Perioperativna antimikrobna profilaksa

Izvor: Anestezija .org

Sadržaj 1 ISKRA smjernice 2 Uvod 3 CILJ ANTIMIKROBNE PROFILAKSE 4 KLASIFIKACIJA KIRURŠKIH ZAHVATA 5 RIZIČNI ČIMBENICI ZA NASTANAK INFEKCIJE KIRURŠKE RANE 5.1 Opći i lokalni rizični čimbenici 5.2 Rizik povezan s komorbiditetom (ASA klasifikacija) 5.3 Ostali rizici 6 Uzročnici infekcije kirurške rane 6.1 Najčešći bakterijski uzročnici infekcija kirurške rane 7 Antibiotici u kirurškoj profilaksi 7.1 Odabir antibiotika 7.1.1 Cefalosporini III. generacije u profilaksi 7.1.2 Vankomicin 7.1.3 Alergija na penicilin 7.2 Način i vrijeme davanja antibiotika 7.3 Trajanje profilakse 7.4 Doza antimikrobnog lijeka 7.5 Gubitak krvi, tekućine i odnos s profilaksom 8 Rizici profilakse 9 Perioperativna profilaksa u pojedinim granama kirurgije

ISKRA smjernice

• Projekt Interdisciplinarne sekcije za kontrolu rezistencije na antibiotike (ISKRA) za stvaranje nacionalnih smjernica antimikrobne kemoprofikakse (uz potporu ministarstva zdravstva)
• Dio je MATRA projekta koji se bavi praćenjem rezistencije mikroorganizama na antimikrobne lijekove u humanoj medicini (MATRA projekt financira Ministarstvo vanjskih poslova Nizozemske, a realizira se suradnjom Odbora za praćenje bakterijske rezistencije Republike Hrvatske i konzultanata iz Nizozemske i Slovačke )
• Cilj ovog projekta jest izraditi smjernice te njihovom provedbom omogućiti razumno korištenje antibiotika, prevenciju infekcija i smanjenje širenja rezistencije bakterija na antibiotike.
• Smjernice su u skladu s Hrvatskom strategijom za kontrolu rezistencije bakterija na antibiotike, koju je postavilo Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi RH te Vijeće Europske unije (2002/77/EC)

Uvod

• Infekcije kirurških rana tj. incidirane kože i mekih tkiva, najčešće su komplikacije u kirurškoj praksi
• Procjenjuje se da oko 2-5% bolesnika dobije infekciju operativnog područja nakon čistih izvanabdominalnih zahvata, a čak 20% nakon abdominalnih zahvata

(Wallace WC, Cinat M, Gornick WB, Lekawa ME, Wilson SE: Nosocomial Infections in the Surgical Intensive Care Unit: A Difference Between Trauma and Surgical Patients. Am Surg 1999;65:987-990. )

• oko 30% ukupne potrošnje antibiotika u bolničkim ustanovama čine antibiotici propisani u profilaksi, od čega ih se 40% daje dulje nego što je potrebno
• Nerazumna potrošnja antimikrobnih lijekova:
  • štetno djeluje na zdravlje bolesnika (moguće nuspojave, toksične reakcije i interakcije s drugim lijekovima)
  • dovodi do porasta otpornosti mikroorganizama na antibiotike
  • negativan gospodarski učinak
• Perioperativna profilaksa:
  • primjena antibiotika prilikom elektivnog zahvata u bolesnika koji prethodno nema znakova infekcije u cilju sprječavanja nastanka infekcije na mjestu kirurškog zahvata
• Periproceduralna profilaksa:
  • primjena antibiotika u cilju sprječavanja infekcije nakon invazivnih dijagnostičko-terapijskih postupaka u kirurgiji i drugim nekirurškim medicinskim područjima (npr. endoskopski zahvati)
• antimikrobna perioperativna profilaksa je samo nadopuna kvalitetnoj pripremi bolesnika za zahvat, odgovarajućim mjerama asepse i antisepse te dobroj kirurškoj tehnici

CILJ ANTIMIKROBNE PROFILAKSE

• Smanjiti mikrobnu kontaminaciju u području kirurškog zahvata kako bi se prevenirao nastanak infekcije.
• Prije svega sprječavamo nastanak infekcije na mjestu kirurškog zahvata
• Ne rabi se za spriječavanje drugih infekcija koje mogu nastati kao posljedica hospitalizacije (npr. hospitalne pneumonije)

KLASIFIKACIJA KIRURŠKIH ZAHVATA

• Čisti kirurški zahvat
  • Onaj u kojem nema upale i gdje ne dolazi do otvaranja respiratornog, probavnog ili genitourinarnog trakta
  • Tehnika ostaje aseptična do kraja postupka
  • Kod ovih operacija učestalost postoperacijskih infekcija ne prelazi 1,5%.
• Čisti-kontaminirani kirurški zahvat
  • Onaj u kojem dolazi do otvaranja respiratornog, probavnog ili genitourinarnog trakta bez značajnog istjecanja sadržaja iz organa (koloniziranih mikroorganizmima)
  • Učestalost nastanka infekcija kod ovih zahvata je 7,7%.
• Kontaminirani zahvat
  • Onaj u kojem dolazi do veće kontaminacije zbog otvaranja probavnog, bilijarnog ili genitourinarnog sustava ili kod kojeg je došlo do izmjene aseptičkog postupka zbog greške ili tehničke potrebe
  • Učestalost postoperacijskih infekcija kod ovih zahvata iznosi oko 15%
• Septički ili „prljavi“ zahvat
  • Onaj kod kojeg postoji perforacija probavne cijevi ili postoji apsces
  • Učestalost postoperacijskih infekcija doseže do 40 %

RIZIČNI ČIMBENICI ZA NASTANAK INFEKCIJE KIRURŠKE RANE

Opći i lokalni rizični čimbenici

• Opći čimbenici
  • Šećerna bolest
  • Uporaba kortikosteroida
  • Pretilost
  • Dob
  • Pothranjenost
  • Nedavni kirurški zahvat
  • Masivna transfuzija
  • Multipli (3 ili više) preoperativni komorbiditet
  • ASA klasifikacija 3, 4 ili 5
• Lokalni čimbenici
  • Strano tijelo
  • Elektrokauterizacija
  • Injekcija adrenalina
  • Brijanje britvicom
  • Prethodno zračenje kirurškog područja

Rizik povezan s komorbiditetom (ASA klasifikacija)

• Rizik nastanka infekcije rane povezan je s procjenom općeg stanja bolesnika i prethodno postojećih bolesti (ASA grupom)
• Ako je ASA stupanj >2, rizik nastanka infekcije kirurškog mjesta je povećan

(American Society of Anesthesiologists. New classification of physical status. Anesthesiology 1963;24:111.)

Ostali rizici

• Umetanje bilo kakvog protetskog implantata povećava rizik infekcije
• Rizik infekcije kirurške rane izravno je proporcionalan trajanju kirurškog zahvata
• Hipotermija povećava rizik nastanka infekcija operativnog polja

Uzročnici infekcije kirurške rane

• Najčešće je infekcija uzrokovana bakterijama kojima je bolesnik koloniziran i koje su dio njegove fiziološke flore
• Iznimno, u duže hospitaliziranih mogu se očekivati muliplo-rezistentni bolnički patogeni

Najčešći bakterijski uzročnici infekcija kirurške rane

(po podacima NNIS za razdoblje 1990-1996)

• Staphylococcus aureus
• Koagulaza-negativni stafilokoki (CONS)
• Enterococcus spp.
• Escherichia coli
• Pseudomonas aeruginosa
• Enterobacter spp.
• Proteus mirabilis
• Klebsiella pneumoniae
• Streptokoki
• Candida albicans

(Centers for Disease Control and Prevention. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) report, data summary from October 1986-April 1996, issued May 1996. A report from the National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System. Am J Infect Control 1996;24:380-8.)

Antibiotici u kirurškoj profilaksi

• Antimikrobna profilaksa u kirurgiji smanjuje incidenciju infekcija kirurške rane
• Na taj način se istodobno smanjuje postoperativni morbiditet i mortalitet

(Kirkland KB, Briggs JP, Trivette SL, Wilkinson WE, Sexton DJ: The Impact of Surgical-Site Infections in the 1990s: Attributable Mortality, Excess Length of Hospitalization, and Extra Costs. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:725-30. )

Odabir antibiotika

• Trebao bi djelovati na najčešće uzročnike infekcija kirurškog mjesta (ovisi o anatomskom smještaju kirurškog zahvata )
• Treba se razlikovati od lijekova koji se koriste u terapiji u istom anatomskom području kako bi se spriječio nastanak rezistencije i sačuvali oni lijekovi koji su učinkoviti u liječenju infekcija pojedinog anatomskog područja
• Za sve čiste i većinu čistih-kontaminiranih zahvata (u kojima je glavni problem bakterijska kontaminacija s kože) cefazolin je lijek prvog izbora izvrsno djeluje na gram-pozitivne koke koji uglavnom čine kontaminaciju s kože
• kada je moguća i kontaminacija aerobnim gram-negativnim uzročnicima (npr. za vrijeme zahvata na želucu i na žučnom sustavu) preporučuju se i cefalosporini II. generacije (cefuroksim)
• Ako je moguća kontaminacija anaerobima (npr. tijekom kolorektalnih, ginekoloških i zahvata u području glave i vrata), preporuča se primjena lijeka s anti-anaerobnom aktivnošću

Cefalosporini III. generacije u profilaksi

• Ne preporučuju se u perioperativnoj profilaksi
• njihov široki spektar uključuje i one uzročnike koji su rijetko odgovorni za kirurške infekcije
• skuplji od cefalosporina I. i II. generacije,
• induciraju rezistenciju u nekih enterobakterija
• djeluju i na veću učestalost postantbiotskog kolitisa

Vankomicin

• Ne preporučuje se rutinska primjena vankomicina u perioperativnoj profilaksi
• Koristimo ga:
  • ako bolesnik dolazi iz bolnice ili staračkog doma u kojima je udio MRSA izolata >30%,
  • ako je bolesnik inficiran ili koloniziran s MRSA
  • ako bolesnik ide na veći kirurški zahvat (zahvat koji traje >3h), a postoji rizik za MRSA infekciju (bolesnici hospitalizirani duže od 5 dana),
  • bolesnici alergični na peniciline i cefalosporine (anafilaktički šok ili urtikarija),
  • hospitalizirani unutar godinu dana uz prethodnu MRSA infekciju ili kolonizaciju

Alergija na penicilin

• U bolesnika s dokazanom alergijom na penicilin (anafilaksija, urtikarija ili osip neposredno nakon penicilinskog pripravka) NE SMIJE se dati beta-laktamski antibiotik

NAPOMENA:

• Osip koji se javio nakon 72 sata od primanja penicilina vjerojatno ne ukazuje na alergiju

Antimikrobna profilaksa nije potrebna ako bolesnik već prima antibiotik koji djeluje na ciljne mikroorganizme za taj kirurški zahvat

Način i vrijeme davanja antibiotika

• Preporuča se intravenska primjena antibiotika (osigurava odgovarajuću konc.lijeka tijekom kir.zahvata)
• Apsorpcija lijeka nakon peroralne ili intramuskularne primjene je nepredvidiva
• Antibiotik se optimalno daje 30 minuta prije incizije
• Vankomicin treba dati u sporoj infuziji koju treba završiti jedan sat prije incizije

Trajanje profilakse

• Kritično vrijeme za nastanak infekcije na mjestu kirurškog zahvata predstavljaju 4 sata od ulaska bakterija u ranu
• Stoga treba osigurati adekvatnu konc. antimikrobnog lijeka za vrijeme zahvata i nekoliko sati nakon zatvaranja rane
• Jedna doza antibiotika dovoljna
• Ako zahvat traje dulje od dvostukog poluvremena eliminacije treba ponoviti antibiotik (za cefazolin nakon 3 h)

(Scher KS. Studies on the duration of antibiotic administration for surgical prophylaxis Am Surg 1997;63:59-62 )

Doza antimikrobnog lijeka

• U profilaksi dajemo uobičajenu terapijsku dozu lijeka (u odnosu prema težini bolesnika)
• U bolesnika težih od 85 kg potrebno je dati dvostruku dozu cefazolina (2 g), kako bi postigli odgovarajuću koncentraciju iznad minimalne inhibicijske koncentracije

(Forse RA, karam B, MacLean LD, Christou NV. Antibiotic prophylaxis for surgery in morbidly obese patient. Surgery 1989;106:750-6. )

Gubitak krvi, tekućine i odnos s profilaksom

• U odraslih je utjecaj gubitka krvi ili nadoknade tekućine na serumsku koncentraciju lijeka koji se daje u profilaksi zanemariv
• Ipak, ako je gubitak krvi veći od 1500 ml ili postoji hemodilucija do 15 ml/kg, potrebno je dati dodatnu dozu profilaktičkog antibiotika

(Sue D, Salazar TA, Turley K, Guglielmo BJ. Effect of surgical blood loss and volume replacement on antibiotic pharmacokinetics. Ann Thorac Surg 1989;47:857-9. )

Rizici profilakse

• Povećana je učestalost Clostridium difficile kolitisa

(Privitera G, Scarpellini P, Ortisi G, Nicastro G, Nicolin R, de Lala F. Prospective study of Clostridium difficile intestinal colonization and disease following single dose antibiotic prophylaxis in surgery. Antimicrob Agents Chemother 1991;35:208-10.)

• Razvoj rezistencije bakterija na antibiotike
• Alergija na antibiotik korišten u profilaksi

Perioperativna profilaksa u pojedinim granama kirurgije