčešće posljedica rupture aneurizme
• stopa mortaliteta oko 50%

Klinička slika

• karakteristična akutna žestoka glavobolja, naglo se razvija, progredira i pogoršava se u naporu
• ostali znaci:
  • mučnina i povraćanje
  • poremećaji svijesti
  • meningizam
  • žarišni neurološki ispadi
  • hemipareza
  • afazija
  • slabost nogu
• zbog varijabilne kliničke slike 50% slučajeva SAH-a prolazi neprepoznato

Dijagnostika

CT

• osjetljivost 90 - 95%
• slabije osjetljiv u dijagnostici malih krvarenja i ograničenih na fossu posterior
• negativni nalaz CT-a ne isključuje SAH
• MR-om se bolje prikazuju mala i ograničena krvarenja kod SAH-a

Lumbalna punkcija

• ukoliko CT i MR ne daju sigurnu dijagnozu

Cerebralna angiografija

• prikazivanje mjesta krvarenja

Komplikacije

• plućni edem
• hiponatremija
  • uzrokovana SIADH-om
• duboka venska tromboza
  • potrebna profilaksa

Promjene u EKG-u

• 50-90% slučajeva
• elevacija ili depresija ST segmenta
• produženje QT intervala
• inverzija T vala
• pojava U vala
• mogu se pojaviti i bez prisustva koronarne bolesti
• mogu biti povezane sa srčanom disfunkcijom
• odrediti troponin I
• u bolesnika bez koronarne bolesti srčana disfunkcija je u pravilu prolazna

Recurentni SAH

• krvarenje u većini slučajeva spontano prestane
• ponovno krvarenje se najčešće javlja u prvih nekolko dana
  • povezano s 50% mortalitetom
• prevencija
  • operativni zahvat
  • endovaskularna intervencija (coiling)

Hidrocefalus

• CT dijagnostika
• ventrikularna drenaža

Vazospazam cerebralnih arterija

• vrlo čest
• može dovesti do cerebralne ishemije
• vrhunac javljanja 4 - 12 dana nakon SAH-a

Nimodipin

• blokator kalcijevih kanala
• 60 mg per os svaka 4 sata => 21 dan
• poboljšava neurološki ishod kod jednog od dvadeset liječenih bolesnika

Poboljšanje cerebralnog protoka

• tradicionalna terapija
  • izazivanje hipervolemije (koloidi, kristaloidi)
  • hipertenzije (vazokonstriktori)
• brojne komplikacije
• suvremena terapija
  • spriječiti nastanak hipovolemije
  • održavati povećani srčani minutni volumen (dobutamin)

Koma

Koma je stanje u kojem je bolesnik bez svijesti i ne može se probuditi nikakvim vanjskim podražajem.

Svijest ima dvije komponente:

• budnost
• sposobnost jasnog opažanja i svrsishodnog reagiranja na vanjske podražaje.

Koma je stanje u kojem izostaju obje komponente svijesti.

Najčešći uzroci kome:

• srčani arest
• moždani udar i intracerebralno krvarenje

Zajedno uzrokuju oko 2/3 svih komatoznih stanja.

Koma je rijetko prelazi u trajno stanje, ali manje od 10% pacijenata se probudi iz kome bez značajnih posljedica.

Klinički pregled komatoznog bolesnika

Klinički pregled uključuje procjenu refleksa moždanog debla.

Zjenice

• izgled i funkcija zjenica mogu biti normalni
  • ako je ozljeda iznad moždanog debla
  • ako je bolesnik relaksiran, a nije sediran
• kod difuznih ozljeda mozga promjene na zjenicama su bilateralne
• kod globalne moždane ishemije-hipoksije (npr. srčani zastoj)
  • zjenice su dilatirane i nereaktivne
  • reanimacija može povratiti i održati normalni izgled i funkciju zjenica
  • atropin u reanimacijskim dozama širi zjenice, ali mogu biti fotoreaktivne
• loš je prognostički znak ako zjenice ostanu nereaktivne duže od 6-8 sati nakon reanimacije
• jednostrano dilatirana, nereaktivna zjenica + kontralateralna hemiplegija
  • izrazita sumnja na unilateralnu hernijaciju s kompresijom trećeg kranijalnog živca
  • tražiti ozljede koje se mogu liječiti (npr. hemoragije)

Očni refleksi

Koriste se za procjenu funkcije moždanog debla.

Okulocefalički refleks

• testira se naglim rotiranjem bolesnikove glave na jednu, a zatim , nakon zadržavanja tog položaja 3-4 s, na drugu stranu
• izvoditi samo ako smo sigurni da je cervikalna kralješnica neoštećena

1. ako se oči pomiču suprotno od smjera okretanja glave:
   • oštećene su moždane hemisfere,ali donji dio moždanog debla je očuvan
2. ako oči prate smjer okretanja glave
   • oštećen je donji dio moždanog debla ili
   • pacijent je budan

Okulovestibularni refleks

• prvo učiniti otoskopski pregled
• testira se injiciranjem cca 50 ml hladne fiziološke otopine u vanjski slušni hodnik svakog uha
• ako oči skreću konjugirano prema uhu koje ispiremo, moždano deblo je neoštećeno
• ako nema konjugiranog pokreta očiju, moždano deblo je oštećeno

Ekstremiteti

• asterixis slika- lepršavi tremor izazvan savijanjem šaka ili stopala
  • karakterističan za metaboličke encefalopatije (hepatalna)
• ponekad kod metaboličkih encefalopatija možemo naći fokalne neurološke ispade (npr. hemipareza)
  • treba ih dodatno istražiti zbog mogućnosti postojanja strukturalne lezije

Motorički odgovor na bol

1. normalan, svrsishodan, lokalizacija boli
2. neodgovarajući
   • dekortikacijski rigiditet
     • abnormalan fleksijski odgovor
     • bolni stimulus dovodi do fleksije gornji udova
     • oštećenje talamusa
   • decerebracijski rigiditet
     • abnormalan ekstenzijski odgovor
     • ekstenzija gornjih i donjih udova na bolni podražaj
3. odsutan odgovor, flakcidnost udova
   • ozljede distalnog dijela moždanog debla

Glasgovska ljestvica kome (GCS)

Nalazi se ovdje.

Služi za:

1. Dijagnosticiranje kome: GCS ≤ 8
2. Stratificiranje težine ozljede glave
   • blaga 13 -15
   • srednje teška 9 - 12
   • teška ≤ 8
3. određivanje indikacije za intubaciju (većina pac. s GCS ≤ 8)
4. kao prognostički marker
   • npr: bolesnici u netraumatskoj komi s početnim GCS ≥ 6 imaju sedam puta veću šansu da se probude nego bolesnici s GCS ≤ 5

Glasgovsku ljestvicu kome ne treba koristiti za predviđanje izgleda za neurološki oporavak u prvih nekoliko sati nakon srčanog aresta.

Uzroci poremećaja svijesti

1. moždani udar, stanje poslije srčanog aresta, encefalitis, epilepsija, hipotermija, hipertemija
2. lijekovi, alkohol, avitaminoza vitamina B1, toksini , otrovanje vodom
3. hipertireoidizam, hipotireoidizam
4. sepsa
5. hipoksija, hiperkarbija, ARDS, pneumonija
6. srčani zastoj, hipertenzija, hipotenzija
7. zatajenje jetre
8. hiperglikemija, hipoglikemija, pankreatitis
9. adrenalna insuficijencija
10. bubrežno zatajenje, elektrolitski poremećaji
11. masna embolija

Septična encefalopatija

• posljedica je infekta koji je započeo izvan CNS-a
• javlja se u 50 - 70% intenzivističkih pacijenata sa sepsom
• može biti rani znak sepse, pogotovo u starih bolesnika

Mehanizmi koji dovode do encefalopatije u sepsi:

1. oštećenje krvno-moždane barijere dovodi do moždanog edema
2. upalni medijatori mogu prijeći krvno-moždanu barijeru
3. raste koncentracija aromatskih aminokiselina i amonijaka u mozgu
4. može doći do moždane ishemije jer,
   • dolazi do smanjenja moždanog protoka krvi za šezdesetak posto
   • hiperventilacija (zbog metaboičke acidoze) može dovesti do vazospazma

Smatra se da je septična encefalopatija uzrokovana prije svega sistemskim upalnim odgovorom na sepsu, a ne samom sepsom.