Održavanje dišnih putova u anesteziji
Izvor: Anestezija .org
- Održavanje prohodnosti dišnih putova temeljni su zadatak za vrijeme anestezije i reanimacije
- Prohodan dišni put nam omogućuje izvođenje ventilacije i oksigenacije bolesnika, te dostavu anestezijskih plinova
Sadržaj |
[uredi]
Anatomija dišnih putova
- GORNJI DIŠNI PUTOVI:
- Nosne šupljine i paranazalni sinusi
- Usna šupljina
- Nazofarinks, orofarinks i hipofrainks
- Larinks
- Traheja
- DONJI DIŠNI PUTOVI:
- Desni i lijevi glavni bronh
- Lobarni bronhi
- Segmentalni bronhi i bronhioli
- Alveole
[uredi]
Održavanje dišnih putova
- Metode
- Zabacivanje glave i podizanje donje čeljusti
- Orofaringealni i nazofaringealni airway
- Maske za ventilaciju
- Laringealne maske
- Endotrahealni tubusi
- Ezofagotrahealni combitube
- Konikotomija, traheotomija, perkutana traheotomija
[uredi]
Zabacivanje glave i podizanje donje čeljusti
- Najčešći uzrok opstrukcije dišnog puta u besvjesnih osoba je zapadanje jezika uslijed popuštanja tonusa muskulature
- Ovim postupkom podižemo bazu jezika i donju čeljust koji opstruiraju dišni put
- Jednu ruku stavimo na čelo bolesnika i njome vršimo zabacivanje glave dok drugom uhvatimo donju čeljust i povlačimo ju gore
- Podizanje donje čeljusti s obje ruke vršimo tako da palčeve obje ruke stavimo na mandibulu, dok preostalim prstima hvatamo oba ugla mandibule
- Donju čeljust istovremeno podižemo i guramo prema naprijed kako bi donji zubi došli ispred gornjih
[uredi]
Orofaringealni airway
- Pomagalo od plastike ili gume za pomoć pri održavanju prohodnosti dišnih putova, oblikovano polukružno da pridržava jezik
- Odmiče bazu jezika od stražnjeg zida ždrijela i tako omogućava nesmetan prolaz zraka
- Indikacije
- Očuvanje dišnog puta u bolesnika bez svijesti koji spontano diše
- Kod kratkotrajne inhalacijske anestezije
- U orotrahealno intubiranog bolesnika (kako bi spriječili da bolesnik zagrize tubus)
- Oprez !!!:
- U budnog ili nedovoljno anesteziranog bolesnika (očuvani laringealni refleksi), postavljanje airway-a može izazvati kašalj, povraćanje i aspiraciju, laringospazam i rijeđe bronhospazam
- Airway ne štiti dišni put od aspiracije
- Veličinu potrebnog airway-a odredimo prema udaljenosti između usnog kuta i uške
- Veličine:
- No 0- (50 mm)
- No 1- (60 mm)
- No 2- (70 mm)
- No 3- (80 mm)
- No 4- (90 mm)
- No 5- (100 mm)
- Postavljanje Orofaringealnog airway-a
- Glava bolesnika je ekstendirana, otvorimo usta bolesnika, vrh usmjerimo prema nepcu i polagano ga uvodimo rotirajući za 180º
[uredi]
Nazofaringealni airway
- Uvodi se kroz nos u ždrijelo
- Osigurava prohodnost dišnog puta, omogućava umjetno disanje, ali ne štiti od povraćanja i regurgitacije
- Stavljamo ga kod osoba s konvulzijama, trizmusom, te ozljedom vratne kralješnice, jer za uvođenje ne zahtjeva defleksiju glave
- Dobro ga podnosi bolesnik u plitkoj anesteziji, kao i polukomatozni bolesnik, pa čak i budan bolesnik
- Kontraindikacije za nazofaringealni airway
- Koagulopatije
- Fraktura baze lubanje
- Infekcije nosa
- Deformacije
- Povećane adenoidne vegetacije u djece
- Postavljanje nazofaringealnog airway-a
- Poželjno ga je namazati lubrikantnim sredstvom
- Uvodi se nježno (krvarenje!!!)
- Veličinu odredimo prema udaljenosti od nosnice do ulaza u vanjski zvukovod
[uredi]
Maske za ventilaciju
Maska s balonom za ventilaciju
- Izrađene su od plastike i gume
- Mogu biti crne ili prozirne (povraćeni sadržaj !)
- Proizvode se u raznim veličinama
- Indikacije:
- Dostava kisika za vrijeme reanimacije
- Dostava kisika i smjese anestezijskih plinova za vrijeme anestezije
- Preoksigenacija bolesnika
- Kod uvoda u anesteziju
- Kod inhalacijske anestezije u neintubiranih osoba
- Za adekvatnu ventilaciju bolesnika maskom potrebni su iskustvo i spretnost
- Iako je oblik maske prilagođen konturama lica, često su bolesnici neadekvatno ventilirani
- Uzroci nedovoljne ventilacije:
- neiskustvo osobe koja ventilira,
- bezuba čeljust,
- postojanje brade i brkova,
- deformacije lica
- odabir neadekvatne maske
- Izvođenje ventilacije na masku
- Masku stavimo na lice bolesnika i adekvatno ju adaptiramo kako bi spriječili gubitak zraka
- Glava bolesnika mora biti zabačena, a brada podignuta
- Maska se pritišće uz lice pomoć palca i kažiprsta l. ruke, dok ostala tri prsta podižu bradu, a desnom rukom pritišćemo balon za ventilaciju
- Ako jedna osoba ne može na ovakav način adekvatno ventilirati bolesnika, može joj pomoći druga osoba
- Jedna osoba će zabaciti glavu, palčevima obje ruke pritisnuti masku uz lice bolesnika, a preostalim prstima podiči donju čeljust, držeći ju za uglove
- Druga će stiskati balon za ventilaciju
- Eventualno radi bolje ventilacije postaviti airway
- Ne snažno upuhivati (ne više od 20 cm stupca vode) zbog mogućeg napuhivanja želuca i mogućeg izazivanja regurgitacije i povraćanja (aspiracija!!!)
- Moguće oštećenje rožnice zbog prejakog pritiska maske na očne jabučice
- Ukoliko maskom ne možemo dobro ventilirati bolesnika, potrebno je ili intubirati bolesnika ili primijeniti neki drugi postupak
[uredi]
Laringealna maska
- Posebno oblikovana maska za pomoć pri održavanju dišnog puta i ventilaciju
- Njezino postavljanje je manje stresno i invazivno od intubacije “oslobađa ruke” anesteziologa, pa je povoljnija od klasične maske
- Ne štiti od aspiracije kod aktivnog povraćanja
- Indikacije za LMA:
- U svim situacijama kada se anestezija može provesti spontanom ventilacijom
- U anesteziji koja se provodi kontroliranom ventilacijom uz kontrolirani insp.tlak manji od 20 cm H2O
- Kada bolesnika ne možemo ventilirati ni običnom maskom niti intubirati
- Za postupke kratkog i srednje dugog trajanja
- Kontraindikacije za LMA
- Kada postoji opasnost od regurgitacije želučanog sadržaja
- Anestezija u potrbušnom položaju
- Dugotrajni postupci
- Kada je potrebna ventilacija inspiracijskim tlakom višim od 20 cm stupca vode
- Patologija farinksa (apsces, tumor)
- Pun želudac
- Bolesnici s niskom plućnom rastezljivošću, bronhospazam
- Vrlo je važno izabrati odgovarajuću veličinu maske, jer će dobro prijanjajuća maska omogućiti dobru ventilaciju bolesnika
- Postavljanje LMA:
- Bolesnik mora biti u dovoljno dubokoj anesteziji(relaksiran ili nerelkaksiran)
- Masku namažemo lokalnim anestetikom i uvodimo ju na slijepo pod kontrolom prstiju, tako da otvor maske usmjerimo prema naprijed i guramo u usnu šupljinu dok ne osjetimo otpor gornjeg ezofagealnog sfinktera, te potom masku ispunimo zrakom (20- 40 mL), čime se oblikuje šator koji pokriva rimu glotidis
- Novije vrste LMA:
- LMA ProSeal – odvaja respiratorni od probavnog trakta
- LMA Fastrach – pomoć pri otežanoj intubaciji
- LMA CTrach - pomoć pri otežanoj intubaciji
- LMA Flexible – u kirurgiji glave i vrata
[uredi]
Endotrahealna intubacija
- Postavljanje tubusa direktno u traheju
- Osigurava se prohodnost dišnog puta i omogućuje se provođenje oksigenacije i ventilacije bolesnika
- Omogućava se dostava smjese anestezijskih plinova direktno u pluća bolesnika
- Indikacije za ETT:
- Kada je potrebno osigurati i zaštititi dišne putove (arest, ozljede, bolesti ili intoksikacije koje prijete opstrukcijom dišnog puta ili aspiracijom)
- Kada je potrebna umjetna ventilacija (balonom ili strojna)
- Za provođenje toalete dišnih putova
- Kod operacija na glavi, vratu i prsnom košu
- Kod operacija u nepovoljnim položajima (potrbušni, sjedeći, polusjedeći i bočni)
- Kada postoji opasnost od aspiracije
- Određivanje veličine tubusa:
- Potrebno je pažljivo odrediti veličinu tubusa, jer smanjenjem promjera tubusa se povećava dišni otpor
- Uvijek treba odabrati najveći tubus koji bez poteškoća prolazi kroz traheju
- Veličina se određuje unutarnjim promjerom a,označava se sa I.D. u mm (inside diameter)
- Kod žena se koriste tubusi 7-8,5 mm i duljine 21 cm
- Kod muškaraca se koriste tubusi 8- 10 mm i duljine 23 cm
- Novorođenački tubusi su dugački 12 cm, a promjer im je 3,5 mm
- Kod djece starije od 1 god. veličina se određuje po formuli:
- Godine/4 + 4------------------ za veličinu
- Godine/2 +14------------------ za duljinu
- Vrste ET tubusa:
- Orotrahealni i nazotrahealni
- Armirani
- kada postoji opasnost od knikanja tubusa, u nepovoljnim položajima bolesnika, npr. potrbušni položaj
- Dvolumenski (npr.Carlensov)
- u kardijalnoj, torakalnoj i vaskularnoj anesteziji kada želimo odvojiti desnu od lijeve strane pluća
- Tubusi bez balončića (cuffa)
- u nedonošćadi, novorođenčadi, dojenčadi i u male djece, smanjuje se podražaj trahealne sluznice, spriječava tlačno opterećenje iste i postintubacijski krup
- Specijalni metalni tubusi otporni na laserske zrake
- Murphyjev endotrahealni tubus
- ispod cuffa ima sigurnosnio otvor, tzv. Murpheyjevo oko za osiguranje ventilacije u slučaju okluzije završnog dijela tubusa
- Što nam je potrebno za izvođenje ET intubacije ?
- laringoskop sa odgovarajućim špatulama
- endotrahealni tubus
- žica vodilica ili stylet
- šprica
- Magillove hvataljke
- Laringoskopi:
- Omogućavaju prikaz larinksa za vrijeme intubacije
- Sastoji se od ručke (u kojoj se nalazi baterija) i usnog nastavka, tj.špatule (na kojem se nalazi izvor svjetlosti)
- Usni nastavci mogu biti ravni (Miller, Wisconsin) i zakrivljeni (Macintosch)
- Postoje i plastični laringoskopi za jednokratnu uporabu
- Laringoskop s pokretnim vrhom špatule - McCoy
- Fiberoptički laringoskop i bronhoskop
- Služe za dijagnostiku, toaletu dišnih putova i u slučajevima otežane intubacije
- Sastoje se od snopa povezanih staklenih vlakana koja prenose svjetlo i sliku, te radnog kanala (npr.za toaletu dišnih putova)
- Magillove hvataljke
- Metalne hvataljke koje služe za usmjeravanje tubusa u traheju (osobito kod izvođenja nazotrahealne intubacije) i postavljanja nazogastrične sonde
- Stilet ili vodilica
- Metalna žica presvučena plastikom koja se umeće u tubus kako bi oblikovala vrh tubusa i time olakšala intubaciju
- Vrh stileta nikada ne smije prelaziti vrh tubusa, zbog mogućih ozljeda traheje (perforacija)
- Izvođenje endotrahealne intubacije:
- Prije započinjanja anestezije i endotrahealne intubacije moramo provjeriti ispravnost opreme
- Bolesnik leži na leđima
- Laringoskop uzmemo u lijevu ruku, a desnom rukom vršimo laganu defleksiju glave
- Laringoskop uvodimo desnom stranom usta, i jezik potiskujemo u lijevo
- Tupi vrh laringoskopa se spušta po prednjoj strani jezika i dolazi do valekule (tj.udubine između baze jezika i epiglotisa)
- Tada laringoskop povučemo naprijed i gore i prikažemo rimu glotidis
- Nakon što smo prikazali rimu, uzimamo tubus u desnu ruku i pažljivo ga uvodimo u traheju
- Potom napušemo balončić i to tako da se nalazi ispod rime
- Nakon što smo postavili tubus, provjerimo položaj i to promatranjem prsnog koša,auskultacijom oba plućna krila u stražnjoj aksilarnoj liniji i kapnografijom
- Ako se na jednoj strani (najčešće lijevoj) ne čuje zvuk, tubus je potrebno izvlačiti prema van sve dok ne dobijemo adekvatan auskultacijski nalaz na objema stranama
- Iznimka su bolesnici koji su imali kirurški zahvat na plućima (pulmektomija, lobektomija)
- Na kraju obavezno moramo fiksirati tubus ljepljivom vrpcom ili posebnim držačima
- Nazotrahealna intubacija
- Uvođenje endotrahealnog tubusa kroz nos
- Tubus se uvodi kroz nos u traheju s pomoću laringoskopa ili na slijepo
- Za vođenje tubusa u traheju možemo si pomoći Magillovim hvataljkama kojima prihvatimo vrh tubusa i usmjerimo ga u traheju
- Intubacija se mora izvesti nježno, a tubus se obavezno mora namazati lokalnim anestetikom
- Indikacije za nazotrahealnu intubaciju
- Operacije u usnoj šupljini
- Deformacije lica
- Nemogućnost otvaranja usta
- Fraktura vratne kralješnice
- Uznapredovali stadij RA
- U svim stanjima kada je orotrahealna intubacija neprihvatljiva ili neizvediva
- Kontraindikacije za nazotrahealnu intubaciju
- Koagulopatije
- Fraktura baze lubanje
- Infekcije nosa
- Deformacije
- Povećane adenoidne vegetacije u djece
[uredi]
Ezofagotrahealni Combitube
- Plastična cijev koja ima dva lumena i dva cuffa
- Rabi se za osiguranje dišnog puta u vrlo teškim i hitnim stanjima (kada se ET intubacija ne može izvesti)
- Građen je tako da omogućava ventilaciju bolesnika bez obzira dali je vrhu ušao u jednjak ili traheju
- Uvodi se na slijepo, gurajući u usnu šupljinu sve dok se zubi ne nađu između dviju crta na tubusu
[uredi]
Otežana intubacija
- Situacija u kojoj iskusni anesteziolog ni nakon tri pokušaja ne uspije intubirati bolesnika
- Najčešći razlog je otežana ili teška laringoskopija, tj.namogućnost vizualizacije rime glotidis
- Otežana intubacija može biti očekivana ili neočekivana
- Prilikom prijeoperacijskog pregleda stoga treba posebnu pozornost obratiti na otkrivanje takvih bolesnika
- Uzroci:
- Kongenitalne i stečene deformacije lica i gornjih dišnih putova
- Reumatoidni artritis i ankilozni spondilitis
- Tumori usta i grla
- Velika struma
- Protrudirani zubi
- Prekomjerna tjelesna masa
- Trudnoća
- Ozljede
- Infekcije (apscesi)
- PREDVIĐANJE OTEŽANE INTUBACIJE:
- Prilikom prijeoperacijskog pregleda moramo obratiti pozornost na:
- Vidljivost orofaringealnih struktura po Mallampatiju
- Atlantookcipitalnu pokretljivost
- Mogućnost otvaranja usta, veličinu sjekutića i jezika
- Tireomentalnu udaljenost (ako je manja od 6 cm nećemo moći izvesti rigidnu laringoskopiju)
- Postupak kod otežane intubacije
- Ako se predviđa otežana intubacija treba osigurati pomoć prije započinjanja anestezije i nikako ne relaksirati pacijenta ako se najprije nismo uvjerili da je arteficijelna ventilacija moguća
- Treba razmotriti pitanje dali je potrebno pacijenta intubirati? i Može li se intervencija izvesti ventilacijom na masku ili LMA?
- Nakon neuspjele intubacije razmotriti:
- Treba li pozvati iskusnijeg anesteziologa
- Treba li dozvoliti da se pacijent probudi
- Treba li koristiti neku drugu tehniku anestezije gdje se izbjegava intubacija (npr.lokalni blok)
- Postoji li lakša tehnika za intubiranje ovog pacijenta
- Mjere i postupci u slučaju otežane intubacije:
- Potiskivanje larinksa unazad od strane asistenta može dovesti do bolje vidljivosti
- Može se pokušati nazotrahealna intubacija “na slijepo” u pacijenta koji diše spontano ili uz relaksaciju, koja je često uspješna kada se ne može izvesti oralna intubacija
- Možemo pokušati intubaciju bolesnika na budno ili s očuvanim spontanim disanjem
- Ponavljani pokušaji intubacije mogu dovesti do aspiracije (ako pacijent ima pun želudac), hipoksije, buđenja pacijenta
- Vrlo je važno pacijenta prije započinjanja anestezije dobro preoksigenirati čistim kisikom 3-4 minute (ispire se dušik iz pluća, a ovaj dodatni kisik može sačuvati vitalne organe čak do 8 minuta)
- Ventilacija na masku može biti otežana zbog lošeg zaptivanja između maske i lica (bezuba čeljust, brada i brkovi), pa trebamo si pomoći postavljanjem odgovarajućeg airway-a ili potražiti pomoć druge osobe za izvođenje ventilacije na masku s dvije osobe
- Teškoće sa orotrahealnom intubacijom:
- Otežano uvođenje laringoskopa
- Otežana vizualizacija larinksa
- Teškoće u intubiranju larinksa
- Izabrani tubus na prolazi rimu
- Otežano uvođenje laringoskopa:
- Osigurati dobru relaksaciju
- Još više zabaciti glavu ako je moguće
- Ako asistent izvodi krikoidni pritisak provjeriti da nas ne ometaju njegovi prsti
- Rotirati laringoskop za 90° tako da je ručka usmjerena prema uhu pacijenta, pa uvesti laringoskop i rotirati ga u pravi položaj
- Prvo uvesti špatulu, pa ju naknadno spojiti s ručkom
- Otežana vizualizacija larinksa:
- Osigurati adekvatnu relaksaciju
- Adekvatno flektirati glavu
- Tražiti od asistenta da larinks prstima potisne unazad ili lateralno
- Razmotriti uporabu druge špatule (druge veličine ili oblika)
- Pokušati laringoskopom s pokretnim vrhom špatule
- Teškoće u intubiranju larinksa:
- Odabrati tubus s većom krivinom
- Koristiti vodilicu za tubus koja će nam osigurati potrebnu zakrivljenost tubusa
- Ako tubus ne prolazi rimu, pokušati s manjim tubusom
- Teškoće s dišnim putom
- Otežana ventilacija
- Otežana intubacija
- Otežana i ventilacija i intubacija
- Pri otežanoj ventilaciji možemo:
- Uvesti laringealnu masku
- Uvesti ezofagotrahealni combitube
- Intubirati bolesnika
- Pri otežanoj intubaciji možemo:
- Intubirati sediranog bolesnika
- Pokušati slijepu orotrahealnu ili nazotrahealnu intubaciju
- Intubirati bolesnika s pomoću fiberoptičkog laringoskopa ili bronhoskopa
- Pokušati intubirati bolesnika uz pomoć CTrach LMA
- Možemo učiniti retrogradnu endotrahealnu intubaciju
- Osigurati dišni put kirurškim putem
- Probuditi bolesnika
- Retrogradna intubacija
- Kada se bolesnik može dobro ventilirati, ali je obična intubacija nemoguća
- Kroz krikotiroidnu membranu uvodimo epiduralnu iglu, kroz koju uvedemo epiduralni kateter prema kranijalno
- Kateter hvatamo Magillovim hvataljkama i preko njega uvodimo tubus
- Ako bolesnika ne možemo ni ventilirati na masku ni intubirati:
- Hitna krikotireoidektomija
- Hitna traheotomija
- VAŽNO JE NA VRIJEME PREPOZNATI PROBLEM ODRŽAVANJA PROHODNOSTI DIŠNOG PUTA I NA VRIJEME POZVATI POMOĆ ISKUSNIJE OSOBE!!!
[uredi]
Perkutana traheotomija
- Nekirurška tehnika uspostavljanja traheotomijskog otvora
- Koristi se za ventilaciju, oksigenaciju i toaletu dišnog puta
- Najčešće se koristi u JIL-a u bolesnika koji su intubirani i u kojih postoji potreba za dugotrajnom strojnom ventilacijom i učestalom toaletom dišnih putova
- Kontraindikacije:
- Apsolutne
- Ako je bolesnik vitalno ugrožen i nema osiguran dišni put
- Nemogućnost izvođenja zbog postojanja mehaničke opstrukcije na mjestu stome
- Lokalna infekcije
- Relativne
- Oprez u male djece
- Koagulopatije
- Kratak i debeo vrat
- Poremećeni anatomski odnosi
- Apsolutne
- Način izvođenja:
- Izvodi se u sediranog bolesnika uz analgeziju
- Izvode ga dvije osobe, od kojih se jedna mora brinuti o tubusu, lijekovima, ventilaciji i oksigenaciji
- Izvodi se pomoću hvataljke za dilataciju (Portex), pomoću više dilatatora različitih veličina (Cook), ili jednog dilatatora čiji se promjer postupno povećava prema distalno (Portex)
- Prednosti perkutane traheotomije u odnosu na klasičnu kiruršku traheotomiju
- Izvodi se u JIL-u, te nije potreban angažman kirurškog osoblja i korištenje op.sale
- Zahvat izvodi anesteziolog
- Trajanje postupka je kraće
- Manje je oštećenje tkiva i estetski učinak je bolji
- Manja je učestalost infekcija tog područja
- Metoda je izbora u bolesnika s poremećajem koagulacije
- Manja cijena
- Komplikacije perkutane traheotomije:
- Krvarenje
- Pneumotoraks
- Supkutani emfizem
- Poremećaj ventilacije i oksigenacije
- Paratrahealno uvođenje kanile
- Oštećenje stražnje stijenke traheje s mogućim razvojem traheoezofagealne fistule
- Stenoza traheje
