Plućna aspiracija

Izvor: Anestezija .org

U toku opće anestezije mogu nastati brojne komplikacije jedna od njih je aspiracija želučanog sadržaja. ( 20% -50% mortalitet)

Vrijeme potrebno da se želudac isprazni je različito i ovisi o vrsti i količini hrane, njezine konzistencije i motiliteta želuca (usporeniji je kod trudnica, alkoholiziranih i poslije jakih emocija)

Vrijeme koje je preporučeno da prođe od uzimanja hrane:

• tekućina (voda, voćni sok, čaj, crna kava) 2 sata
• majčino mlijeko 4 sata
• dječja hrana 6 sati
• kruta hrana 6 sati

Aspiracija može nastati:

• prije anestezije
• u toku uvoda u anesteziju
• za vrijeme anestezije
• na završetku
• neposredno poslije operacije

Aspiracija želučanog sadržaja može dovasti do:

• hipoksije zbog larinospazma, bronhospazma ili opstrukcije dišnih puteva
• refleksne inhibicije srca, refleksa bronhalnog porijekla
• 1946. god. Mendelson je opisao kliničku sliku najakutnijeg oblika aspiracijske pneumonije MENDELSONOV SINDROM: dispnea, cijanoza i tahikardija, a može se nastaviti edemom pluća i zatajenjem srca.

Najbolja terapija je prevencija aspiracije:

Pražnjenje želuca

Ono se može provoditi nazogastričnom sondom(4mm) ili aktivnim povraćanjem koje se može izazavati ubrizgavanje apomorfina ( pad tlaka i kardiovaskularni kolaps), refleksnim draženjem (prstima).

Pražnjenje se može olakšati davanjem metoklopramida u dozi od 10mg oralno ili intravenski. Tako se poveća motilitet želuca i relaksira pilorični svinkter, njegovo djelovanje nastaje u toku 1-3 min poslije iv. i 30-60 min nakon per os primjene.

Sprečavanje da želučani sadržaj napusti želudac

Ovo se može postići tako da se sonda s balonom uvede u želudac te kada se balon napuše i povuče zatvori gastroezofagealni sfinkter. Metoda nije pouzdana jer može doći do proširenja jednjaka i mogućnosti prolaska sadržaja iz želuca.

Pri sprečavanju regurgitacije možemo se koristi takozvanim SELIKOVIM MANEVROM

• prstima se drži krikoidna hrskavica te se ezofagus komprimira između larinksa i vratne kralježnice.

Postavljanje pacijenta u položaj koji onemogućava aspiraciju želučanog sadržaja

1. Pacijent u položaju sa glavom prema dolje – teže se intubira, može doći do regurgitacije
2. Leteralni položaj sa glavom prema gore – stol mora biti nagnut za 30-40 stupnjeva, intubiranje isto je otežano te može doći do kardiovaskularnog kolapsa.
3. Hrizontalni položaj sa korištenjem Selikovog manevra– ovaj položaj omogućava aspiraciju.

Primjena antacida

Za obim plućnog ošećenja ogovorna je količina, pH (2,5 ) te priroda aspiriranog sadržaja.

Antacidi su nam korisni kada se nema vremena za primjenu blokatora H2 receptora.

Može se koristiti 8,4% natrijum bikarbonat, per os neutralizira kiselost za 20 min.

Druga mogućnost je davanje bistrog rastvora Na citrata ( 20 ml ) koji za 15 min podiže pH.

U novije vrijeme koriste se antagonisti H2 receptora: cimetidin, ranitidin i famotidin. Jedan do dva sata prije operacije terba uzeti per os 150 mg ranitidina i 40 mg famotidina može smanjiti volumen gastričkog sadržaja za 2 ml i podići aciditet iznad 2,5.

Terapija :

Ako je povraćeni sadržaj dospio u usta pacijent se odmah postavi u Trendeleburgov položaj te glavu pacijenta postaviti u stranu.

Otvoriti usta pacijenta i ako je moguće uvesti tubus.

Odmah pristupiti uklanjanju povraćenog sadržaja

Oksigenirati pacijenta čistim kisikom, staviti ga na mehaničku ventilaciju.

Može se napravit bronhoskopija i lavaža.

U prevenciji pneumonija mogu se dati i antibiotici. Od uzročnika koje očekujemo to su Staohylococcus i Psedomonas species (orofaringealna flora).

AKUTNI RESPIRATORNI DISTRES SINDROM

ARDS zapravo nije primarna bolest već komlikacija drugih bolesti koje uzrokuju progresivnu upalnu reakciju, tako da dođe do difuzne infiltracije te hipoksemije rezistentne na oksigenaciju.

Etiologija:

Plućna aspiracija

Trauma

Sepsa

Pankreatitis

Masivna transfuzija

Pneumonije

Inhalacija toksičnih plinova ( dim,amonijak i sl.)

Trovanja lijekovima ( heroin, metadon, salicilati, barbiturati)

Patofiziologija:

Mnogi uzroci dovode do jednakog odgovora do pokretanja upalnog odgovora. Važnu ulogu imaju makrofagi koji endotoksinima i citokinima potiču upalni odgovor. Aktiviraju se i neutrofili koji luče toksične tvari i enzime te dolazi do oštećenje mikrocirkulacije, oštećenja endotela i povećane propusnosti ( proteina i vode). Što dovodi do otežane izmjene plinova u alveolama.

Klinička slika:

Simptomi započinju unutar nekoliko sati nakon potičućeg događaja.Javlja se tahipnea i tahikardija.Auskultatorno možemo čuti krepitacije pri ekspiriju.

U ranom stadiju najuočljivija je jaka hipoksemija, dok na rtg-u se ne moraju vidjeti promjene.

Unutar 48 sati može se razviti mrljaste promjene na rtg snimkama što ukazuju na difuznu infiltraciju te pacijent zahtjeva strojnu potporu

Lung injuri score

RTG snimka
Nema konsolidacije
Alvelna konsolidacija	1 kvadranta	1
	2 kvadranta	2
	3 kvadranta	3
	4 kvadranta	4
Omjer hipoksemije
PaO2/FiO2	>300
PaO2/FiO2	225-299	1
PaO2/FiO2	175-224	2
PaO2/FiO2	100-174	3
PaO2/FiO2	< 100	4
PEEP
PEEP	< 5 cm H2O
PEEP	6-8 cm H2O	1
PEEp	9-11 cm H2O	2
PEEP	12-14 cm H2O	3
PEEP	> 15 cm H2O	4

Nema ozljede pluća 0

Blaga ozljeda pluća 0.1-2.5

Teška ozljeda pluća ( ARDS ) > 2,5

Dijagnoza:

Fizikalni pregled: simptomi su nespecifični, teško ih je razlikovati primarno popuštanje srca od plućne hipertenzije i ARDS-a. Javljaju se distenzija vena vrata i periferni edemi.

Stupanj hipoksemije: za razliku od teške refrakterne hipoksemije ranog ARDS-a hipoksemija kardiogenog plućnog edema obično je umjerena do finalnog stadija bolesti.U ranom stadiju rtg promjene nisu izražene.

Ako je Horovitzov omjer PaO2/FiO2 < 200 možemo govoriti o ARDS-u

Rtg snimka pluća: kod ARDS-a difuzni infiltrati s perifernom dominacijom u čiste baze.Hidrostatski edem pokazuje perihilarnu predominaciju i zasjenjenje plućne baze sa pleuralnim izljevom.

Invazivna dijagnostika Mjernje PCWP plućnim arterijskim kateterom.

PCWP < 18 mmHG = ARDS

PCWP > 18 mmHg = kardiogeni pulmonarni edem

Mjernje koloidno osmotskog tlaka plazme

Radionuklidni skenovi – označe se leukociti te se može promatrati permeabilnost kapilara.Ako su kapilare neoštećene onda je aktivnost izotopa iznad pluća i srca jednaka, a ako nisu tada je aktivnost veća iznad pluća jer izotopi prolaze u plućni parenhim.

Mjerenje koncentracije proteina u edemskoj tekućini kada se ona pojavi u gornjim dišnim putevima. Korisno je to usporediti sa proteinima u serumu.

.Proteini edem/serum < 0,5 = hidrostatski edem

Proteini edem/serum > 0,7 = ARDS

Ova metoda je dobra jedini uvijet je da treba najmanje 3 ml tekućine koja nije onečišćena respiratornim sekretom. Međutim tako je teško razlikovati ARDS od pneumonije.

SIMPTOMI	ARDS	Popuštanje LV	Pneumonija	Plućna embolija
Temperatura ileukocitoza	Da	Moguć	Da	Da
Bilateralna infiltracija	Da	Da	Moguć	Ne
Pleuralni izljev	Ne	Da	Moguć	Moguć
Okluzivni tlak	Normalni	Visok	Normalni	Normalni
Poteini u edemu	Visoki	Niski	Visoki	Visoki

Terapija: Još nema adekvatne terapije kojom bi postigli reverziju kapilarnog oštećenja.

U terapiji postoje 4 specifična cilja:

1. Reducirati edem
2. Održati oksigenaciju tkiva
3. Prevencija toksičnosti kisika
4. Prevencija neželjenih zbivanja

1 Možemo koristiti Diuretike, ali ne možemo postići znakovito poboljšanje jer se u ARDS-u radi o infiltratu. Ali ipak može se manjim dozama dovesti do poboljšanja izmjene plinova jer se poveća pulmonalni protok krvi u bolje ventilirane dijelove pluća.

2.Optimalnu dostavu kisika ( DO2 ) posebno do metabolizirajućih tkiva.Potreban volumen kisika ( VO2 ) treba odrediti za svakog bolesnika ponaosob.

DO2 = Q x ( 1,3 x Hb x SaO2 )

Q ( cardiac output ) je često visok u ARDS-u, ali ako je nizak možemo ga povaćati Dobutaminom 5- 15 mg /kg/min. Treba izbjegavati visoke doze jer mogu dovesti do konstrikcije vena i povećanja PCWP-a.

Poželjno je održavati hemoglobin 100g/l, što se može činiti transfuzijom, iako to baš ne poboljša tkivnu oksigenaciju. Zbog visoke viskoznosti KE može doći do smanjanja Q i povećanja intrapulmonalnog šanta.

Poželjna saturacija arterijske krvi SaO2 je 90 %.

Poboljšanje oksigenacije možemo postići postavljanjem pacijenta u potrbušni položaj (poboljšava izmjenu plinova).

Zatim produženjem vremena inspiracije (obrnuta ventilacija)

3.Da bi smanjili mogućnost toksičnosti kisika treba frakciju udjela inspiratornog kisika (FiO2) držati ispod 60%. Ako se SaO2 ne može održati na 90% može se pri ventilaciji dodati PEEP. On se treba koristiti samo za smanjenje FiO2 jer može dovesti do povećanja plućne vode. Pozitivni end-ekspiracijski tlak treba biti rezeviran samo za bolesnike koji zahtjevaju toksične doze kisika.

4.Upotreba kortikosteroida u novije vrijeme nije preporučena jer se u istraživanju pokazalo da ne smanjuju smrtnost niti utječu na smanjenje nastanka ARDS-a.

5.Davanje surfaktanta pokazalo se efikasno samo kod djece.

Komplikacije:

• Zatajenje lijevog ventrikula
• Sekundarna bakterijska infekcija
• Bronhoopstrukcija
• Pneumotoraks

Andrea 19:26, 19. prosinca 2006. (CET)