Opekline

Izvor: Anestezija .org

Sadržaj 1 Definicija 2 Uzroci 3 Patofiziologija opekline 4 Odgovor organa i organskih sustava na opeklinsku ozljedu 4.1 SRČANOŽILNI SUSTAV 4.2 DIŠNI SUSTAV 4.3 BUBREZI 4.4 ŽELUČANOCRIJEVNI SUSTAV I JETRA 4.5 ŽIVČANI SUSTAV 4.6 ENDOKRINI SUSTAV 4.7 Krvožilni sustav 4.8 KRVNI SUSTAV 4.9 IMUNOLOŠKI SUSTAV 4.10 ELEKTROLITSKI POREMEĆAJI 5 PROSUDBA OPEKLINA 5.1 PROSUĐIVANJE VELIČINE OPEČENE POVRŠINE 5.2 PROSUĐIVANJE DUBINE OPEKLINE 5.2.1 KLINIČKA PROSUDBA DUBINE OPEKLINE 6 LIJEČENJE OPEČENIH 6.1 LIJEČENJE PREMA RAZDOBLJIMA OPEKLINSKE BOLESTI 6.1.1 RAZDOBLJE OŽIVLJAVANJA 6.1.2 POSLIJERESUSCITACIJSKO RAZDOBLJE 6.1.3 RAZDOBLJE UPALE 6.1.4 RAZDOBLJE REHABILITACIJE I REMODELIRANJA OPEKLINSKE RANE

Definicija

Opekline su ozljede kože i potkožnog tkiva povišenom temperaturom nastalom djelovanjem toplinske,kemijske,električne ili energije zračenja.

U većine primarno strada koža, ali ovisno o mehanizmu ozljede mogu biti oštećena i druga tkiva i organi.

Ozbiljna opeklinska ozljeda ne može se svesti samo na kožne promjene jer:

• znatno mijenja normalnu homeostazu organizma velikim pomacima tekućina
• postavlja povećane zahtjeve pred gotovo sve organske sustave
• pokreće snažan metabolički stresni odgovor

Uzroci

Vrste opekline	Uzrok	Učestalost %
Toplinske	-plamen -vrele tekućine plinovi,pare -vreli predmeti	33 30 15
Električne	-visokoenerg. pražnjenja(el.struja,grom)	10 5
Kemijske	-kiseline,lužine, protuplazmatski otrovi	5
Radijacijske	-rendgensko i ionizacijsko zračenje	1
Ostale	-trenje	1

Patofiziologija opekline

• potrebno je dobro poznavanje patofiziologije pojedinih razdoblja opeklinske bolesti i prema tome prilagoditi način liječenja.

Opeklinsku bolest obično dijelimo na 4 razdoblja:

1. Razdoblje oživljavanja: prvih 36h po ozljedi
2. Poslijeresuscitacijsko razdoblje: od 2.do6.dana
3. Razdoblje upale: od 7.dana do zatvaranja opeklinske rane
4. Rehabilitacijsko i remodeliranje opeklinske rane: od 1.god.po opeklinskoj ozljedi

Opeklinska ozljeda izaziva:

1. Oštećenje kože ovisno o visini temperature kojom je izložena i trajanju izloženosti kože toj povišenoj temperaturi.
2. Razlikujemo zone opeklinske rane:
   • zona nekroze: nastaje na mjestu izravnog djelovanja visoke temperature jer dolazi do denaturacije proteina,otapanja lipidnih membrana i smrti stanica
   • zona staze ili ishemije: neposredno okružuje zonu nekroze i tu koža nije devitalizirana.Kapilare su djelomično oštećene,dolazi do istjecanja plazme i gubitka makromolekula,perfuzija krvlju je znatno ošećena zbog mikrovaskularnih tromboza.Uspješno početno oživljavanje tekućinama može spriječiti propadaje tkiva u toj zoni
   • zona hiperemije: dolazi do povećanja kapilarnog krvotoka i snažne akutne upalne reakcije jer nekrotično i ishemično tkivo ima snažni upalotvorni učinak
3. Nastanak edema: U području opeklinske rane može dermis biti oštećen: *potpuno:kapilarni krvotok potpuno je prekinut→rana suha

• djelomično: nakon početne vazokonstrikcije kapilara one brzo dilatiraju, a s porastom hidrostatskog tlaka počinje izlaziti plazma u međustanične prostore:KS:oteklina opečenih dijelova,vlaženje površine opeklinske rane i stvaranje bula
  • poremećaju kapilarne propustljivosti u daljem tijeku doprinose brojne vazoaktivne tvari i medijatori upale koji se oslobađaju iz opečenog tkiva (histamin, serotonin, bradikinin, derivati arahidonske koseline, kisikovi radikali) i iz aktiviranih protuupalnih st.(citokini)
  • njihovo djelovanje nije lokalno ograničeno te se brzo razvije generalizirani tkivni edem i smanjuje oksigenacija.
  • masivna preraspodjela tekućine događa se u prvim satima nakon ozljede.Toplina povećava hiperemiju,propusnost kapilara i koloidno-osmotski tlak te se intravazalna tekućina gubi u intersticij.Djelovanjem topline intersticijalno tkivo postaje jače rastezljivo i tekućina se lako nakuplja - stvara se lokalni edem.
  • Poremećaj u limfnoj drenaži pogoduju nakupljanju bjelančevina i povećanju koloidno-osmotskog tlaka što još više potiče nakupljanje tekućine.
  • Lokalni edem stvara pritisak na krvne žile,cirkulacija se usporava.
  • Hipoksija u zahvaćenoj regiji može dovesti do nekroze.Osobito su ugrožene okrajine gdje može nastati gangrena → edem opekline može izazvati kompartment sy udova,vrata i prsnog koša.
  • Gubitak plazme u opečenom području najveći je u prvih 6 do 8 sati (oko 50% gubitaka u prvom danu),u idućih 12 do 16 sati gubitak tekućine postepeno prestaje jer se kapilare oporave ili zatvore zbog tromboziranja.Pri opeklinama koje zahvaćaju više od od 20% do 30% ukupne tjelesne površine edemi se formiraju i u neopečenom području.
  • Pomak tekućine iz unutaržilnog u međust.prostor proporcionalan je veličini opekline i može dovesti do hipovolemijskog šoka,hemokoncentracije i hipoksije → gubici volumena krvi u opticaju i pad minutnog volumena srca pri opeklinama većim od 15% do 20% kod odraslih tj. većim od 10% ukupne tj.površine kod djece i starih ljudi tako su veliki da se bez nadoknade lako razvije OPEKLINSKI ŠOK!

Odgovor organa i organskih sustava na opeklinsku ozljedu

SRČANOŽILNI SUSTAV

u početnoj fazi opeklinske bolesti reagira vazokonstrikcijom na smanjeni volumena krvi u opticaju i pad minutnog volumena srca

• zato krvni tlak obično nije poremećen, unatoč smanjenom volumenu
• nakon oživljavanja tekućinom i normaliziranja kapilarne propustljivosti, MV srca raste na supranormalnu vrijednost, a sistemski vaskularni otpor pada ispod normalnih vrijednosti (to je oko 5.-6. dana što je važno za debridman kože --> ako radimo ranije imat ćemo jako krvarenje)

DIŠNI SUSTAV

• ozbiljne opekline ga remete čak i ako nije inhalacijska ozljeda
• po ozljedi MV normalan ili čak povećan zbog straha i boli
• opsežnim opekotinama gubitak elastičnosti opečene kože i otok mogu smanjiti popustljivost zida prsnog koša(compliance) što nakon oživljavanja tekućinom uslijed povećanja frekvencije disanja i MV disanja može dovesti do potrebe strojne ventilacije.
• inhalacijska ozljeda: (često povezana sa trovanjem ugljičnim monoksidom ili cijanidima)
  • inhalacija vrelog zraka oštećuje samo gornje dišne putove,a inhalacija vrele pare može oštetiti i donje dišne putove i plućni parenhim jer je njen kapacitet prenošenja topline 4000 puta veći od zraka
  • edem dušnika i gornjih dišnih putova ima vrhunac 18h i 24h po ozljedi
  • važnost rane profilaktičke intubacije bolesnika!

BUBREZI

• u početku su protok krvi kroz bubrege i glomerularna filtracija smanjeni proporcionalno veličini opekline i manjku volumena krvi u opticaju
• nakon uspješne nadoknade tekućine MV srca i bubrežni protok porastu
• diuretski odgovor na reapsorpciju opeklinskih edema nerijetko izostane zbog velikih gubitaka tekućine iz opeklinske rane evaporacijom i zbog spore resorpcije edema kod bolesnika sa opsežnim opeklinama

ŽELUČANOCRIJEVNI SUSTAV I JETRA

• poremećaj ovisi o veličini ozljede
• ileus nastaje obično kada je opečeno oko 25% uk.tj.površine
• povišenje jetrenih transaminaza obično kod 50% oprečene površine,visina povećanja nema nikakvu prognostičku vrijednost
• hiperbilirubinemija
  • u ranom razdoblju
    • prethodna bolest jetre ili
    • ozbiljna jetrena hipoperfuzija
  • u kasnom razdoblju
    • razvoj kolestatske žutice

ŽIVČANI SUSTAV

• strah,dezorijentacija,a neurološki ispadi su rijetki

ENDOKRINI SUSTAV

reagira bifazično

• neposredno nakon ozljede:metabolizam(izmjena tvari) se smanjuje privremeno
• hipermetabolički odgovor
  • proporcionalan je veličini ozljede i veći nego kod ijedne ozljede i infekcije
  • izražen katabolizam s lipolizom (kalorijski manjak najviše se pokriva oksidacijom masnih rezervi koje čine 24% tjelesne težine),katabolizmom bjelančevina (dobivaju se ugljikohidrati koji se koriste u glukoneogenezi u jetri),a povećana razgradnja bjelačevina iscrpljuje njihove rezerva i dovodi do iscrpljenja tzv.nemasnog odjeljka(skeletne,visceralne bjelančevine) i negativne bilance dušika,
  • nastoji se udovoljiti velikim poslijeopeklinskim energetskim potrebama i posljedica je djelovanja više čimbenika
    • poremećaja homeostaze hormona
    • povećane produkcije topline (time se kompenzira gubitak topline koji nastaje isparavanjem tekućine na površini tijela)
    • evaporaacije vode iz opečena područja
    • bijega bakterija i njihovih produkata(endotoksini) kroz opečenu kožu i oštećenu crijevnu barijeru

Krvožilni sustav

• povećana potrošnja kisika
• povećani krvni tlak
• povećana središnja temperatura
• povišena glukoza u krvi
• povećano izlučivanje dušika (zbog gubljenja nemasne tjelesne mase

KRVNI SUSTAV

• posljedice ovise o veličini i dubini opekline, velike su karakterizirane:
  • anemijom (uzrok je hemoliza i snižena hematopoeza jer toplina i dr. štetne nokse izravno oštećuju eritrocite
    • smanjen broj eritrocita i smanjen broj trombocita iako povišen hematokrit
  • leukocitozom sa skretanjem ulijevo
  • potrošnom koagulopatijom(rana faza)
  • hiperkoagulabilnošću(kasna faza)

IMUNOLOŠKI SUSTAV

• smanjena imunološka sposobnost:u patofiziološkim procesima brzo se iscrpe humoralni i st. elementi obrambenog sustava
• u stanju šoka i velikim površinskim opeklinskim ranama nastaje SIRS,povećana je sklonost infekciji i brzom nastanku sepse
• neposredno nakon ozljede: opečena površina STERILNA
• nakon 24-48h: kolonizacija mikroorganizmima i endogena infekcija rane
• unutar nekoliko dana: infekcija egzogenim patogenima i otpornim sojevima bakterija
• Tjelesna temperatura:povišenje 1˚-2˚ C i prije upale, a upalne st. luče tvari (prostanglandini, sustav komplementa) pa se zgog toka povisuje temperatura,istodobno su opečeni bolesnici skloni hipotermiji ovisno o temperaturi okoline

ELEKTROLITSKI POREMEĆAJI

• u početku hiperkalemija,te ponavljana stanja hipokalemije
  • pojačano lučenje aldosterona i ADH povećava gubitak kalija i resorpciju natrija
• sniženje koncentracije kalcija u plazmi
  • nadoknađivanjem plazme ili albumina koncentracija ioniziranog kalcija još više pada jer se veže za bjelančevine

PROSUDBA OPEKLINA

Ozbiljnost opeklinske ozljede ovisi o:

1. veličini opekline (% od ukupne tjelesne površine:TBSA-Total Body Surface Area)
2. dubini opekline
3. pridruženoj ozljedi ostalih organa i vitalnih sustava

PROSUĐIVANJE VELIČINE OPEČENE POVRŠINE

1. PREMA POVRŠINI DLANA
   • površina dlana ozlijeđenog približno je jednaka 1% ukupne tjelesne površine (TBSA)
2. PRAVILOM DEVETKE:
   • površina glave: 9% od TBSA
   • površina prednje strane trupa: 2 x 9% = 18%
   • površina leđa: 2x 9% = 18%
   • površina ruke: 9%
   • površina noge: 2x 9% = 18% od TBSA

Lund-Browderova metoda (karta) uzima u obzir dobne razlike pri izračunavanju postotka opečenosti pa se može preporučiti kao najtočnija od spomenutih metoda:

Prema % opečenosti u odnosu na TBSA opekline dijelimo na:

1. LAKE (male): liječe se ambulantno:
   • II^o
     • < od 15% kod odraslih
     • < od 10% kod djece i starih
   • III^o
     • < od 2% TBSA
2. UMJERENO TEŠKE: liječe se hospitalno:
   • II^o
     • odrasli: od 15% do 25%
     • djeca <10 god. i stariji od 40god: od 10% do 20%
   • III^o
     • od 2% do 10% TBSA uz uvjet da ne zahvaća kritična područja (lice,šake,stopala)
3. TEŠKE (velike):liječe se u specijalnim opeklinskim središtima u koja se šalju i sva djeca, svi kod kojih opekline nastale iz socijalnih razloga ili pokušaja samoubojstva:
   • II^o
     • odrasli: > od 25% TBSA
     • djeca <od 10 god. i stariji od 40 god: >od 20%
   • III^o
     • > od 10% TBSA
   • obujmljujuće opekline
   • funkcionalne opekline(opekline kritičnih područja,opekline komplicirane ozljedom dišnog sustava)
   • višestruke ozljede(opekline pridružene drugim ozljedama)
   • visokovoltažne električne ili kemijske opekline
   • manje opekline kod dojenčadi,starijih,trudnica,bolesnika s kroničnim ozljedama(diabetes mellitus,epilepsija ili moždano-žilnim bolestima)

PROSUĐIVANJE DUBINE OPEKLINE

Na osnovi:

• vanjskog izgleda opečene površine
• osjetljivosti na vanjski dodir i bolni podražaj (test pritiskom i test ubodom igle)
• test vraćanja krvi (refilling)
• male dijagnostičke ekscizije
• klinička prosudba dubine opekline: bitna etiologija opekline i vrijeme izloženosti visokoj temperaturi
• Prosuđivanje dubine opekline teško je katkad i za stručnjake
• funkcionalne opekline imaju apsolutnu prednost u trijaži pri liječenju i prijevozu bez obzira na dubinu i veličinu opekline

KLINIČKA PROSUDBA DUBINE OPEKLINE

Stupanj opečenosti	Zahvaćenost kože		Klinički znaci			Cijeljenje
I stupanj	zahvaćen samo epidermis:zaštitna funkcija kože još uvijek očuvana		Koža:crvena,vruća,otečena,boli Epidermis:naboran,mogući sitni mjehurići na epidermo-dermalnoj granici			Prirodno za 3-7 dana
II stupanj	Površni IIo opeklina zahvaća gornji dio dermisa Duboki IIo duboki dijelovi dermisa,kožni adneksi očuvani		Koža: ružičastocrvena,pokrivena velikim mjehurima sa žutom tekućinom,izrazito bolna: test iglom:hiperalgezija vraćanje krvi:sačuvano,kad pritisnemo opečeno mjesto problijedi kad popustimo boja se brzo vraća:što je opeklina dublja vraćanje krvi slabije Izgled ovisi o načinu na koji opeklina nastala: vrelom parom:boja bijela,siva ili mutno crvena otvorenom vatrom:može biti crna boja se na pritisak ne mijenja,opeklina suha test iglom:hipalgeziju do analgezije			Prirodno za 10.14 dana Prirodno za 17-21 dan,katkad potrebno staviti kožni transplantat
III stupanj		Zahvaćena cijela koža do masnog tkiva		Boja kože:bijela do crna ovisno o načinu nastanka opekline,koža je suha kao štavljena i bezbolna na ubod igle	Uvijek potrebno kirurško zbrinjavanje
IV stupanj		Cijela koža i potkožno tkivo,mogu biti zahvaćeni mišići,tetive,kosti		Dijelovi tijela su pougljeni	Kirurško liječenje od vitalnog značaja

LIJEČENJE OPEČENIH

1. PRVI PREGLED:
   • započinje prvom prosudbom opečenog bolesnika i mjerama koje neposredno spašavaju život bolesniku.
   • A (airway- dišni put): ukloniti po život opasne probleme s dišnim putom.
   • B (brething-disanje): ukloniti probleme sa disanjem;bitan uzrok(mehanički:restrikcija disanja,inhalacijska ozljeda,blast ozljeda):u slučaju da oni nastaju unatoč primjeni 100% O₂ bolesnika intubirati bez odlaganja i staviti na tlačno kontroliranu ventilaciju.Kontrola ETCO₂ (CO₂ na kraju izdisaja) omogućava rano otkrivanje ventilacijskih problema izazvanih inhalacijskom ozljedom odnosno smanjenom popustljivošću prsnog koša.
   • C (circulation): bitno da li kompromitirana ili ne: potrebna brza nadoknada volumena krvi u krvnom optjecaju u količini koja će održati urednu perfuziju vitalnih organa a neće dovesti do stvaranja edema
   • D (dijagnostika): neurološki pregled,laboratorijska dgn:KKS,elektroliti,GUK,BUN,kreatinin, uk.proteini,albumini,plinska analiza arterijske krvi uz određivanje karboksihemoglobina,Rtg pluća,EKG kod svih bolesnika strarijih od 40 god.kao i onih s električnim opeklinama
   • E (exposure): pregled cijelog bolesnika: ukloniti odjeću (adherentni materijal možemo ostaviti),pokriti ga i zagrijati što prije moguće
   • F (fluids: reanimacija tekućinom) analgezija, antitetanička zaštita
2. DRUGI PREGLED
   • kompletni fizikalni pregled, podaci anamnestički bitni:alergije,prethodne bolesti, zadnje uzimanje hrane, procijenjuje se veličina i dubina opeklinske ozljede (uključenje spec.plastične kir.) i otkrivanje potencijalna po život opasna stanja kod već stabiliziranog bolesnika.
3. TREĆI PREGLED
   • otkrivanje skrivenih ozljeda, osobito važno kod udruženih ozljeda.

LIJEČENJE PREMA RAZDOBLJIMA OPEKLINSKE BOLESTI

RAZDOBLJE OŽIVLJAVANJA

• prvih 36 sati po opeklinskoj ozljedi
• započinje istodobno sa prvim pregledom i glavni cilj je:
  • ukloniti probleme s dišnim putem i disanjem
  • brza nadoknada volumena krvi u krvotoku, jer bez nje bi svi ozbiljno opečeni brzo razvili opeklinski šok što se povezuje s:
    • povećanom incidencijom razvoja SIRS-a (sindrom sustavnog upalnog odgovora)
    • povećanom incidencija nastanka MODS-a (sz multiorganskog zatajenja)
    • povećanom smrtnosti

Važan je izbor venskog puta a riješenje od najboljeg prema najgorem je:

1. periferni venski put u neopečenom području
2. središnji venski put u neopečenom području
3. periferni venski put u opečenom području
4. središnji venski put u opečenom području

• SVE i.v. KATETERE TREBA MIJENJATI SVAKIH 48 DO 72 h RADI SPRJEČAVANJA INFEKCIJE!!!

POSLIJERESUSCITACIJSKO RAZDOBLJE

od 2. do 6.dana po opeklinskoj ozljedi

RAZDOBLJE UPALE

od 7.dana do zatvaranja opeklinske rane

RAZDOBLJE REHABILITACIJE I REMODELIRANJA OPEKLINSKE RANE

do 1 god. po opeklinskoj ozljedi

---

Zorica 21:35, 4. siječnja 2007. (CET)