Perioperativna nadoknada tekućine

Izvor: Anestezija .org

Udio tjelesne tekućine se mijenja ovisno o dobi, spolu i uhranjenosti; npr. odrasli muškarac ima 60% vode, žene 55%, novorođenčad 80%, a zatim do kraja prve god. se smanjuje na 60 %, te starije osobe oko 50% TM.

Tjelesna tekućina: stanična + izvanstanična; međustanična (likvor,tek.probavnih org., urin, znoj, slina, suze, intraokularna tek.) intravaskularna (plazma). Gubitak tekućine uglavnom je posljedica smanjenja izvanstanične tekućine i ona ima najznačajniju ulogu u održavanju homeostaze: osmotske, hemodinamske, acidobazne i termičke.

Osim stanične i izvanstanične tekućine, koji čine dva prostora, postoji i treći prostor koji nastaje pomicanjem tekućine u područje ozljede (opekline, infekcije, crush-ozljede i izljevi te krvarenja u meka tkiva nakon prijeloma i penetrantnih rana).

Edem operativne rane - prvih nekoliko sati tekućina sekvestrira te max. za 48-72 h – kada nastupa reapsorpcija. Poseban oblik pomicanja tek. nastaje pri razvoju velikih transcelularnih kolekcija unutar GIT-a kod ileusa koje se povraćanjem ilil sukcijom mogu izgubiti (u toku prva 24 h postop. ovisno o velikih kirurških zahvata i stupnja oštećenja tkiva u op. područje sekvestrira 200-3000 ml tekućine).

Kretanje vode i elektrolita između odjeljaka odvija se aktivnim (membr. crpka i ulazni kanali) i pasivnim (hidr. tlak, difuzija, osmoza) prijenosom.

Tekućine i elektroliti mogu se nadoknaditi: per os, sondom, preko periferne, središnje vene i intraosealno. Moramo voditi računa o: količini tekućine, elektrolita, energije, vrijednosti pH i osmolarnosti otopine.

U normalnim uvjetima unos kontrolira osjećaj žeđi, a ekskreciju sustav bubreg-ADH.

ADH: hipotalamus kontrolira sustav ADH i žeđ preko osmoreceptora koji reagiraju na promjene osmolalnost plazme.

(↑ osmolalnosti izvanstanične tekućine →ADH→reapsorp.vode u bubr. kanalićima) potpuna supresija ADH bubrezima omogućava izlučiivanja i do 20 l vode na dan. (npr. zbog hipovolemije, plućne bolesti, traume SŽS, endokrine disfunkcije)

Također lučenje ADH može biti i neosmotičko preko baroreceptora u lijevom atriju, karotidnom sinusu, te luku aorte koji reagiraju na sniženje hemodin. tlaka. ADH lučenje povećavaju i bol, emocionalni stres i hipoksija.

Osmolalnost plazme:2(Na)+2(K)+(urea)+(glukoza) (mmol/L)

Normala: 280-305 mmol/L za plazmu a 2-3 puta veća za urin

Procjenom i promatranjem određujemo status tekućina

HIPOVOLEMIJA

Smanjen volumen izvanst. tek. (međust. tek. i plazme, ili samo plazme) zbog: traume, opeklina, sepse, gubitka GIT-om, pankreatitisa, ileusa, kron. sist. hipertenzije, kron. upotr. diuretika..

Fizikalni znaci: oligurija, hipotonija, pozitivni tilt-test (povećanje srč. ritma više od 20 udara/min i smanjenje sist. tlaka za 20 mmHg kada bolesnik ustane), ali norm. RR može značiti u starijih ili kron. hipertoničara relativnu hipotenziju pa se značajna hipovolemija može dogoditi unatoč prividno norm. RR-u. Također mladi i zdravi mogu dobro kompenzirati gubitak volumena i do 20%.

Subjektivni znaci: žeđ, suha usta, zujanje u ušima, mračenje pred očima, ortostatski gubitak svijesti.

Objektivni znaci: blijeda, suha koža, filiforman puls, tahikardija hipotenzija, smanjen turgor, mekani bulbisi oligirija. Intraoperacijski: diureza, palp. perif. pulsa, te promjene RR-a

Laboratorijski znaci: Htc je slab pokazatelj krvnog volumena, u akutnoj hemoragiji je nepromijenjen, a kasnije nastaje hemodilucija zbog nadoknade tek. hipernatremija, povećana osmolalnost urina, sa sniženom konc. natrija i klorida u urinu uz metab acidozu zbog hipoperfuzije organa. Povišeni ureja i kreatinin kod produljene hipovolemije.

HIPERVOLEMIJA

Povećani volumen izvanst. tek. (međust. tek. ili plazme)

Klinički: pretibijalni ili presakralni edemi, tahikardija, hipertenzija i cijanoza. Najegzaktniji pokazatelj jest RTG nalaz povećanoga plućnog vaskularnog i interst. crteža tzv. Kerlyjeve B linije i difuzni alv. infiltrati. ZA PROCJENU nadoknade krvnog volumena: srč. ritam, RR, SVT, lučenje urina, zasićenost periferije kisikom i pH krvi.

SVT: kod pac. kod kojih očekujemo velike promjene (mjeri se preko sred. venskog katetera postavljenog u GŠV)

Adekv. cirk. ovisna je o kontraktilnoj snazi miokarda, volumenu cirk. krvi, kapacitetu vaskularne mreže te njezinom otporu.

Vrijednosti kod zdravih na spontanom disanju:normalne:4 – 8 cm H20

12-20 cm H20 povećane, a preko 20 cm H20 sugeriraju slabost miokarda

Također treba upozoriti da TREND izmj. vrijednosti ima veće značenje nego vrijednost izmjerena u tom trenu. npr. pad 8 na 4 govori za znatan gubitak volumena iako je vrij. uredna

O OTOPINAMA….

I.v. otopine se razlikuju po vrijednostima onkotskog tlaka (kristaloidi i koloidi), osmolalnosti i tonicitetu (hipo,izo i hipertonične).

Kada nadoknađujemo tekućine i elektrolite, moramo voditi računa o kl. slici bolesnika te njegovim potrebama.

Zašto je bolesniku potrebna infuzija, koju ćemo mu otopinu dati, koliko, u kojem vremenu te koji su korisni, a koji štetni učinci i.v. terapije tekućinama i elektrolitima?

KRISTALOIDI

Vodene otopine nisko molekularnih iona koje mogu sadrž. i glukozu. kratko se zadržavaju u intravask.prostoru (20-30 min) prelaze u intersticij pa popunjavaju čitav izvanst. prostor. mogu se davati u nadoknadi intravask. volumena umjesto koloida ali u količini 3-4 puta većoj. Velike kol. izazivaju značajan edem tkiva (4-5 L)

Ringerova otopina je prikladnija za nadoknadu tek. i elektrolita od fiziološke jer je po sastavu najsličnija izvanst.tek.(147 Na+,4.2 K+,156 Cl-)

0.9%-tna NaCl tzv. fiziološka otopina ima prednost pred Ringerom kod traume mozga,hipokloremičke metab.acidoze i hiponatrijemije.

Hipertonične otopine (3% i 7,5% NaCl) potrebno je davati kroz sred. Venski kateter (zbog hemolize na mjestu injiciranja). Indicirane su kod: ozljeda mozga, opeklina i teških hiponatrijemja, jer dovode do brze ekspanzije volumena, smanjenja edema, te ICP-a, i poboljšanja IC protoka.

5% glukoza se rabi za prevenciju hipoglikemije nakon gladovanja ili u dijabetičara i za th. hipernatrijemije.

Tablica 1.

Otopine soli	Na+	K+	Cl-	HCO3-	laktat	Ca2+	Glukoza g/L	Mosmol/L	pH
0.9% NaCl	154		154					308	5
1.8% NaCl	308		308					616
0.45% NaCl	77		77					154
3% NaCl	513		513					1.026
5% NaCl	855		855					1.710
10% NaCl	1710		1710					3.420
7.45% NaCl	1.000		1.000					2.000
Kompleksne otopine
Ringerova	147	4.2	156			2.2		309,4
Hartmanova	131	5.4	112		29	1.8		279,2	6.5
1/6 molarni natrijev laktat	167				167			334
Glukosalina
2.5% i 0.45% NaCl	77		77				25	294
4% i 0.18% NaCl	31		31				40	284	4.5
5% i 0.45% NaCl	77		77				50	432	4.5
Otopine glukoze
5%							50	278
10%							100	555
20%							200	1.110
50%							500	2.775
NaHCO3
1.4%	167		167					334
2.74%	327		327					654
8.4%	1.000		1.000					2.000	8.0

KOLOIDI

Sadržavaju visokomolekularne tvari (proteini ili polimeri glukoze), pa se isključivo zadržavaju intravaskularno, poluvijeka 3-6 h. Održavaju koloidno-osmotski tlak plazme pa se primjenjuju pri velikom gubitku intravask. volumena, u hemorag. šoku, prije nadoknade krvi i u stanjima teških hipoalbuminemija.

Tablica 2

Koloidne otopine	sastav	MT	pH	Mosmol/L
Gelofusin 4%	0.9% NaCl	30.000	7.4	279
Haemaccel	Na,Ca,K,Cl	35.000	7.4	312
Hetastarch 6%	0.9% NaCl	450.000	5.5	310
Dekstran 70	0.9% NaCl i 5% dekstroza	70.000	4-7	300
Dekstran 40	0.9% NaCl	40.000	4-7	300
Humani albumin 5%	NaCl (140-150 mmol/L)		7.4	Izot.
Humani albumin 20%	NaCl (140-150 mmol/L)		5.5	Hipert.

Dekstrani mogu uzrokovati teške anafilaktičke reakcije pa u svrhu prevencije koristimo monovalentni hapten dekstrana 1.daje se polagano i.v. 60 s prije infuzije dekstrana jer se veže na spojna mjesta za dekstran (tj. dekstran-reaktivna protutijela IgG klase) odraslima 20 mL a djeci 0.3 ml/kg. Može mijenjati lab nalaz pa ga treba dati poslije uzimanja uzoraka.

70 je bolji plazma ekspander, a 40 ima bolja reološka svojstva jer poboljšava protok krvi kroz mikrocirk. smanjujući viskoznost krvi pa je transport kisika bolji. max. doza 20 ml/kg/24 h jer veće doze mogu produljiti VK i oštetiti bubr. funkciju.

Indikacije za davanje dekstrana 40: porem art. i venske cirkulacije, profilaksa postop. i posttraum. tromboembolije, poremećaj mikrocirkulacije

Indikacije za davanje dekstrana 70: stanja šoka, profilaksa šoka, profilaksa tromboembolija, hemodilucija

HAES 6% ili 10% sintetički je koloid od amilopektina MT 200.000 do 450.000.jeftiniji je od albumina i visokoučinkovit kao plazma ekspander te se zadržava i do36 h u cirkulaciji. Izlučivanje: bubrezi-male molekule, a jetrene amilaze razgrađuju velike. doza 20 mL/kg/24h.ima zanemariv utjecaj na odr. krvne grupe.

Tablica 3. Prednosti i nedostatci davanja koloida spram kristaloida

	Prednosti	Nedostatci
KOLOIDI	Mali volumen Produljeno djelovanje Min.perif.edem Smanjen intrakranijski tlak	Skuplji Moguća koagulopatija Moguć plućni edem
KRISTALOIDI	Ekonomski povoljniji Velik gub.urinom Bijeg u intersticij	Kratko hemodin.djelovanje Perif. Edemi Moguć plućni edem

Tablica 4.distribucija tek.nakon i.v. primjene

Otopina	Stanična tekućina	Izvanstanična tek.	Plazma
Otopina soli(izot.)	0%	80%	20%
Koloidi	0%	0%	100%
Otopine glukoze	67%	25%	8%

POTREBE ZA ELEKTROLITIMA I TEKUĆINAMA ZA VRIJEME KIRURŠKOG ZAHVATA

Zadatak davanja inf. otopina: održanje cirk. volumena i srč. optjecaja osobito pri ošt. volumena odjeljaka i njihova sadržaja.

Hipovolemija povećava rizik hipoperfuzije organa, a hipervolemija rizik nastanka plućnog edema.

Bolesnik je nekoliko sati prije op. na karenciji, pa je moguć nastanak volumnog deficita te porem. elektrolita, zbog gubitaka znojenjem, urinom, GIT-sekrecijom i nevidlj. gub. dišnim sustavom.

Volumni deficit je razmjeran tom vremenu gladovanja i određujemo ga prema pravilu 4-2-1:

Za prvih 10 kg	Daje se	4 mL/kg/h
Za slijedećih 10-20 kg	Daje se	2 mL/kg/h
Za svaki kg iznad 20 kg	Daje se	1 mL/kg/h

Primjer: osoba od 70 kg koja nije jela 10 h treba (40+20+50) x 10=1100 mL tekućine

tj. gubitak se računa: oko 105 ml/h vode, 3 mmol /h Na, 3mmol/h K uvećano za gubitak tijekom op. te ostalim gubicima: povraćanjem, krvarenjem, proljevom, gubicima u treći prostor, znojenjem, povišenom temp….

Znojenje: gubi vodu, Na i Cl

Povraćanje: gubi Cl-,H+ i vodu pa dolazi do poremećaja ABS

Laksativi: voda, K+,Cl-

Naglasiti treba da se tekućine i elektroliti nadoknađuju temeljem lab. nalaza a ne temeljem tablica za nadoknadu.

Dehidracija

Povećan gubitak - smanjen unos

Gubici: vrućica, povraćanje, proljev, stanja akutnog abdomena, diuretici, napori pri visokim temp. okoline, šećerne bolesti, dijabetes insipidus

Smanjen unos: gubitak apetita zbog bolesti, opstrukcija jednjaka (tm., sklerodermija), starije osobe, dulje prijeop gladovanje.

Stanja dehidracije i hiperhidracije treba liječiti odmah,kad je moguće prije operacije i to planski da se bolesnika ne dovede u još teže stanje.Brzina korekcije ovisi o vrsti i težini poremećaja-šok,edem pluća,stanju srčane i bubrežne funkcije te dr.čimbenicima

GUBITAK I NADOKNADA KRVI

Volumen ukupne krvi:6.6% tjelesne mase, pa je volumen ukupnih tjelesnih tekućina intravaskularno oko 11-12% (60% plazma, 40% eritrociti)

Normalan volumen krvi (novorođenče 95 mL/kg,djeca 80 mL/kg, muškarci 75 mL/kg, žene 65 mL/kg)

Važna je količina izgubljene krvi i brzina kojom nastaje gubitak (kronično krvarenje-kompenzacijski mehanizmi imaju vremena djelovati, akutno krvarenje može izazvati urušaj).

Nadoknadu započinjemo kristaloidima (Ringer ) 3:1, ili koloidima 1:1. Ako je Hgb niži od 70-80 g/L ili Htc ispod 21-24% indicirana je transfuzija. Jedna doza povećati će Hgb za 10 g/L, a Htc za 2-3% (10 mL/kg transfuzije eritrocita povećati će Hgb za 30 g/L te Htc za 10%).

Nadoknada s obzirom na vrstu kirurškog zahvata

Stupanj traume tkiva	Preporuka
Minimalan(npr.histerektomija)	0-2 mL/kg
Srednji(npr.kolecistektomija)	2-4 mL/kg
Teški(npr.resekcija crijeva)	4-8 mL/kg

Tu količinu pribrojimo količini fiziološki potrebne tekućine i to čini količinu ukupne tekućine koju trebamo nadoknaditi.

Nadoknada u djece

Djeca ne smiju biti bez tekućine dulje od 3-4 h.(zbog izrazito brzog metabolizma te potrebe za tekućinama) Najčešće se daje 5% glukoza max.brzinom 5 mg/kg/h uz dodatak elektrolita.

Blaža hipovolemija :20 mL/kg Ringera

Teška hipovolemija:40 mL/kg i transfuzija u dozi 10 mL/kg dok se ne pojavi hemodinamički odgovor : 30% Htc kod akutnog krvarenja , i diureza 1 mL/kg , znaci adekvatne periferne perfuzije , te prikladne vrijednosti RR-a-( kod djece starije od 1.god. računamo sistolički tlak 90 mmHg + 2xgodine života)

OPEKLINE

Zbog utjecaja topline i oslobađanja vazoaktivnih medijatora povećana je propusnost kapilara , pa dolazi do masivne preraspodjele intravaskularnog volumena u intersticij i nastanak generaliziranih edema. Edemi usporavaju cirkulaciju →hipoksija→nekroza. Oštećenjem stanične membrane →hipoproteinemija→edemi i u neopečenim područjima. Isparavanje tekućine na opečenim područjima povećava metabolizam pa dolazi do daljnjeg deficita tekućine.

Parkland-Baxterova formula: 4 mL Ringera x kg x % opečene površine

Polovica te doze se daje tijekom 8 h , a ostatak u slijedećih 16 h.

Važno je učestalo mjeriti puls, diurezu, RR jer su postojeći edemi skloni pogoršanju.

Nakon 24 h daju se koloidi.

ILEUS

Najčešće se radi o starijim bolesnicima s ograničenim rezervama, a teško je odrediti i deficit tekućine (velika količina u lumenu crijeva koju ne možemo odrediti zbog ishemične ozljede crijeva uz ascites). Polagan nastanak deficita dopušta razvoj kompenzacijskim mehanizmima maskiranje stupnja deficita. Učestalo povraćanje i ne uzimanje hrane dovodi do dehidracije ovih bolesnika.

Terapija: inicijalno Ringer uz obavezno odeđivanje elektrolita te korekciju. Obično postoji i deficit albumina, pa treba dati i koloide u količini 1 – 2 ml/kg/h.

Također treba naglasiti da nadoknada tekućine mora biti odmjerena i postupna zbog čestp oštećene srčane funkcije (edemi potkoljenica, plućni edem, srčano zatajenje). Nadoknada volumena kod većih gubitaka se izvodi tijekom 48 – 72 h.