Izvor: Anestezija .org

Sadržaj 1 Opioidni analgetici 2 MEHANIZAM DJELOVANJA 3 KLASIFIKACIJA OPIOIDA 3.1 Analgetička snaga različitih opioida (morfin=1) 4 FARMAKOKINETIKA 4.1 DISTRIBUCIJA 4.2 BIOTRANSFORMACIJA 4.3 EKSKRECIJA 5 DJELOVANJE 6 INTERAKCIJE 6.1 opioidi-hipnotici 6.2 opioidi-benzodiazepini 6.3 interakcije s hlapljivim anesteticima 7 UPORABA OPIOIDNIH AGONISTA U KLINIČKOJ ANESTEZIOLOGIJI 7.1 MORFIN 7.1.1 Indikacije 7.1.2 Kontraindikacije 7.1.3 Nuspojave 7.1.4 Doziranje 7.1.5 Akutno otrovanje 7.1.6 Preparati 7.2 FENTANIL 7.2.1 Indikacije 7.2.2 Kontraindikacije 7.2.3 Nuspojave 7.2.4 Doziranje 7.2.5 Preparati 7.3 ALFENTANIL 7.3.1 Indikacije 7.3.2 Kontraindikacije 7.3.3 Nuspojave 7.3.4 Doziranje 7.4 SUFENTANIL 7.4.1 Indikacije 7.4.2 Kontraindikacije 7.4.3 Nuspojave 7.4.4 Doziranje 7.4.5 Preparati 7.5 REMIFENTANIL 7.5.1 Indikacije 7.5.2 Kontraindikacije 7.5.3 Nuspojave 7.5.4 Primjena 7.5.5 Preparati 7.6 BUPRENORFIN 7.6.1 Indikacije 7.6.2 Kontraindikacije 7.6.3 Nuspojave 7.6.4 ANTIDOT 7.7 TRAMADOL 7.7.1 Indikacije 7.7.2 Nuspojave 7.7.3 DOZIRANJE 7.7.4 Preparat 7.8 NALOKSON 7.8.1 Kontraindikacije 7.8.2 kod prenaglog antagoniziranja 7.8.3 Indikacije 7.8.4 Doziranje 7.8.5 Preparati

Opioidni analgetici

OPIJATI: morfin i kodein, alkaloidi sadržani u opijumu

OPIOIDI: sve tvari dobivene sintezom koje se mogu vezati i aktivirati različite periferne i središnje opioidne receptore

U širem smislu, opioidi su sve egzogene ( prirodne i sintetske ) i endogene tvari koje se mogu vezati na opioidne receptore i time mijenjati njihovu aktivnost. Preko opioidnih receptora mogu djelovati kao agonisti, agonisti/antagonisti ili antagonisti.

MEHANIZAM DJELOVANJA

Vezanjem na specifične opioidne receptore na neuronima endogenog nocioceptivnog sustava SŽS-a moduliraju percepciju, intgraciju i odgovor na bolne podražaje, inhibiraju provođenje i daljnju obradu bolnih impulsa

-modifikacijom silaznih inhibitornih puteva periakveduktalne sive tvari kroz nucleus raphe magnus do dorzalnih rogova kralježničke moždine

-prekidom bolnih impulsa na razini dorzalnih rogova kralježničke moždine ( kod intratekalne ili epiduralne primjene )- inhibicija ulaza bolnog signala s periferije.

Vežu se i na somatske i simpatičke periferne živce.

Neurotransmiteri u neuronima nocioceptivnog sustava su endogeni opioidni peptidi (enkefalini, endorfini i dinorfini) koji imaju analgetske i druge učinke slične morfinu. Opioidni analgetici djeluju na način sličan endogenim opioidima, aktivacijom opioidnih receptora- FARMAKOLOŠKI AGONIZAM.

OPIOIDNI RECEPTORI, -postoji 4 glavna tipa, svaki posreduje spektar farmakoloških učinaka

* μ (mi),μ1 - supraspinalna analgezija
            - oslobađanje prolaktina
            - euforija
         μ2 - respiracijska depresija
            - fizička ovisnost

* κ (kapa)  - sedacija
            - mioza
            - spinalna analgezija

* δ (delta) - spinalna analgezija
            - djelovanje na ponašanje
            - epileptogeno

* σ (sigma) - disforija
            - halucinacije
            - novija podjela ih ne svrstava u opioidne

-aktivacija receptora opijatom INHIBIRA presinaptičko otpuštanje i postsinaptički odgovor na ekscitatorne neurotransmitere (npr. acetilkolin, supstancija P ) iz nocioceptivnih neurona

Moguć stanični mehanizam ove neuromodulacije: stimulacija op. rp. dovodi do otvaranja membranskih kanala za K+ i zatvaranja naponskih kanala za Ca2+ -> smanjena ekscitabilnost neurona ( hiperpolarizacija zbog ulaska iona kalija) i smanjeno otpuštanje neurotransmitera ( ono je ovisno o kalciju) u neuronima sinaptički povezanim s opioidnim neuronima

KLASIFIKACIJA OPIOIDA

Farmakodinamička svojstva pojedinih opioida rezultat su SPECIFIČNE INTRINZIČNE aktivnosti ( opseg konformacijskih promjena koje izazivaju vezanjem na receptor ) i AFINITETA za receptor ( pristajanje na receptor).

1. AGONISTI - vezanjem na opioidne receptore, aktiviraju ih

ČISTI agonisti (morfin, petidin, fentanil) - afinitet i bar umjerena aktivnost na mi1, mi2, delta i kapa-receptorima - središnji i spinalni ANALGETIČKI učinak - nuspojave ovisne o dozi - moć navikavanja - razlike u snazi i nuspojavama rezultat su SELEKTIVNOSTI za receptor i AFINITETA te LIPOSOLUBILNOSTI. Analgetička snaga ovisi o afinitetu za rp. i opsegu izazvanih konformacijskih promjena

         petidin < morfin < buprenorfin < alfentanil < fentanil < sufentanil

PARCIJALNI agonisti ( buprenorfin, tramadol) -nakon potiskivanja liganda s mi-receptora, preko istog receptora induciraju vlastito analgetičko djelovanje

2. AGONISTI/ANTAGONISTI (pentazocin, butorfanol) - imaju suprotne učinke na različita tipove opioidnih receptora; na mi-receptorima očituju antagonističko, na kapa parcijalno agonističko ( analgetičko ), a na sigma agonističko djelovanje - zato se mogu primjeniti za poslijeoperacijsku analgeziju i za reverziju depresije disanja izazvanu djelovanjem agonista snažnog djelovanja - pokazuju "učinak plafona" što se tiče analgezije i depresije disanja - svaki ima karakteristično i optimalno područje doziranja, ako se ta granica prekorači, analgezija se ne pojačava, a raste učestalost nuspojava ( disforija i kardiovaskularne nuspojave s porastom tlaka i frekvencije rada srca)

3. ANTAGONIST, nalokson, neutralizira učinke opioida

- ima velik afinitet, pa može potisnuti već vezani agonist s receptora i time poništiti njegove učinke, a sam ne izaziva dovoljne konformacijske promjene, tj. nema dovoljnu intrinzičku aktivnost- KOMPETETIVNI ANTAGONIZAM

-ne može antagonizirati učinak buprenorfina, jer ovaj ima jači afinitet

Analgetička snaga različitih opioida (morfin=1)

Analgezija/opioid	Jakost djelovanja
vrlo jaka
sufentanil	1000
fentanil	100-300
remifentanil	200
alfentanil	40-50
buprenorfin	10-40
jaka
butorfanol	8-11
hidromorfon	7-10
diamorfin	1-5
metadon	1.5
morfin	1
piritramid	0.7
slaba
pentazocin	0.3
kodein	0.2
petidin	0.1
vrlo slaba
tramadol	0.05-0.09

FARMAKOKINETIKA

DISTRIBUCIJA

- OVISI O FIZIKALNIM SVOJSTVIMA OPIOIDA:

• UDIO IONIZIRANE FRAKCIJE
• VEZANJE NA PROTEINE
• LIPOSOLUBILNOST

Krvno-moždanu barijeru bolje prolaze liposolubilniji, neionizirani, slobodni opioidi MORFIN - slaba liposolubilnost, visok stupanj ionizacije pri fiziološkom pH, vezanje za proteine, brzi metabolizam -samo mali dio primjenjene doze dospije iz krvi u mozak, nastup djelovanja je spor (najviše koncentracije u CSL tek 15-30 min nakon i.v. inj.), a trajanje djelovanja produljeno

Utjecaj plućne ventilacije na djelovanje opioida: -HIPERVENTILACIJA povišenjem udjela neioniziranog morfina olakšava pasažu u SŽS -RESPIRACIJSKA ACIDOZA smanjenjem udjela neioniziranog morfina dovodi do više koncentracije morfina u plazmi

FENTANIL i SUFENTANIL radi velike liposolubilnosti imaju brz nastup i kratko trajanje djelovanja

-Značajna količina opioida dobro topljivih u lipidima može biti zadržana u plućima ( učinak prvog prolaza ) i kasnije difundirati nazad u sustavnu cirkulaciju. Ta količina ovisi o prethodnoj akumulaciji drugih lijekova ( smanjuje ), pušenju ( povećava ), istodobnom davanju inhalacijskih anestetika ( smanjuju ).

-Djelovanje malih doza opioida prestaje radi redistribucije, a veće doze plazmatsku koncentraciju smanjuju prvenstveno biotransformacijom

BIOTRANSFORMACIJA

-U jetri

• MORFIN, konjugacijom s glukuronskom kiselinom, u morfin-3-glukuronid i aktivni morfin-6-glukuronid
• MEPERIDIN,demetilacijom, u normeperidin, aktivni metabolit, vezan uz epileptogeno djelovanje
• FENTANIL, SUFENTANIL I ALFENTANIL u inaktivne krajnje produkte
• izuzetak:

REMIFENTANIL, razgrađuju ga nespecifične tkivne i krvne esteraze (eritrociti), a transformacija je tako brza i potpuna da ne dolazi do akumulacije (nema metaboličke toksičnosti pri disfunkciji jetre)

EKSKRECIJA

• završni produkti biotransformacije MORFINA i MEPERIDINA izlučuju se bubrezima, a manje od 10% žuči ( bilijarnom ekskrecijom )
• u crijevima se djelovanjem crijevne flore metaboliziraju u ishodišni spoj (opioid), odakle se mogu ponovno reapsorbirati u krv
• opioidi topljivi u lipidima mogu difundirati u sluznicu i lumen želuca, gdje se, radi nižeg pH, ioniziraju i koncentriraju
• pražnjenjem želuca i reapsorpcijom iz crijeva može se dogoditi "drugi porast" (second peak) opioida u krvi
• MORFIN- 5-10% izlučuje se nepromijenjeno bubrezima, a morfin-6-glukuronid potentniji je i dulje djelujući agonist-> kod pacijenata s bubrežnim zatajenjem, djelovanje morfina je produljeno, a dolazi i do akumulacije aktivnog metabolita-> moguća je narkoza i ventilacijska depresija u trajanju od nekoliko dana
• MEPERIDIN- aktivni metabolit normeperidin, kod bubrežnog zatajivanja akumulira se i može imati toksičan učinak, ekscitatornim djelovanjem na SŽS ( mioklonizmi, epi napadi), koje se ne može poništiti naloksonom
• FENTANIL- kasni "drugi porast" (secondary peak) plazmatske koncentracije događa se i do 4 sata nakon zadnje i.v. doze, a može se objasniti enterohepatičkom recirkulacijom ili mobilizacijom iz tkiva
• SUFENTANIL-metaboliti se izlučuju bubrezima i žući
• REMIFENTANIL- krajnji produkt se izlučuje bubregom, ali je nekoliko tisuća puta manje potentan od ishodišne tvari

DJELOVANJE

Središnji učinci su inhibitorni i ekscitatorni.

● ANALGEZIJA

• osnovno djelovanje
• inhibicijom prijenosa podražaja u nocioceptivnom sustavu
• smanjena je percepcija boli (tolerancija jače boli) i reakcija na bol ( na razini moždane kore ), smanjena je nociocepcija i refleksi vezani za bol ( kralježnička moždina )

● SEDACIJA ( moždana kora )

• ali potrebne su relativno visoke doze da bi pacijent bio u besvjesnom stanju ( ne ukidaju u potpunosti budnost )
• ne izazivaju amneziju

● ANTITUSIČNO DJELOVANJE ( inhibicija reflektorne podražljivosti centra kašlja u produženoj moždini )

● DEPRESIJA DISANJA ( depresija respiratornog centra u produženoj moždini )

• deprimiraju VENTILACIJU, posebice FREKVENCIJU disanja, ali i dubinu
• smanjuju osjetljivost respiratornog centra na CO2 ( pomak krivulje odgovora na CO2 dolje i u desno ), a kao rezultat smanjene ventilacije dolazi do porasta CO2
• najopasnija nuspojava opijata
• osjetljiviji su stariji bolesnici i oni koji koriste benzodijazepine
• djelovanje je, kod agonista, ovisno o dozi, a izravno je proporcionalno analgetičkoj potenciji
• kako bi izbjegli ove nuspojave nakon kirurškog zahvata, treba u početku anestezije dati dovoljno veliku dozu ( doza zasićenja ). Time se postiže zadovoljavajuća blokada nocioceptivnog ulaska, a periferni tkivni prostor ( koža, mišići, masno tkivo, unutarnji organi ) ne biva zasićen svakom novom injekcijom, a iz kojeg u postoperativnoj fazi može doći do preraspodjele s povišenjem razine u plazmi

● MIOZA ( TOČKASTA PUPILA ) (stimulacijom jezgre n. oculomotoriusa, a manje središnjom inhibicijom simpatikusa )

● MUČNINA i POVRAĆANJE ( ne preko opioidnih receptora, već izravnom stimulacijom kemoreceptorske pokretačke zone IV klijetke produžene moždine; moguće parcijalno agonističko djelovanje na dopaminske receptore te zone )

● SMANJENE SREDIŠNJEG TONUSA SIMPATIKUSA

• smanjenje simfatičkih refleksa, depresija vazomotornog centra produžene moždine
• vagalno stimulirana BRADIKARDIJA

● utjecaj na INTRAKRANIJSKI TLAK

• imaju varijabilan učinak na cerebralnu perfuziju i intrakranijski tlak
• kod normoventilacije i normokarbije ( kod umjetne ventilacije ) smanjuju potrošnju O2 u mozgu, SMANJUJU moždani krvni protok i intrakranijski tlak
• kod hipoventilacije, porast razine CO2 u krvi, a on je najjači vazodilatator moždanih krvnih žila, te dolazi do cerebralne vazodilatacije te POVIŠENJA intrakranijskog tlaka -kontraindicirani su kod traume glave i mozga bez adekvatne ventilacije

● MIŠIĆNA RIGIDNOST, posebno torakalne i abdominalne stijenke ( centralnim djelovanjem )

• kod visokih doza primjenjenih brzo i.v., osobito kod fentanila, sufentanila i alfentanila
• može biti tako jaka da sprječava adekvatnu ventilaciju
• efikasno se ukida neuromuskularnim blokatorima

● EUFORIJA, kod opetovanog uzimanja, a DISFORIJA ( uznemirenost, nelagoda, mučnina), prvi put, često kod primjene na zdravima

Učinci koji nisu posredovani opioidnim receptorima:

● DRHTAVICA

● OSLOBAĐNJE HISTAMINA - kutana ili opća reakcija, URTIKARIJA, SVRBEŽ, BRONHOSPAZAM, HIPOTENZIJA

Periferni učinci

● povišenje tonusa glatke muskulature

GIS- povišenje tonusa sfinktera, inhibicija peristaltike

• ŽELUDAC: otežano pražnjenje, radi povišenja tonusa pilorusa
• CRIJEVA, DEBELO I TANKO: OPSTIPACIJA povišenje tonusa ileocekalne valvule i analnog sfinktera; inhibicija propulzivnih kontrakcija radi blokade refleksa rastezanja
• ŽUČ: kontrakcija mišića žučne vrećice i Oddijeva sfinktera -> povišenje tlaka u žučnim vodovima ; jaki epigastrični bolovi ( žućna kolika, a mogu djelovati i kao napad angine pectoris ). Mogu dovesti do pogrešne dijagnoze kodradiološkog prikaza žučnih puteva.
• GUŠTERAČA- sapazam mišića gušteraćnih vodova, što dovodi do povišenja koncentracije gušteračnih enzima; otežana dijagnoza pankreatitisa ( NE davati morfin)

Mokracni sustav

• Konstrikcija URETERA i kontrakcija mišića MOKRAĆNIG MJEHURA i sfinktera mokraćnog mjehura- RETENCIJA URINA, rješava se kateterizacijom

BRONHOKONSTRIKCIJA- kod visokih doza

KRVOŽILNI SUSTAV

• u vrlo visokim dozama smanjuju tonus glatkih mišića krvnih žila
• u normalnim dozama djelovanje na mehaniku i kontraktilnost koronarnih krvnih žila je minimalno
• ne deprimiraju srčanu kontraktilnost

● SMANJENJE KRVNOG TLAKA rezultat je vagalno stimulirane BRADIKARDIJE i VAZODILATACIJE i smanjenih simpatičkih refleksa

● Opioidi prolaze posteljicu- opasnost od depresije disanja u novorođenčadi

• Trudnoća i dojenje su relativna kontraindikacija

●MODIFICIRAJU I BLOKIRAJU METABOLIČNI STRESNI ODGOVOR na kiruršku stimulaciju

• indirektno, inhibicijom bolova i izravno, preko specifičnih receptora
• blokiraju otpuštanje stresnih hormona (katekolamina, antidiuretskog hormona i kortizola) , povisuju razinu prolaktina
• posebno poželjan učinak kod pacijenata s ishemičnom srčanom bolešću

Farmakospecifična reakcija nakon davanja fentanila- 15 min nakon 0.2 i 0.25 mg dolazi do signifikantnog, o dozi ovisnog povišenja norepinefrina u plazmi; signifikantan porast epinefrina nakon 0.1 mg

• Na ovaj način nastao porast tlaka u anesteziji, često se pogrješno tumači kao bolna reakcija, unatoč visokim dozama fentanila

INTERAKCIJE

• Uz MAO-inhibitore- moguć respiratorni arest, hipotenzija, koma, hiperpireksija ; uzrok nerazjašnjen
• Uz barbiturate, benzodiazepine, depresore SŽS-a- pojačanje kardiovaskularnih, respiratornih i sedativnih učinaka
• Smanjenje učinka diuretika ( pojačano oslobađanje ADH )
• neostigmin pojačava djelovanje morfina
• Uz verapamil, klonidin, urapidil- pojačanje bradikardije
• Uz buprenorfin moguće smanjeno djelovanje čistih opioidnih analgetika

opioidi-hipnotici

• fentanil smanjuje potrebu za tiobarbituratima, a što skraćuje vrijeme buđenja
• potenciraju djelovanje propofola; premedikacijske doze fentanila smanjuju vrijeme uvoda u anesteziju i količinu danoga propofola

opioidi-benzodiazepini

• male doze opioida (npr. 50 mikrog. fentanila) gotovo nemaju hipnotički učinak same po sebi, ali mogu učinkovito potencirati ostale hipnotike

interakcije s hlapljivim anesteticima

• uzrokuju smanjenje MAK-a svih hlapljivih anestetika, ovisno o primjenjenoj dozi i koncentraciji; mehanizam nije poznat, lumbalna intratekalna primjena opioida na mjenja MAK

UPORABA OPIOIDNIH AGONISTA U KLINIČKOJ ANESTEZIOLOGIJI

Izazivaju ANALGEZIJU, ali ne ukidaju u potpunosti budnost, refleksni i motorni odgovor, ne izazivaju amneziju

• PREMEDIKACIJA, s ciljem sedacije, a samo ako postoje bolovi (ali ne ako se sumnja na pankreatitis )
• INDUKCIJA ( sami, u visokim dozama ili kao dodatak u balansiranoj anesteziji )
• u snažnom hemodinamičkom odgovoru na štetne stimulacije
• INTRAOPERACIJSKA ANALGEZIJA
• LIJEČENJE POSLIJEOPERACIJSKE BOLI
• ZA olakšanje strojne ventilacije i tolerancije tubusa

MORFIN

• referentna tvar za sve opioide što se tiče jakosti i profila djelovanja
• agonist
• analgetsko, sedativno i antitusičko djelovanje

Indikacije

• liječenje poslijeoperacijske boli
• jaka bol
• plućni zastoj zbog akutne insuficijencije lijevog dijela srca ( perifernom venodilatacijom rasterećuju plućnu cirkulaciju )

Kontraindikacije

• preosjetljivost, akutna porfirija, trudnoća i dojenje, žučne kolike

Nuspojave

• od sedacije do somnolencije, katkad disforija, konfuzija ili stanja uzbuđenosti; depresija disanja; bradikardija; mioza; mučnina i povraćanje; povišeni tonus glatke muskulature (opstipacija, retencija urina, opstrukcija Oddijeva sfinktera s opasnošću od razvoja žučnih kolika i pankreatitisa ); izravni vazodilatacijski učinak, oslobađanje histamina, ponekad palpitacije, znojenje i bronhokonstrikcija

• učinci strogo ovise o dozi, povišenjem doze pojačavaju se i učinci i nuspojave

Doziranje

• ovisno o jakosti boli, kod parenteralne primjene u intervalima od 4 sata
• s.c. 10-30 mg, i.v.(polagano, razrjeđeno s vodom na 5-10 mL) 5-10 mg
• perfuzor: 1-4 mg/h ( amp. a 100 mg/10 mL u o.9% NaCl na %= mL )
• epiduralno: 2-5 mg u 5 mL f.o. u razmacima 8-12 sati

Akutno otrovanje

Tri patognomonična znaka:

• respiratorna depresija - disanje je vrlo usporeno i isprekidano
• mioza - zjenice sužene kao vršak igle
  • ali ako nastupi jaka hipoksija, šire se
• koma

Ostalo:

• snižena tjelesna temperatura
• hladna i crvena koža
• mlohava skeletna muskulatura

Bolesnik umire zbog zatajivanja disanja.

Preparati

• morphini hydrochloridum amp. a 1mL ( 10 i 20 mg), amp. a 10 mL ( 100 mg)

FENTANIL

• opioidni agonist s vrlo izraženim analgetičkim, sedativnim i antitusičkim djelovanjem
• u našoj anesteziološkoj praksi najčešće upotrebljavan opioid
• 100-300 puta potentniji analgetik od morfina

• djelovanje nastupa tijekom 1-2 minute
• poslije pojedinačne doze trajanje je redistribucijom ograničeno na 20-30 min
• poslije visokih doza djelovanje može trajati 2-5 sati i prestaje eliminacijom (razgradnja je brza, uglavnom u jetri, oko 10% izlučuje se bubrezima nepromijenjeno
• u starijih djelovanje može trajati i do 9 sati

Indikacije

• iv. balansirana anestezija
• analgezija i bolesnika na stroju za ventilaciju
• jaki bolovi ( npr. infarkt miokarda )

Kontraindikacije

• preosjetljivost, trudnoća i dojenje
• kod hipovolemije/hipotenzije opasnost od teškog šoknog stanja

Nuspojave

• depresija disanja, pad tlaka, bradikardija, opstipacija, retencija urina, mučnina, povraćanje, mioza
• moguća je izrazita depresija disanja ( NE davati više doze bez mogućnosti ventilacije i intubacije, OPREZ pri doziranju )

Doziranje

• indukcija: 1.5-4.5 mikrog/kg ( 0.1-0.3 mg/70 kg)
• intraoperacijski: 2-150 mikrog/kg (0.07-0.2 mg/kg)

Preparati

• amp. 2 mL (0.1 mg)
• amp. 10 mL (0.5 mg)

ALFENTANIL

• čisti agonist
• samo 1/3-1/4 analgetičke snage fentanila i djeluje kraće

Indikacije

• i.v. za kratke zahvate
• balansirana a.

Kontraindikacije

• preosjetljivost, trudnoća i dojenje

Nuspojave

• depresija disanja

Doziranje

• indukcija: 15 mikrog/kg
• održavanje: 7-15 mikrog/kg

SUFENTANIL

• agonist na mi-receptorima
• antitusično, vrlo jako analgetičko i naglašeno sedativno djelovanje
• 3-10 puta jače analgetičko djelovanje od fentanila
• izražena sedacija
• djelovanje nastupa brže nego kod fentanila
• trajanje djelovanja je nešto kraće nego kod fentanila
• brže buđenje od fentanila

Indikacije

• uvod i održavanje anestezije
• analgosedacija (analgetička komponenta)

Kontraindikacije

• preosjetljivost, trudnoća i dojenje, ak. porfirija, u dojenčadi

Nuspojave

• depresija disanja, stimulacija vagusa ( hipotenzija zbog vazodilatacije i bradikardije), povišenje tonusa glatke prstenaste muskulature, rigidnost skeletne muskulature, mučnina, povraćanje, opstipacija, retencija urina, produljena eliminacija u adipoznih

Doziranje

• Kod balansirane anestezije inicijalna doza: 0.3-1 mg/kg (20-70 mg), svakih 30-40 min dodati 0.3-0.7 mg/kg (20-50 mg)
• Analgosedacija: početni bolus od 10 mg, preko perfuzora 35-100 mikrog/H

Preparati

• Sufenta amp a 50 mikrog/mL
• Sufenta mite amp a 5 mikrog/mL

REMIFENTANIL

• selektivni agonist mi-receptora
• jako analgetičko, sedativno i antitusično djelovanje

Indikacije

• uvod i održavanje iv. balansirane anestezije

Kontraindikacije

• preosjetljivost, trudnoća, dojenje
• u djece mlađe od dvije godine
• kod epiduralne i subarahnoidalne primjene (pripravak sadrži ekscitatorni neurotransmitor glicin)

Nuspojave

• rigidnost skeletne muskulature, depresija disanja, stimulacija vagusa, mučnina, povraćanje, opstipacija, retencija urina

Primjena

• kontinuiranom infuzijom (nije preporučljiva bolus injekcija, jer učestalost rigidnosti prsnog koša korelira s dozom i brzinom infuzije)

Preparati

• Ultiva, 1 amp a 1, 2 ili 5 mg

BUPRENORFIN

• parcijalni agonist
• 10-40 puta jači analketik od morfina
• ima "učinak plafona"
• oslobađanjem epinefrina može dovesti do porasta tlaka

Indikacije

• jaki akutni i kronični bolovi

Kontraindikacije

• preosjetljivost, trudnoća i dojenje

Nuspojave

• vrtoglavica, sedacija, smušenost, mučnina, povraćanje, spastička opstipacija, retencija urina, hipotenzija, depresija disanja, sniženje tlaka plućne arterije

ANTIDOT

• centralni analeptik doksapram ( zbog svog slabijeg afiniteta nalokson nije učinkovit )

TRAMADOL

• slabi agonist mi-receptora, inhibira ponovni "prihvat" norepinefrina, a oslobađa i serotonin
• analgezija se postiže kombinacijom indirektne postsinaptičke aktivacije alfa-2 adrenoreceptora i opioidnom aktivnošću
• biotransformacija u jetri, 90% ekskrecije bubrezima, a 10% preko jetre - smanjiti dozu kod bubrežne ili jetrene disfunkcije

Indikacije

• umjerena poslijeoperacijska bol, osobito u bolesnika koji imaju problema s uzimanjem opioida i nesteroidnih analgetika

Nuspojave

• slabije je izražena respiracijska depresija, manja je učestalost vrtoglavice, mučnine, sedacije

DOZIRANJE

• oralno: 50-100 mg svaka 4 sata
• iv. 50-100 mg titracijom do učinka

Preparat

• 50 mg/mL

NALOKSON

• čisti opioidni antagonist
• ANTIDOT za opioide (izuzetak je buprenorfin)
• vrijeme polueliminacije: 1-1.5h
• eliminacija preko jetre
• nastup djelovanja brz (1-2 min), a trajanje relativno kratko (oko 30 min) pa kod antagoniziranja dulje djelujućih opioida moguć njihov "povratni učinak" (pacijenta nadzirati i po potrebi dodati dozu)
• osim respiracijske depresije, uklanja i druge učinke opioida. Sedacija i analgezija se smanjuju pa pacijent može biti budan i imati bolove.
• u malim dozama antagonizira depresiju disanja i prekomjernu sedaciju, a ne i analgeziju- potrebno pažljivo dozirati, prateći kliničke učinke

Kontraindikacije

• trudnoća (relativna; prolazi kroz posteljicu)

kod prenaglog antagoniziranja

• povraćanje
• znojenje
• vrtoglavica
• agitacija, anksioznost
• hipertenzija
• tahikardija
• tremor
• grčevi
• respiratorni poremećaji
• asistolija
• u ovisnika o opioidima, akutni sindrom ustezanja
• arterijska hipertenzija i plućni edem u pacijenata s prethodnom povijesti srčane bolesti ili u pacijenata koji primaju lijekove koji imaju kardiovaskularne nuspojave

Indikacije

• poslijeoperacijska depresija disanja izazvana opioidima
• predoziranje opioida

Doziranje

• frakcionirano 0.1-0.4 mg iv., svake 2-3 min do ukupne doze od 10 mg

Preparati

• Narcanti, amp a 1mL (0.4 mg)