Perioperacijski monitoring

Izvor: Anestezija .org

Sadržaj 1 NEUROLOŠKI MONITORING 2 NEUROMIŠIĆNI MONITORING 3 MONITORING TEMPERATURE 4 OSTALO

NEUROLOŠKI MONITORING

Najbolji monitor neurološke funkcije je budan pacijent. Kod budnog pacijenta najlakše je procijeniti funkciju pojedinih dijelova živčanog sustava i interakcije između njegovih različitih dijelova. Međutim, velika većina operacijskih zahvata na CNS-u zahtjevaju opću anesteziju. Današnja tehnologija ograničava nas na procjenu protoka krvi kroz dijelove CNS-a i procjenu električne funkcije skupine neurona koji nisu pretjerano suprimirani anestetikom.

Vrste monitoringa

Sve vrste neurološkog monitoringa se mogu podijeliti u 2 grupe:

• Monitori električne funkcije i
• Monitori protoka krvi

Monitoriranjem električne funkcije indirektno se monitorira i protok krvi, jer električna funkcija počinje opadati nakon smanjenja perfuzije, ali prije pojave trajnog oštećenja stanice. Obrnuto, međutim, ne vrijedi jer su moguća oštećenja struktura CNS-a bez oštećenja opskrbe krvlju, tako da se to očituje promjenom u električnoj aktivnosti, ali bez promjene u perfuziji. Najčešće upotrebljavani modaliteti monitoriranja CNS-a su EEG (uključujući i bispektralnu analizu) i senzorni evocirani potencijali (SEP).

EEG

• ovom metodom registrira se električna aktivnost stanica kore velikoga mozga. Koristi se za procjenu dubine anestezije, adekvatnosti protoka krvi kroz mozak i oksigenacije tijekom intrakranijskih operacija, kod hipotermije i tijekom kontrolirane hipotenzije
• za procjenu dubine anestezije EEG je pouzdaniji kod totalne intravenske anestezije (TIVA) nego kod opće inhalacijske anestezije, jer inhalacijski anestetici u anestetičkim dozama dovode do smanjenja aktivnosti CNS-a registrirane EEG-om, dok u subanestetičkim dozama povisuju tu aktivnost
• EEG se najčešće koristi kod operacija endarterektomije karotidnih arterija zbog mogućeg nastanka ishemije mozga uzrokovane hipotenzijom, za utvrđivanje moždane smrti, tj. decerebracije, otkrivanja epileptičnih žarišta (kod epilepsija rezistentnih na konzervativnu terapiju može se učiniti kirurško odstranjenje epileptičnih žarišta) i određivanju utjecaja lijekova na CNS (kod kardiopulmonalnog bypassa može doći do različitih koncentracija lijeka, npr. anestetika u plazmi i mozgu, te se sukladno tome mijenja i električna aktivnost mozga)

BISPEKTRALNA ANALIZA

• to je neinvazivni postupak koji se upotrebljava za izravno mjerenje učinka hipnotika i sedativa na stanje svijesti, odnosno budnosti
• temelji se na EEG analizi frontalnog dijela mozga, jer on održava razinu hipnoze. Analizom EEG-a izračunava se tzv. bispektralni indeks (BIS); tj. brojčana vrijednost koja korelira sa stanjem svijesti, odnosno stupnjem budnosti. Vrijednosti indeksa se kreću 0-100: 0 predstavlja potpunu kortikalnu EEG neaktivnost, a 100 potpunu budnost. Za sedaciju su potrebne vrijednosti 65-85, a za opću anesteziju 40-65
• uporabom BIS-a izbjegava se budno stanje tijekom opće anestezije, omogućuje se preciznije titriranje davanja anestetika (a time i njihova manja potrošnja), brže buđenje, ekstubacija i skraćeno vrijeme boravka u sobi za buđenje

EVOCIRANI POTENCIJALI

• mogu se definirati kao električna aktivnost koja nastaje kao odgovor na neki senzorni ili motorni stimulus
• shodno tome razlikujemo senzorne evocirane potencijale (SEP) i motorne evocirane potencijale (MEP)
• SEP su daleko najčešći oblik evociranih potencijala monitoriranih intraoperativno
• razlikujemo 3 osnovna tipa SEP-a: somatosenzorni evocirani potencijali (SSEP), auditorni evocirani potencijali (AEP) i vizualni evocirani potencijali (VEP)

SSEP

• upotrebljavaju se u otkrivanju poremećaja provođenja osjeta u perifernom i centralnom neuronu
• registriraju funkciju putova koji prenose osjet sa periferije u somatosenzorni korteks; električnim podražajem stimulira se periferni osjetni ili mješoviti živac, a evocirani potencijal se prenosi na kontralateralni senzorni korteks i mjeri se pomoću elektroda postavljenih na meki oglavak
• SSEP se koristi kod kraniotomija, endarterektomije karotidnih arterija radi otkrivanja neuroloških oštećenja koja mogu nastati uslijed ishemije mozga ( nestajanje evociranih potencijala )

AEP

• koriste se za procjenu funkcije n. acusticusa i slušnih senzornih puteva u moždanom deblu
• izvodi se tako što se pužnica stimulira pulsirajućim zvukom, a evocirani potencijali slušnog korteksa se registriraju uz pomoć elektroda smještenih u blizini uha
• odgovor slušnog korteksa na ove podražaje mjeri se sa EEG-om
• AEP se upotrebljava za dokazivanje moždane smrti, kod procjene stanja komatoznih bolesnika i za intraoperacijsko praćenje živčanih funkcija prilikom operativnog zahvata na pontocerebelarnom putu

VEP

• služe za procjenu funkcije n. opticusa, senzornih vidnih puteva i vidnog korteksa
• bljeskajućom svjetlosti izazivaju se VEP, registriraju se pomoću elektroda smještenim iznad vidnog korteksa u okcipitalnoj regiji glave
• VEP se koristi kod operacija na hipofizi ili u blizini vidnog puta

MEP

• upotrebljavaju se za ispitivanje funkcije središnjih motornih puteva
• ova metoda se najčešće koristi u istraživačke svrhe; transkranijskim magnetnim podražajima ili izravnim električnim podražajima iglenim elektrodama stimulira se motorički korteks, a odgovor na te podražaje se registrira na perifernim živcima
• moguće je ispitati funkciju leđne moždine primjenom impulsa na njenim razinama
• oblik MEP-a predstavlja monitoring funkcije n. facialisa, a koji se obično izvodi tijekom zahvata u stražnjoj lubanjskoj jami

MONITORING INTRAKRANIJSKOG TLAKA

• ICP je tlak cerebrospinalnog likvora
• mjeri se preko katetera koji se postavi u ventrikularni sustav mozga
• normalne vrijednosti za odrasle su do 15 mmHg
• vrijednosti ICP-a su određene volumenom intrakranijskih struktura ( moždano tkivo, krv i likvor ) budući da je intrakranijski volumen konstantan
• povišeni ICP uzrokuje pad cerebralnog perfuzijskog tlaka (CPP), što za posljedicu ima smanjenje moždane perfuzije ( CPP= MAP-ICP )

INDIKACIJE ZA MONITORING ICP-a

• kod teških ozljeda glave (GCS<9), naročito ako je potrebna umjetna ventilacija(sedacija, relaksacija)
• kod netraumatiziranih bolesnika koji imaju stanja koja mogu dovesti do povišenod ICP-a, npr. tumori mozga, krvarenja u mozak

NAČINI MJERENJA ICP-a

• epiduralni, intraventrikularni i intraparenhimalni
• mjeri se pomoću manometra na principu stupca tekućine ili s vanjskim pretvaračem, te sa fiberoptičkim sustavima

Epiduralno mjerenje ICP-a

• pomoću senzora se registrira tlačni val koji se prenosi preko dure mater
• ova metoda je jednostavna i postoji mali rizik od nastanka infekcije
• skupa metoda, ne omogućava ispuštanje likvora i mogući su i artefakti

Intraventrikularno mjerenje ICP-a

• zlatni standard
• kateter se postavi u ventrikularni sustav mozga, s vrhom na razini foramena Monroe
• omogućuje terapijsko ispuštanje likvora, te određivanje popustljivosti intrakranijskog prostora
• jeftina i pouzdana metoda, ali postoji rizik infekcije i krvarenja

Intraparenhimalno mjerenje ICP-a

• klinički najčešća metoda mjerenja ICP-a
• pouzdana metoda koja je jednostavna za uporabu
• relativno skupa metoda koja nosi određeni rizik infekcije i krvarenja, ali manji nego kod intraventrikularnog mjerenja

NEUROMIŠIĆNI MONITORING

• trebao bi se provoditi kod svih bolesnika kojima se apliciraju neuromišićni relaksatori (NMR) srednje dugoga i dugoga djelovanja, budući da svi ljudi nisu jednako osjetljivi na NMR
• određuje se vrsta i dubina neuromišićnog bloka, te stupanj oporavka neuromišićne funkcije
• postupci monitoringa temelje se na podražaju motoričkog živca i promatranju odgovora određenog mišićnog vlakna
• najčešće korištene metode neuromišićnog monitoringa su klinički testovi i elektromiografija

KLINIČKI TESTOVI

• zahtjevaju suradnju budnog bolesnika, pa su zbog toga ograničene koristi
• sastoje se od izvršavanja jednostavnih zapovjedi; dizanje glave od podloge tijekom 5 sekundi, pokazivanje jezika, kašljanje na zahtjev
• nisu pouzdani u procjeni mogućnosti rekurarizacije u postoperativnom tijeku

ELEKTROMIOGRAFIJA

• to je najčešća metoda monitoringa neuromišićne veze u operacijskoj dvorani
• temelji se na podraživanju perifernog motornog živca pomoću električnog stimulatora
• najčešće se koriste n. ulnaris, n. facialis i n. tibialis
• razlikujemo 5 načina stimulacije, tj. 5 tipova neuromišićnog monitoringa: pojedinačna stimulacija (single twich-ST), niz od 4 stimulacije (train of four-TOF), tetanička stimulacija (tetanic stimulation-TS), posttetanički zbroj (posttetanic count stimulation-PTCS) i rafalna stimulacija (double burst stimulation-DBS)

POJEDINAČNA STIMULACIJA (single twich-ST)

• primjenjuje se 1 supramaksimalni električni impuls na određenom perifernom motoričkom živcu
• obično se primjenjuje pri određivanju stupnja neuromišićne blokade u istraživačke svrhe
• zbog potrebe za kontrolnim prerelaksacijskim trzajem nije pogodan za kliničku uporabu
• ne omogućuje razlikovanje depolarizacijskog od nedepolarizacijskog bloka

NIZ OD 4 STIMULACIJE (train of four-TOF)

• primjenjuju se 4 supramaksimalna električna podražaja
• moguće je na temelju odgovora na električnu stimulaciju razlikovati depolarizirajući od nedepolarizirajućeg bloka
• ako je vidljiv samo 1 odgovor blokirano je 90-95% neuromišićnih spojeva, 2-3 odgovora znači da je blokirano 70-85% neuromišićnih spojeva , a 4 odgovora znači da je blokirano 60-75% neuromišićnih spojeva
• za kiruršku relaksaciju potrebno je blokirati 75-95% neuromišićnih spojeva, znači treba nam 1-3 odgovora na TOF-u
• kada na stimulaciju dobijemo 4 odgovora znači da je započela faza oporavka i tada treba dati lijek za reverziju bloka
• TOF je najkorisniji oblik stimulacije za klinički monitoring

TETANIČKA STIMULACIJA (tetanic stimulation-TS)

• primjenjuje brze supramaksimalne električne impulse frekvencije 50-100 Hz
• u kliničkim uvjetima najčešće se primjenjuju električni impulsi frekvencije 50 Hz tijekom 5 sekundi; u normalnom tkivu to izaziva snažnu kontrakciju
• omogućuje razlikovanje depolarizirajućeg od nedepolarizirajućeg bloka: ako je blok depolarizirajući odgovori na tetaničku stimulaciju su smanjeni, ali se održavaju; ako je blok nedepolarizirajući tada dolazi do sukcesivnog slabljenja mišićnog odgovora
• metoda je izrazito bolna, pa nije prihvatljiva za primjenu u neanesteziranih bolesnika

POSTTETANIČKI ZBROJ (posttetanic count stimulation-PTCS)

• ovaj tip stimulacije koristi se fenomenom tzv. posttetaničke facilitacije ili pojačanja
• facilitacija nastaje zbog povećanja sinteze acetilkolina uzrokovanom tetaničkom stimulacijom
• PTCS se provodi tetaničkom stimulacijom frekvencije 50 Hz tijekom 5 sekundi, nakon čega se prate odgovori na pojedinačnu stimulaciju od 1 Hz
• posttetanički zbroj označava ukupan broj odgovora na pojedinačne podražaje
• broj odgovora varira od 0 do 12; do 6 odgovora se smatra intenzivna blokada, više od 6 odgovora je blaža blokada, kod 10 odgovora javljaju se prvi odgovori na TOF-u, pa primjena PTCS-a nije više opravdana
• PTCS se rabi za procjenu neuromišićne blokade kada nema odgovora na ST, TOF ili TS

DVOSTRUKA RAFALNA STIMULACIJA (double burst stimulation-DBS)

• DBS metoda se razvila radi lakšeg otkrivanja minimalnih neuromišićnih blokada tj. kada slabljenje odgovora na stimulaciju TOF-om nije lako uočljivo
• DBS se sastoji od 2 kratka rafalna impulsa tetaničke stimulacije od 50 Hz sa razmakom od 750 ms; takva stimulacija na neparaliziranim mišićima daje 2 odgovora jednakih amplituda, a djelomični nedepolarizirajući blok daje slabiji odgovor na drugu rafalnu stimulaciju

MONITORING TEMPERATURE

• trebao bi biti sastavni dio općeg monitoringa radi pravovremenog otkrivanja i sprječavanja pothlađivanja bolesnika za vrijeme anestezije i zbog maligne hipertermije
• perioperacijska hipotermija je pad tjelesne temperature ispod 36°C
• pozitivne strane hipotermije bile bi smanjenje metaboličke potrebe za kisikom i tako ima protektivan učinak u slučaju kardijalne ili cerebralne hipoksije
• negativne strane hipotermije uključuju povećanje perifernog vaskularnog otpora, te uslijed toga povećanje opterećenja srca, također hipotermija može uzrokovati poremećaje koagulacije, te usporiti metabolizam lijekova
• perioperacijska hipertermija može biti posljedica razvoja infekcije, djelovanja endogenih pirogena, maligne hipertermije, tireotoksikoze, feokromocitoma

UREĐAJI ZA MJERENJE TJELESNE TEMPERATURE

• živini termometri
• dvotemperaturna sonda
• termisorska sonda

• ovi uređaji dostupni su u izvedbama za mjerenje temperature na koži, u jednjaku, debelom crijevu, mokraćnom mjehuru, nazofarinksu, bubnjiću itd.
• mjerenje temperature u nazofarinksu ili bubnjiću pokazatelj je temperature krvi koja dolazi u mozak
• termisorska sonda postavljena na vrh plućnog arterijskog katetera mjeri temperaturu krvi

OSTALO

MJERENJE DIUREZE

INDIKACIJE

• kateterizacija mokraćnog mjehura jedina je pouzdana metoda mjerenja diureze
• postavljanje urinarnog katetera indicirani je kod bolesnika sa kongestivnim zatajivanjem srca, bubrežnim zatajivanjem, uznapredovalom bolesti jetre, kod šoka, traume, intoksikacije
• postavljanje urinarnog katetera je rutinsko i kod nekih tipova operacijskih zahvata kao što su kardiokirurški zahvati, zahvati na aorti ili renalnim arterijama, kraniotomija, veće abdominalne operacije
• povremeno se postoperativno postavlja urinarni kateter bolesnicima koji imaju teškoće sa mokrenjem nakon opće ili regionalne anestezije

KONTRAINDIKACIJE

• odluku o postavljanju urinarnog katetera trebalo bi donijeti vrlo pažljivo kod bolesnika koji imaju vrlo visok rizik od infekcija

KOMPLIKACIJE

• ureteralna trauma
• infekcije urotrakta
• hipotenzija kod bolesnika koji ima distenziju mokraćnog mjehura (retencija urina), a kod kojeg se učini prebrza dekompresija

KLINIČKA RAZMATRANJA

• dodatna prednost postavljanja urinarnog katetera je mogućnost postavljanja termistorske sonde u kateter i time mjerenje temperature mokraćnog mjehura; sve dok je diureza normalna temperatura mokraćnog mjehura točno odražava središnju teperaturu
• diureza je odraz renalne perfuzije i funkcije, te indikator renalnog, kardiovaskularnog i volumnog statusa