Izvor: Anestezija .org

• Rani postoperativni period je značajan jer u njemu mogu nastati komplikacije koje mogu ugroziti život samog bolesnika
• 25 % perioperacijskih komplikacija se događa neposredno u sobi za postanestezijski oporavak
• Njihovo što ranije prepoznavanje i liječenje spriječava trajne posljedice ili smrt bolesnika
• Stoga se načelno svaki operirani bolesnik ( kojega primarno ne smještamo u JIL) smješta u sobu za postanestezijski nadzor
• Koliko će bolesnik ostati ovdje ovisi o ekstenzivnosti i trajanju op.zahvata,vrsti anestezije, ali i o starosti, te ASA statusu boleasnika

Sadržaj 1 RECOVERY ROOM - PACU 2 KOMPLIKACIJE U POSTANESTEZIJSKOM RAZDOBLJU 2.1 Respiratorne komplikacije 2.2 Kardiovaskularne komplikacije 2.3 Bubrežne komplikacije 2.4 Mučnina i povraćanje 2.5 Postoperacijska bol 2.6 Hipotermija i drhtanje 2.7 Hipertermija 2.8 Postoperacijska agitiranost 2.8.1 Centralni antikolinergički sindrom 2.9 Usporeno buđenje

RECOVERY ROOM - PACU

• Soba za buđenje ili soba za neposredni postanestezijski nadzor
• Prostor gdje smještamo tek operirane pacijente ( za koje pretpostavljamo da neće biti postoperativno smješteni u JIL)
• Smješten je blizu operacijskog trakta (blizina anesteziologa i kirurga, moguć brz povratak bolesnika u salu ako se ukaže potreba)
• U sobi za buđenje nadzor bolesnika vrše anesteziolozi, više i srednje medicinsko osoblje
• U nekim jedinicama nema anesteziologa, te nadzor bolesnika vrši educirano više i srednje medicinsko osoblje, a anesteziolog im je dostupan ako se ukaže potreba
  • Obavezno u sobi za buđenje mora biti dostupno:
    • 1.Izvor kisika i oprema za dostavu kisika (maske, nosni kateteri)
    • 2.Sukcija
    • 3.EKG
    • 4.Pulsni oksimetar
    • 5.Neinvazivni monitoring krvnog tlaka
  • Dostupno u blizi mora biti:
    • 1.Oprema za održavanje dišnog puta (airway-i,laringoskopi,ET,bronhoskopi,te mogućnost konikotomije i hitne traheotomije)
    • 2.Oprema za arteficijelnu ventilaciju (ambu balon, respirator,te mogućnost postavljanja torakalnog drena)
    • 3.Oprema i lijekovi za KPR (defibrilator, perfuzori,pumpe za krv, i.v.otopine)
    • 4.Lijekovi za anesteziju i analgeziju
    • 5.Mogućnost složenijeg monitoringa (end tidal CO2,invazivni monitoring krvnog tlaka, termometar)

Faze nadzora u sobi za buđenje ili PACU

• 1. faza (odnos monitoringa i broja medicinskog osoblja jednak je kao u JIL-a)
• 2. faza (prijelaz od intenzivnog nadzora do do stabilizacije stanja pacijenta i mogućnosti prebacivanja pacijenta na odjel ili kući)
  • Većina pacijenata operiranih u općoj anesteziji prolaze kroz obje faze nadzora ( izuzetak su hemodinamski stabilni pacijenti s uspostavljenim adekvatnim disanjem i kognitivnim funkcijama ), dok oni operirani u regionalnoj anesteziji zahtjevaju samo drugu fazu nadzora (izuzetak su neuroaksijalni blokovi)
  • Redosljed nadzora bolesnika određuje prijeoperacijsko zdravstveno stanje bolesnika, vrsta i trajanje kirurškog zahvata te primjenjeni lijekovi u anesteziji

Koliko bolesnik ostaje u sobi za buđenje?

• Duljina boravka bolesnika u sobi za buđenje je individualna
• Ovisi o prijeoperacijskom statusu bolesnika, kirurškom zahvatu, intraoperacijskim događajima i o samoj vrsti anestezije
• O premješatnju bolesnika na odjel odlučuje anesteziolog
• olesnik koji se otpušta na odjel mora biti potpuno budan, hemodinamski stabilan, respiratorno suficijentan, bez značajnih bolova, te mučnine i povraćanja

KRITERIJI ZA OTPUST

• Opće stanje
  • orijentiran i sposoban izvršavati jednostavne naloge
  • ima dovoljnu mišićnu snagu
  • bez akutnih komplikacija anestezije i op.zahvata (edem dišnih puteva, neurološki deficit, krvarenje, mučnina i povraćanje)
• Kardiovaskularni sustav
  • krvni tlak i frekvencija srca u vrijednostima +/- 20% od prijeoperacijskih vrijednosti, stabilni tijekom 30 minuta
  • adekvatan srčani ritam u odnosu na prijeoperacijsko razdoblje
  • prihvatljivo stanje intravaskularnog volumena
• Respiracijski sustav
  • očuvani zaštitni refleksi
  • ne postoji opstrukcija dišnog puta
  • nema potrebe za airway-om
  • prihvatljiva saturacija kisikom u odnosu na prijeoperacijsko razdoblje
  • frekvencija respiracije 10-30 u minuti
  • bolesnik je sposoban kašljati i iskašljavati
• Adekvatna kontrola boli
• Minimalna postoperacijska mučnina i povraćanje
• Dobra bubrežna funkcija ( diureza više od 30 ml/h)
• Prihvatljiva vrijednost hematokrita, elektrolita, glukoze i dobre plinske analize
• Pregledni EKG i Rtg snimci

Bodovna ljestvica za procijenu postanestezijskog oporavka po Aldrete-u

• AKTIVNOST:
  • micanje svih četiriju udova......................................2
  • micanje dvaju udova..............................................1
  • nepokretnost udova...............................................0
• DISANJE:
  • duboko disanje i kašljanje.......................................2
  • dispnoičan.......................................................1
  • apneja...........................................................0
• CIRKULACIJA:
  • krvni tlak +/- 20% od prijeanestezijskih vrijednosti.............2
  • krvni tlak +/- 20-49 % prijeanestezijskih vrijednosti............1
  • krvni tlak +/- 50% prijeanestezijskih vrijednosti................0
• SVIJEST:
  • potpuno budan....................................................2
  • odgovara na poziv................................................1
  • ne odgovara na podražaj..........................................0
• SATURACIJA KRVI KISIKOM:
  • SaO2 iznad 92 %..................................................2
  • potreban dodatni kisik da bi se saturacija održala iznad 90 %....1
  • saturacija manja od 90 % uz dodatnu oksigenaciju.................0
• Ukupan zbroj parametara od 8 – 10 ukazuje na spremnost pacijenta da bude otpušten iz sobe za buđenje

MINIMALNI KRITERIJI ZA OTPUST BOLESNIKA IZ SOBE ZA BUĐENJE:

• Potpuna svjesnost i sposobnost održavanja dišnog puta (iako pojedini bolesnici još mogu biti pospani)
• Adekvatno disanje
• Stabilan kardiovaskularni sustav, s minimalnim krvarenjem iz kirurške rane
• Adekvatna kontrola boli
• Dobra toplina bolesnika

KOMPLIKACIJE U POSTANESTEZIJSKOM RAZDOBLJU

• Respiratorne komplikacije
• Kardiovaskularne komplikacije
• Bubrežne komplikacije
• Postoperativna bol
• Mučnina i povraćanje
• Hipotermija i drhtanje
• Hipertermija
• Agitiranost
• Usporeno buđenje
• Hines i suradnici su na preko 18 000 pacijenata utvrdili da su se postanestezijske komplikacije razvile u 24 % pacijenata
  • 9,8 % imalo je mučninu i povraćanje
  • 6,9 % bolesnika je zahtjevalo arteficijelnu ventilaciju
  • 2,5 % ih je imalo srčanožilne komplikacije
  • Promjene u mentalnom statusu je imalo njih oko 3 %
  • Najveći broj komplikacija zabilježen je u ortopedskih i abdominalnih zahvata

Respiratorne komplikacije

• Opstrukcija dišnog puta
• Hipoksemija
• Hipoventilacija
• Ove komplikacije ugrožavaju život bolesnika, a njihovo pravodobno prepoznavanje i liječenje ima značaj za ishod kirurškog liječenja
• Učestalije su u pušača, bolesnika s astmom i KOPB-om, starijih osoba, gojaznih osoba

OPSTRUKCIJA DIŠNOG PUTA

• Zapadanje jezika (slab tonus muskulature)
  • Th:zabacivanje glave i podizanje donje čeljusti, postavljanje airway-a
• Edem larinksa ili laringospazam (zahvati na dišnim putevima, problematična intubacija)
  • Th: ventilacija čistim kisikom pod pozitivnim tlakom, primjena malih doza sukcinilkolina 10-30 mg (OPREZ!!!), primjena deksametazona 8-10 mg
  • Ako ovim mjerama ne uspijemo postići adekvatnu ventilaciju bolesnika je potrebno reintubirati, a ako to ne uspijemo poduzima se hitna konikotomija ili traheotomija

HIPOKSEMIJA

• Smanjenje PaO2 ispod 8 kPa , saturacija ispod 85 %
• Rutinski se prati saturacija krvi kisikom preko pulsnog oksimetra, dok se rijeđe rade plinske analize
• 55 % bolesnika u postoperacijskom razdoblju ima jednu li više epizoda hipoksemije s padom saturacije ispod 90 %
• Najčešće se dogodi tijekom transporta bolesnika iz op.sale u sobu za buđenje
• Klinički znaci hipoksemije
  • Pad saturacije krvi kisikom, cijanoza
  • Hipertenzija ili hipotenzija
  • Tahikardija ili bradikardija
  • Poremećaji srčanog ritma
  • Agitiranost
• UZROCI HIPOKSEMIJE:
  • Niske inspiratorne koncentracije kisika (rijetko je u inspiratornoj smjesi manje od 21 % kisika)
  • Povećanje lijevo-desnog intrapulmonalnog šanta (atelektaza zbog opstrukcije sekretom ili krvlju)
    • Liječi se vlaženjem inspiratornih plinova, kašljanjem, dubokim disanjem i položajnom drenažom)
  • Kolaps plućnog krila (uslijed endobronhale intubacije)
  • Pneumotoraks (oštećenje pluća ili dišnih puteva uslijed traume, prijeloma rebara, punkcije centralne vene)
    • Th: manji pneumotoraks kod bolesnika na spontanom disanju je potrebno samo pratiti, a veći pneumotoraks i onaj kod mehanički ventiliranih bolesnika je potrebno liječiti postavljanjem torakalnog drena)
  • Plućni edem (insuficijencija lijevog srca, hipertenzija, valvularne greške srca, hipervolemija, aritmije, ishemija uzrokuju kardiogeni plućni edem,a DIK, šok,trauma, masivna transfuzija, sepsa i anafilaksija dovode do ARDS-a)
    • Liječenje: davanje diuretika, vazodilatatora, primjenom kisika i mehaničkom ventilacijom bolesnika, primjenom PEEP-a, te hemodijalizom u bolesnika s pratećom renalnom insuficijencijom
  • Edem pluća uslijed negativnog tlaka
    • Prezentira se pooštrenim plućnim šumom, te iskašljavanjem ružičastog pjenušavog sadržaja
    • Nastaje uslijed velikog dišnog napora pacijenta pri zatvorenom glotisu (laringospazam) ili uskom tubusu, susrećemo ga u ranom postekstubacijskom periodu u mladih mišićavih bolesnika
    • Liječi se potpornim mjerama i diureticima
  • Povraćanje i aspiracija želučanog sadržaja:
    • Dovodi do oštećenja alveokapilarne membrane, te razvoja ARDS-a i hipoksemije
    • Na Rtg pluća se vide infiltrati kao paperje
    • Liječenje:oksigenoterapija, po potrebi intubacija i mehanička ventilacija, upotreba PEEP-a. ***Eventualno učiniti bronhoskopsku toaletu dišnog puta i dati antibiotike samo ako postoji bakterijska superinfekcija.
  • Plućna embolija:
    • Traumatološki, ortopedski bolesnici, trudnice, zahvati u trbuhu i zdjelici, dugoležeći bolesnici
    • Nagla bol u prsima, gušenje,nedostatak zraka,tahipneja, hipoksemija,cijanoza, tahikardija, hipotenzija
    • Dg:plinske analize, porast D-dimera, scintigrafija pluća, EKG i plućna angiografija
    • Th: kontinuirana infuzija heparina (aPTV: 2-2.5 puta dulje), ostale potporne mjere
  • Difuzijska hipoksemija:
    • Kada se na kraju anestezije oksidul zamjeni zrakom, dolazi do dilucije zraka oksidulom zbog veće topljivosti oksidula od dušika
    • Th: oksigenacija čistim kisikom
  • Hipoksemija zbog postoperativnog drhtanja (i do 300 puta povećana poptrošnja kisika)
  • Hipoksemija kod abdominalnih i torakalnih op. zahvata (zbog same prirode ovih zahvata)

HIPOVENTILACIJA

• Smanjenje alveolarne ventilacije, PaCO2 raste iznad 5,3 kPa
• UZROCI:
  • Centralna depresija disanja (zaostalo djelovanje primjenjenih lijekova, najčešće opioidnih analgetika, sedativa,inhalacijskih anestetika, nakon neurokirurških postupaka)
    • Liječi se poticanjem pacijenta na disanje,oksigenacijom, primjenom antagonista opioida (titriranjem doze),ev. intubacija, ventilacija
    • OPREZ!!! – zbog ukidanja analgezije (bol- ↑ RR, pulsa, ishemija miokarda, agitiranost) i ponovnog povratka respiratorne depresije
  • Slabost dišne muskulature: (operacijska rana, bol, zahvati u gornjem abdomenu, rezidualni mišićni blok, gojaznost)
    • Liječi se poticanjem pacijenta na disanje, oksigenacijom, adekvatnom analgezijom, antagoniziranjem zaostalog NM bloka, ev. Itubacijom i umjetnom ventilacijom
  • Pojačano stvaranje CO2: (rijeđi uzrok hiperkapnije, vidi se u sepsi, hipertermiji, prilikom drhtanja, KOPB)
    • Često se javlja hipertenzija i tahikardija, a najbolje se utvrđuje mjerenjem PaCO2
    • Liječi se uzročno, u težim stanjima u obzir dolazi intubacija i mehanička ventilacija bolesnik

PROBLEMI VENTILACIJE U SOBI ZA BUĐENJE

• Loša reverzija NM bloka
  • Nekoordinirani, nesposobni respiratorni pokušaji
  • Th:Neostigmine, 0.05 mg/kg i.v. (dajemo ga kada se pojave prvi znakovi NM oporavka)
• Uspavanost
  • Usporena ventilacija, bolesnik je sediran ili pospan
  • Th:Respiratorna potpora, Naloxone 0.04 – 0.4 mg i.v., Flumazenile 0.2 mg, ev.zatim svake minute po 0.1 mg do max. 1 mg
• Ostatno djelovanje inhalacijskih anestetika
  • Plitko disanje, bolesnik je pospan
  • Th:Poticanje dubokog disanja, taktilna stimulacija

POSTUPAK KOD HITNIH RESPIRATORNIH POTEŠKOĆA U SOBI ZA BUĐENJE

• 1. Oksigenacija i potpora dišnom putu:
  • podizanje donje čenjusti, zabacivanje glave , i ventilcija potizivnim tlakom na masku kako bi savladali supraglotičnu opstrukciju
  • eventualna primjena inhalacijskog epinefrina ili i.v. kortikosteroida kako bi smanjili otok sluznice
• 2. S.C.ili inhalacijska primjena β- agonista ( ako pacijent ima bronhospazam)
  • ako je bronhospazam znak anafilaksije, potrebna je agresivnija terapija
• 3. Ako sumnjamo na mehaničke uzroke niže opstrukcije:
  • RTG i bronhoskopska pretraga, te odgovarajuće liječenje
  • atelektaza: poticanje na duboko disanje i kašljanje,oksigenacija
• 4. Adekvatno liječenje postoperacijske boli
• 5. Izbjeći liječenje tahikardije i hipertenzije, sve dok nismo isključili hiperkapniju i hipoventilaciju kao njihov uzrok

INDIKACIJE ZA HITNU INTUBACIJU u sobi za buđenje

• Pogoršanje bolesnikova kliničkog stanja
• Frekvencija disanja veća od 35/min ili manja od 8/min
• PaO2 ispod 5.3 kPa
• PaCO2 veći od 8 kPa
• pH manji od 7.2

Vrijednosti FiO2 kod nekih oblika oksigenacije:

• Nosni kateter
  • 2 L/min, FiO2 je 0.28
  • 4 L/min, FiO2 je 0.36
• Maska za lice
  • 6 L/min, FiO2 je 0.50
• Parcijalna “rebreathing” maska
  • 6 L/min, FiO2 je 0.6
  • 8 L/min, FiO2 je 0.8

Kardiovaskularne komplikacije

• Hipotenzija
• Hipertenzija
• Poremećaji srčanog ritma
• Često se javljaju u ranom postanestezijskom periodu i mogu ugroziti život pacijenta, stoga se moraju prepoznati, adekvatno procijeniti i prema potrebi liječiti

Hipotenzija

• UZROCI : hipovolemija, smanjena srčana kontraktilnost, vazodilatacija, srčane aritmije
• Dovodi do hipoperfuzije organa, što se očituje acidozom, ishemijom miokarda, oligurijom, aktivacijom simpatikusa i poremećajima CNS-a
• Hipovolemija: (intraoperativni gubitak krvi, gubitak krvi na drenove (OPREZ kod bolesnika koji nemaju drenove!!!), gubitak tekućine u treći prostor, evaporacija kod dugotrajnih zahvata u trbuhu i toraksu, edem tkiva, neadekvatna nadoknada tekućine intraoperacijski)
  • Prezentira se niskim tlakom (u početku zbog kompenzacijske vazokonstrikcije ne mora biti uočljiv), slabom perifernom perfuzijom, hladnom kožom, tahikardijom (β- blokatori ?), smanjenom diurezom (<0.5mL/kg/h)
  • Liječenje hipovolemije: osigurati adekvatnu oksigenaciju i ventilaciju, nadoknada tekućine kristaloidima i kolidima, eventualna nadoknada krvi, zaustavljanje krvarenja ako je prisutno
  • Za procijenu gubitka krvi kontrolirati CKS, te prema nalazima transfundirati krv bolesniku
• Smanjena kontraktilnost miokarda: (ishemijske promjene miokarda, aritmije, produljeno djelovanje anestetika, perioperativni infarkt miokarda, kardiogeni šok)
  • Hipotenzija, loša periferna cirkulacija, tahikardija, tahipneja, distenzija vratnih vena, bazalne krepitacije na plućima, kašalj
  • Liječenje: posjesti pacijenta, oksigenirati ga, ako smo sigurni da pacijent nije u hipovolemiji, dajemo mu Lasix 20-40 mg i.v.
  • Ako u pacijenta posumnjamo da se razvio perioperacijski infarkt miokarda, obavezno moramo učiniti 12- kanalni EKG i odrediti vrijednost CPK-MB
  • Kod teških poremećaja kontraktilnosti miokarda (kardiogeni šok), bolesniku osiguravamo inotropnu potporu dopaminom (3-10 mikrograma/kg/h), koji stimulira beta i dopaminergičke receptore
  • Ponekad oprezno moramo kombinirati primjenu inotropa s vazopresorima ili vazodilatatorima
  • Tromboliza je kod operiranih bolesnika kontraindicirana
  • Bolesnike koji su razvili ove poremećaje trebamo smjestiti u JIL, gdje imamo invazivni hemodinamski monitoring i bolje mogućnosti praćenja i liječenja
• Vazodilatacija: (spinalna i epiduralna anestezija, zaostalo djelovanje anestetičkih lijekova, sepsa, anafilaksija)
  • Liječenje: oksigenacija, nadoknada tekućine, vazopresori
  • Pacijenti sa sumnjom na septiči šok zahtjevaju što ranije postavljanje dijagnoze, ranu primjenu antibiotika, invazivni monitoring i cirkulacijsku potporu što je moguće osigurati u JIL-u
  • U liječenju anafilaksije:
    • osiguravamo dišni put i adekvatnu oksigenaciju bolesnika,
    • primjenjujemo adrenalin (0.5 mL otopine 1:10 000 i.v. ili alternativno 0.5-1 mg i.m.),
    • obilno nadoknađujemo volumen (2-4 L),
    • primjenjujemo antihistaminike (kloropiramin-Synopen 20 mg i.v.)
    • dajemo kortikosteroide (Hidrokortison- Solu Cortef 0.25-1 g i.v.),
    • u slučaju bronhospazma u obzir dolazi primjena aminofilina 5-6 mg/kg polagano i.v.

Hipertenzija

• UZROCI: bol, hipoksemija, hiperkapnija, hipervolemija, konfuzija ili delirij, hipotermija, pun mokraćni mjehur, drhtanje
• Najučestalija je u bolesnika koji od ranije boluju od povišenog tlaka
• Opasna za bolesnike s koronarnom bolešću i cerebrovaskularnom bolešću, jer može dovesti do srčanog i moždanog udara, plućnog edema, intrakranijskog krvarenja
• Pogoršava krvarenje, osobito je opasno nakon vaskularnih i neurokirurških operacija
• Hipertenziju u postoperacijskom razdoblju moramo liječiti uzročno, tj. pažnju usmjeriti na:

otklanjanje bola, hipoksemije, hiperkapnije ili hipervolemije, kateterizacija mokraćnog mjehura

• Ako hipertenzija i dalje traje primjenjuju se antihipertenzivi (alfa i beta blokatori, blokatori kalcijskih kanala, ACE inhibitori, vazodilatatori)
• ANTIHIPERTENZIVI ZA i.v. UPORABU:
• Β-blokatori (kardioselektivni)
  • Postoje preparati s kratkim djelovanjem,
  • Prednost im je to što usporavaju frekvenciju srca
  • Loša strana im je bradikardija,te smanjena kontraktilnost miokarda
    • ESMOLOL, 0.3 mg/kg i.v., ev. nastaviti u infuziji
    • LABETALOL 0.1-0.25 mg/kg i.v.
• Ca- blokatori
  • Prednost im je slabiji efekt na konraktilnost miokarda
  • loša strana im je što se ne daju pojedinačne doze
  • Infuzija NIKARDIPIN-a 0.1 mg/mL, sve do 5 mg/h
• ACE inhibitori
  • Prednost im je najmanji efekt na kontraktilnost
  • Lošija strana im je dugotrajno djelovanje
  • ENALAPRIL,1.25-2.5 mg i.v.
• Direktni vazodilatatori
  • Prednost im je davanje putem infuzije
  • lošija strana im je velika potentnost,te je stoga nužan kontinuirani monitoring krvnog tlaka
  • Na-NITROPRUSID,0.2-5.0 ηg/kg/min
• EBRANTIL-urapidil
  • Najčešće korišteni brzodjelujući antihipertenziv u našoj kući
  • Blokira alfa 1 receptore na periferiji i centralne serotoninske receptore 5-HT1A
  • Slabo djeluje na srčanu frekvenciju
  • Primjenjuje se u hitnim stanjima (hipertenzivna kriza, preeklampsija i eklampsija, plućna hipertenzija)
  • Nuspojave:glavobolja, vrtoglavica, znojenje, nemir, palpitacije, poremećaji srčanog ritma, dispneja
  • Pakiranje: 50 mg/10 ml i 25 mg/5ml
  • Dozira se polagano i.v.,titriranjem doze, uz kontinuirano praćanje krvnog tlaka
• TRANDATE- labetalol
  • Selektivno blokira alfa 1 receptore, a neselektivno blokira beta receptore
  • Snižava krvni tlak, frekvenciju srca i potrebu miokarda za kisikom
  • KI:teška bradikardija, blok drugog i trećeg stupnja, insuficijencija srca, kardiogeni šok, bronhalna astma
  • Doziranje: 20 mg tijekom 2 min., zatim 40-80 mg svakih 10 minuta, sve do max. 300 mg. Može se primijeniti u infuziji 2 mg/min i titrirati do željenog odgovora
  • Nuspojave: ortostatska hipotenzija, edem, crvenilo, aritmije, bol u prsima, srčana insuficijencija, glavobolja, omaglica, bronhospazam, osip

POREMEĆAJI SRČANOG RITMA

• Najčešće se javljaju u hipoksemiji, hipovolemiji, hiperkapniji, boli, hipotermiji, sepsi, preegzistirajućim ishemijskim bolestima srca, poremećajima elektrolita, poremećajima kalija, uslijed manjka kalcija i magnezija, u acidobaznim poremećajima, prilikom primjene inotropa, antiaritmika, bronhodilatatora, predoziranju antidepresivima
• Najčešće viđamo sinusnu tahikardiju i bradikardiju, VES, SVPT i VT
• Za dijagnozu je potrebno učiniti 12-kanalni EKG
• Liječenje ovisi o hemodinamskom značaju aritmije
• Obavezno je potrebno aritmiju liječiti uzročno, a tek potom slijedi primjena antiaritmika

SINUS TAHIKARDIJA:

• Najčešće je uzrokovna boli i hipovolemijom, rijeđe sepsom i kao znak maligne hipertermije
• Liječenje: oksigenacija, analgezija i nadoknada tekućina, a ako unatoč ovim mjerama perzistira daju se male doze beta blokatora uz monitoriranje bolesnika

SUPRAVENTRIKULARNA TAHIKARDIJA:

• Najčešća je FA u preegzistirajućoj ishemijskoj bolesti srca, rijeđe u sklopu septičnog stanja bolesnika
• Liječenje ovisi o frekvenciji i srčanom izbačaju:
  • 100-150/min i loša perfuzija zahtjevaju kardioverziju i primjenu amiodarona 300 mg kroz 1 sat
  • <100/min s dobrom prefuzijom, treba razmotriti primjenu amiodarona 300 mg kroz 1 sat
  • U terapiju dolaze u obzir verapamil 5-10 mg i.v., esmolol 40 mg polagano+infuzija 4mg/min

SINUS BRADIKARDIJA:

• Uslijed neadekvatne doze antikolinergika prilikom reverzije NM bloka, čišćenje dišnih puteva sukcijom, potezanje organa za vrijeme kir. zahvata, visoka epiduralna ili spinalna anestezija, razvoj akutnog IM inferiorne lokalizacije, primjena beta blokatora prije i za vrijeme op.
• U liječenju primjenjujemo oksigenaciju, atropin 0.5 mg i.v., efedrin, zatim izoproterenol, infuzija adrenalina 2-10 ηg/min, te u refrakternim, a hemodinamski značajnim bradikardijama u obzir dolazi postavljnje privremenog pace makera

VENTRIKULARNE ARITMIJE:

• Najčešće se javljaju benigne VES, koje ne trebaju liječenje
• Često su znak organske bolesti srca ili manjka K ili Mg
• Ako su hemodinamski značajne primjenjujemo amiodaron ( 150 mg i.v./10 min) ili lidokain (50 mg i.v./2 min, ev. ponoviti do ukupno 200 mg) , a ako nema uspjeha treba primijeniti kardioverziju, razmotriti hipokalijemiju i hipomagnezijemiju kao moguće uzroke

Bubrežne komplikacije

• Oligurija (diureza manja od 0.5 ml/kg/h) u postanestezijskom periodu je najčešće uzrokovana hipovolemijom ili smanjenjem minutnog volumena srca
  • Obavezno kateterizirati mjehur u bolesnika s bubrežnim bolestima, s teškom traumom, u starijih osoba, septičkih bolesnika, poslije masivne transfuzije krvi, nakon kardijalne i vaskularne operacije, operacija na bilijarnom traktu, te nakon produljene intraoperativne hipotenzije
  • Liječi se obilnom hidracijom bolesnika i.v. infuzijama kristaloida, primjenom fursemida, manitola, diuretskim dozama dopamina
• Poliurija ( više od 4-5 ml/kg/h) nastaje zbog prevelike nadoknade tekućina ili zbog osmotske diureze uslijed hiperglikemije, a može dovesti do hipovolemije i elektrolitnih poremećaja

Mučnina i povraćanje

• Ima ih do 80 % anesteziranih bolesnika
• Povećan rizik imaju:
  • mlade žene i djeca,
  • nakon gastrointestinalnih operacija (osobito LPSC),zahvata na srednjem uhu, nakon operacija na oku,u stražnjoj lubanjskoj jami,
  • nakon primjene opioida, oksidula i etomidata,
  • uslijed dilatacije želuca (loša ventilacija na msku)
  • hipotenzija uslijed epiduralne i spinalne anest.
  • osobe sklone bolesti putovanja
• Propofol ima antiemetski učinak
• Bolesnike s rizikom PONV-a treba adekvatno premedicirati antiemetskim lijekovima
• Povraćanje sa sobom nosi rizik aspiracije i razvoja ARDS-a
• treba izbjeći distenziju želuca kod ventilacije na masku, ev. postaviti NG sondu i crpsti sadržaj
• bolesnika dobro oksigenirati i hidrirati, te ga riješiti boli
• POSTOPERATIVNO DAJEMO:
  • Metoklopramid (Reglan), 0.15 mg/kg i.v.
  • Tietilperazin (Torecan), 6.5 mg i.m.prije kraja operacije ili postoperativno i.v.
  • Droperdiol u dozi 0.625-1.25 mg i.v.
  • Ondasetron (Zofran)- antagonist serotonina, 0.05-0.1 mg/kg
  • Dexamethason 8 mg i.v. u rezistentnim slučajevima
  • U obzir dolazi i primjena antikolinergika (atropina ili hioscina),antihistaminika ili fenotiazina

Postoperacijska bol

• Uz PONV najčešća komplikacija u postanestezijskom razdoblju
• Učinci:
  • Produljuje boravak bolesnika u sobi za buđenje i općenito produljuje boravak u bolnici
  • Može dovesti do ishemije miokarda (AIM) i hipertenzije uslijed povišenog tonusa simpatikusa
  • Dovodi do mučnine i povraćanja
  • Značajno ograničava mobilnost pacijenta
  • Otežava disanje, kašljanje i iskašljavanje (pneumonija!)
  • Povećava učestalost DVT i plućnih embolija
  • Povećava učestalost kroničnih bolnih sindroma
• Na postoperacijsku bol utječe bitno utječe mjesto op. zahvata, tako torakotomija spada u najbolnije op. zahvate, poslije nje slijede zahvati u gornjem trbuhu, dok op. u donjem dijelu trbuha spadaju u manje bolne zahvate
• Kod pacijenata koji tijekom op. zahvata nisu dobili opioide, postoperacijska bol se javlja ranije
• Prije davanja analgetika potrebno je prepoznati i razlikovati bolesnika koji treba analgeziju od sedacije (anksioznost, konfuzija, strah)
• LIJEČENJE:
  • BLAGU I UMJERENU postoperacijsku bol možemo liječiti nesteriodnim protuupalnim lijekovima (NSAID) za i.v. primjenu:
    • Paracetamol (Perfalgan 100ml inf., 10 mg/ml): 1 g svakih 4-6 sati u infuziji kroz 15 min.
    • Ketorolak (Toradol): u dozi 15-30 mg i.v.
    • Metamizol (Analgin 2.5 g/ 5ml) u dozi 5 ml i.v. (oprez !!! zbog težih nuspojava kao anafilaksija, agranulocitoza, Stevens-Jonsonov sindrom, epidermalna nekroliza, te je stoga u nekim zemljama izbačen iz uporabe, max. 5-6 g/24 h !!!)
    • Diklofenak (Voltaren 75 mg/3 ml) u dozi 3 x dnevno i.m. ili u infuziji
  • NUSPOJAVE primjene NSAID: alergije,anafilaksija,hemoragija, ulkus želuca, oštećenje bubrežne funkcije, bronhospazam, tinitus
  • KONTRAINDIKACIJE za poslijeoperacijsku primjenu NSAID:
    • poremećaj hemostaze,
    • oštećenje bubrežne funkcije,
    • terapija diureticima,
    • istodobna primjena toksičnih lijekova (npr.aminoglikozida),
    • hipovolemija i šok
    • srčana insuficijencija,
    • astma,
    • tonzilektomija
  • Za liječenje SREDNJE JAKIH I JAKIH postoperativnih bolova koristimo opioidne analgetike
    • Primjenjuju se i.v. titracijom doze (i to razrijeđenog lijeka) kako bi postigli adekvatan analgetski učinak i na taj način smanjili moguće nuspojave opioida
    • U najnovije vrijeme ovakva titracija se provodi pomoću elektroničkih perfuzora kojima si bolesnici sami doziraju analgetik (patient controlled analgesia – PCA)
    • i.m. i s.c. primjena opioida se ne preporučuje zbog promijenjene prefuzije tkiva, nepredvidive apsorpcije , sporijeg nastupa djelovanja i nezadovoljavajuće analgezije
    • Kombinacijom opioida i neopioidnih analgetika smanjujemo potrošnju opijata, poboljšavamo analgeziju i smanjujemo broj nuspojava
    • NUSPOJAVE opioida su:
      • depresija disanja ( smanjuje se frekvencija disanja na ispod 10/min)
      • sedacija, euforija, mioza
      • mučnina, povraćanje
      • rigidnost mišića (ponekad teškoće disanja !!!)
      • vazodilatacija, bradikardija, depresija miokarda
      • pruritus, alergije
      • retencija urina
      • konstipacija, usporeno pražnjenje želuca, spazam Odijeva sfinktera
      • LIJEČENJE NAJVAŽNIJIH NUSPOJAVA:
        • kisik
        • poticanje na disanje i kašljanje
        • primjena Naloksona (0.1-0.2 mg i.v. titriranjem do željenog učinka, oprez zbog kratkog djelovanja i ponovnog vraćanja depresije disanja)
        • ev.ET intubacija i mehanička ventilacija
        • Primjenu Naloksona bi trebalo izbjeći ako je ikako moguće jer se ukidanjem nuspojava ukida i analgetski učinak
  • Morfin ( Morphini hydrochloridum- Alkaloid, 2-5 mg i.v.)
  • Petidin ( Dolantin, 25-50 mg i.v.)
  • Tramadol ( Tramal, 50-100 mg i.v.)
  • EPIDURALNA ANALGEZIJA: najefikasnija u otklanjaju bolova kod velikih abdominalnih i torakalnih zahvata
  • KONTINUIRANA EPIDURALNA ANALGEZIJA:izuzetno povoljna kod bolesnika s kroničnim plućnim bolestima, jer daje dobru analgeziju, a ne utječe na mehaniku disanja
  • INTERKOSTALNI BLOKOVI: povoljni za pacijente s plućnim bolestima i kada postoje KI za postavljanje epiduralnog katetera

Hipotermija i drhtanje

• Česta pojava poslije velikih operacija
• Osobito česta u vrlo mladih i vrlo starih pacijenata
• Razlozi su: hladnoća u op. sali, ventilacija hladnim plinovima, otvorenost tjelesnih šupljina , infuzije hladnih otopina i krvi
• Hipotermija dovodi do drhtanja, uznemirenosti, povećane potrošnje kisika, hipertenzije, vazokonstrikcije
• U liječenju primjenjujemo zagrijavanje bolesnika grijačima, zagrijavanjem infuzijskih otopina, krvi, oksigenoterapijom
• Petidin (Dolantin) se pokazao kao efikasan u suzbijanju postop. drhtanja u dozi 25-30 mg i.v.

Hipertermija

• Uzroci su:
  • pogoršanje prijeoperativne infekcije,
  • manipulacije s inficiranim materijalom za vrijeme operacije,
  • plućna aspiracija, atelektaze,
  • tiroidna oluja, nadbubrežna insuficijencija, feokromocitom,
  • centralni antikolinergični sindrom, maligna hipertermija, interakcija MAO inhibitora i petidina, maligni neuroleptički sindrom
• Liječenje je simptomatsko, ovisno o uzroku, uz obavezno hlađenje pacijenta ledom ili pokrivačima za hlađenje

Postoperacijska agitiranost

• Čak 3-61 % bolesnika prolazi kroz postoperacijski delirij
• Uzroci su: primjenjeni lijekovi, apstinencija od alkohola ili benzodijazepina, depresija ili demencija u anamnezi, epilepsija, infekcije, dehidracija, acidobazni poremećaji i poremećaji razine GUK-a, elektrolitni disbalans, hipoksemija, hiperkapnija, hipotenzija, bol, distenzija mokraćnog mjehura, distenzija želuca, vrsta operacije (osobito op. na srcu i op. prijeloma kuka), adolescencija..
• Bolesnici su uznemireni, dezorijentirani, pojačano su psihomotorno aktivni, skloni samoozljeđivanju
• Liječenje zahtijeva točnu dijagnozu i utvrđivanje uzroka delirija
• U terapiji pažnju usmjeravamo na otklanjanje simptoma i uzroka agitiranosti
• Farmakološki tretman uglavnom treba izbjeći i bolesniku pružiti psihološku podršku i dati mu dovoljno vremena za oporavak
• Bolesnika obavezno treba zaštititi od samoozljeđivanja

Centralni antikolinergički sindrom

• Rijetka je pojava
• Izazvan je toksičnim djelovanjem (na CNS) antikolinergika primjenjenih u premedikaciji
• Javlja se nakon opće anestezije simptomima potpunog delirija do produljene somnolencije
• Uzrok je inhibicija muskarinskih receptora atropinom ili češće skopolaminom
• Od simptoma bolesnici imaju i suha usta, midrijazu, odsutnost znojenja, eritem
• Liječenje se sastoji u davanju fizostigmina u ponavljanim dozama 1 mg (do max. 3 mg)

Usporeno buđenje

• Najčešći uzrok je rezidualni utjecaj anestetika, sedativa i prijeoperativno uzetih lijekova, a većina ovih bolesnika se budi u razdoblju do 90 minuta nakon anestezije
• Razmotriti prijeoperacijske faktore poput intoksikacije alkoholom ili lijekovima
• Osim potpornih mjera disanju i cirkulaciji u obzir dolazi i primjena antagonista (naloksona, flumazenila, lijekova za reverziju mišićnog bloka)
• Ako se primjenom ovih postupaka bolesnik i dalje teško budi treba razmotriti mogućnost metaboličkih poremećaja i strukturnih oštećenja CNS-a
• Treba odrediti vrijednosti GUK-a i tjelesnu temperaturu (ispod 33°C može izazvati gubitak svijesti)
• Laboratorijski odrediti vrijednosti elektrolita i plinova u krvi
• Nakon traume glave i neurokirurških operacija bolesnici mogu razviti povišeni ICP, koji može biti razlogom nesvijesti
• Razmotriti mogućnost nastajanja cerebrovaskularnih incidenata, intraoperativne hipoksije ili loše perfuzije CNS-a
• Kod bolesnika u kojih sumnjamo na strukturna oštećenja trebamo učiniti hitni CT mozga ili angiografiju kako bi isključili povišeni ICP ili krvarenje u mozgu (osobito nakon neurokirurških operacija i karotidnih trombendarterektomija)