Izvor: Anestezija .org

Sadržaj 1 PREVENCIJA PERIOPERACIJSKE VENSKE TROMBOEMBOLIJE 2 METODE PERIOPERACIJSKE TROMBOPROFILAKSE 2.1 I. OPĆE MJERE 2.1.1 I.1. MOBILIZACIJA I VJEŽBE 2.1.2 I.2. HIDRACIJA I HEMODILUCIJA 2.2 II. MEHANIČKE METODE 2.2.1 II.1. ELASTIČNE ČARAPE (GECS) 2.2.2 II.2. INTERMITENTNA PNEUMATSKA KOMPRESIJA (IPC) 2.3 III. ANTIAGREGACIJSKA SREDSTVA 2.4 IV. HEPARINI 2.4.1 IV.1. NEFRAKCIONIRANI HEPARIN (LDUH) 2.4.2 IV.2. NISKOMOLEKULARNI HEPARINI (LMWH) 2.5 V. ORALNI ANTIKOAGULANTI 2.6 VI. DEKSTRANI 2.7 VII. HEPARINOIDI 2.8 VIII. HIRUDINI 2.9 IX. PENTASAHARIDI 3 TROMBOPROFILAKSA U OPĆOJ I VASKULARNOJ KIRURGIJI 4 TROMBOPROFILAKSA U UROLOGIJI 5 TROMBOPROFILAKSA U GINEKOLOGIJI 6 TROMBOPROFILAKSA U PORODNIŠTVU 6.1 TROMBOPROFILAKSA KOD DOVRŠENJA TRUDNOĆE CARSKIM REZOM 6.2 TROMBOPROFILAKSA KOD TRUDNICA S ANTIFOSFOLIPIDNIM SINDROMOM 7 POSTPARTALNA TROMBOPROFILAKSA 8 TROMBOPROFILAKSA U ORTOPEDIJI 8.1 TROMBOPROFILAKSA ZA ELEKTIVNE ZAHVATE ZAMJENE KUKA 8.2 TROMBOPROFILAKSA ZA ELEKTIVNE ZAHVATE ZAMJENE KOLJENA 8.3 TROMBOPROFILAKSA ZA OP.PRIJELOMA KUKA 8.4 TROMBOPROFILAKSA ZA OP.KRALJEŽNICE 9 TROMBOPROFILAKSA U NEUROKIRURGIJI 10 TROMBOPROFILAKSA U KARDIJALNOJ KIRURGIJI 11 TROMBOPROFILAKSA KOD POLITRAUME 12 TROMBOPROFILAKSA U JIL-u 13 TROMBOPROFILAKSA I SPINALNA/EPIDURALNA ANESTEZIJA

PREVENCIJA PERIOPERACIJSKE VENSKE TROMBOEMBOLIJE

• tromboembolijska bolest uključuje:
  • duboku vensku trombozu (DVT)
  • masivnu ili submasivnu plućnu emboliju (PE)
  • posttrombotski sindrom

• klinička stanja koja pogoduju nastanku venske tromboze su:
  • venska staza+oštećenje endotela+hiperkoagulabilnost i/ili povećana viskoznost krvi= Wirchovljev trokut

• čimbenici rizika:
  • opsežnost kirurške manipulacije, duljina trajanja operacijskog zahvata, tehnika anestezije, visoka dob, debljina, dugotrajna imobilizacija, šećerna bolest, fibrilacija atrija, kongestivno zatajenje srca, insuficijencija dubokih vena donjih udova, preboljeni tromboembolijski incident, dehidracija, prijelomi zdjelice i dugih kostiju, pušenje, korištenje estrogena, trudnoća i puerperij, sustavne infekcije, hiperkoagulabilnost krvi, stečena protein C rezistencija, manjak antitrombina III, postojanje antifosfolipidnih protutijela, karcinomska bolest

• učestalost DVT u općoj populaciji je oko 160 na 100.000 stanovnika,a masivne PE oko 50 na 100.000 stanovnika

METODE PERIOPERACIJSKE TROMBOPROFILAKSE

I. OPĆE MJERE

I.1. MOBILIZACIJA I VJEŽBE

• kod imobiliziranih bolesnika vježbe donjih udova ublažuju vensku stazu i treba ih poticati

I.2. HIDRACIJA I HEMODILUCIJA

• hemokoncentracija povećava viskoznost krvi i usporava protok krvi, posebice u dubokim venama donjih ekstremiteta, stoga je važno osigurati primjerenu hidraciju

II. MEHANIČKE METODE

• povećavaju srednju brzinu protoka krvi u venama nogu i smanjuju vensku stazu
• ne povećavaju rizik od krvarenja, pa imaju prednost kod bolesnika sklonih krvarenju
• kontraindicirane kod bolesnika kod kojih postoji rizik od ishemijske nekroze kože

II.1. ELASTIČNE ČARAPE (GECS)

• efikasne su kod prevencije asimptomatske DVT i simptomatske PE kod kirurških bolesnika
• nadkoljenične se smatraju efikasnijim od potkoljeničnih
• kontraindikacije:opsežan otok nogu, plućni edem , srčano zatajenje, ozbiljna bolest perifernih arterija, ozbiljna periferna neuropatija, značajan deformitet nogu, lokalni dermatitis
• oprez!izabrati primjerenu veličinu, pažljivo navući, redovito provjeravati prianjanje, ne spuštati na duže od 30 min dnevno

II.2. INTERMITENTNA PNEUMATSKA KOMPRESIJA (IPC)

• uređaji za IPC periodično stišću mišiće potkoljenice i/ili bedra i potiču fibrinolizu
• obično se postavljaju neposredno prije ili tijekom operacijskog zahvata, a nakon zahvata često se zamijenjuju elastičnim čarapama, jer mogu biti neugodni za budnog bolesnika
• najčešće se primjenjuju kod neuroloških i neurokirurških bolesnika

III. ANTIAGREGACIJSKA SREDSTVA

• upotrebom antiagregacijskih lijekova (najčešće acetilsalicilne kiseline) bilježi se značajno smanjenje rizika od asimptomatske DVT i masivne PE, s ne-značajnim trendom smanjenja smrtnosti i značajnim porastom značajnog krvarenja kod bolesnika podvrgnutih operacijskom zahvatu
• bolesnici starije dobi često koriste ASK u prevenciji infarkta miokarda, stoga ih treba upozoriti da je tjedan dana uoči zahvata trebaju izostaviti iz terapije, te nadomjestiti niskomolekularnim heparinima, a po završenom kirurškom liječenju dati preporuke za nastavak daljnjeg liječenja
• kontraindikacije: hemofilija, korištenje peroralnih antikoagulanata, Tr<70x10(9), krvareće ili potencijalno krvareće lezije, alergija, trombocitopenija ili tromboza povezana s korištenjem heparina
• oprez! astma, oštećenje jetre i bubrega, alkoholizam, veća trauma ili operativni zahvat na mozgu, kralježničnoj moždini ili oku, subarahnoidalni ili epiduralni blok, anemija

IV. HEPARINI

• heparin je prirodni antikoagulans, mukopolisaharid građen od polisaharidnih lanaca različite duljine i molekularne mase, o čijem broju i slijedu ovise i biokemijska i farmakološka svojstva
• najčešće su građeni od 18-50 saharidnih jedinica molekularne mase od 5.000-30.000 daltona
• odlikuju se izrazitom polarnošću i kiselošću( najjača organska kiselina u organizmu)
• vezujući se za antitrombin III inaktivira trombin i faktore IXa, Xa, XIa, XIIa, plazmin,tripsin i kalikrein

IV.1. NEFRAKCIONIRANI HEPARIN (LDUH)

• imaju velik broj velikih molekula dugih lanaca
• pokazuje visok afinitet za proteine plazme, i nespecifično se vežu za proteine akutne faze, što umanjuje njegov antikoagulacijski učinak i može dovesti do heparinske rezistencije
• također ulazi u interakciju s makrofagima i stanicama endotela, što dovodi do gubitka znatnog dijela aplicirane doze, a rezultat je niska bioraspoloživost i nepredvidljivo antitrombotsko djelovanje
• jednaka inhibitorna aktivnost prema trombinu i fXa (1:1)
• ne prolazi kroz biološke membrane, ne resorbira se kroz sluznicu GI trakta, ne prolazi placentarnu barijeru i ne izlučuje se majčinim mlijekom
• primjenjuje se isključivo parenteralno
• izlučuje se putem bubrega
• učinak se prati određivanjem APTV ili mjerenjem konc. heparina u plazmi, međutim kod upotrebe malih doza kakve se primjenjuju u tromboprofilaksi subkutano, LDUH ne utječe na vrijednodti APTV, pa praćenje nije potrebno
• nuspojave: krvarenje, alergijske reakcije, trombocitopenija (pad broja Tr za 50% ili više), alopecija, osteoporoza (kod dugotrajne primjene), paradoksna tromboza zbog nedostatka AT III
• antidot: protamin sulfat ( 1 mg protamin sulfata inaktivira 100 IU heparina)

IV.2. NISKOMOLEKULARNI HEPARINI (LMWH)

• fragmenti dobiveni enzimatskom ili kemijskom depolimerizacijom molekula standardnog heparina, koji se potom separiraju filtracijom prema veličini
• heterogena mješavina polisaharida različite dužine, mase, strukture i antitrombotskog potencijala koji ovisi o interakciji s AT III
• u kombinaciji dužih i kraćih lanaca, duži ulaze u interakciju s AT IIIi trombinom ( 18 ili više saharidnih lanaca, molekularna masa >5.000 daltona)- u većini LMWH ih je 25-50 %
• razlikuju se od UFH najviše po većoj inhibitornoj aktivnosti prema trombinu i fXa ( 2:1 do 4:1)
• imaju bolja farmakokinetska svojstva od UFH, jer se manje vežu za proteine plazme, endotel i trombocite,a ne vežu se ni za makrofage-bolja bioraspoloživost
• zbog duljeg vremena poluživota primjenjuju se jednom dnevno, subkutano
• izlučuju se nepromijenjeni bubregom
• zbog slabije izraženog anti IIa učinka, neovisnog o dozi, nema bitnog učinka na APTV

V. ORALNI ANTIKOAGULANTI

• učinkoviti su u profilaksi asimptomatske DVT, ali se ne koriste često za ovu indikaciju zbog potrebe za svakodnevnim praćenjem INR vrijednosti PV, kao i zbog povećanog rizika od krvarenja nakon traume, op.zahvata kao i spinalne ili epiduralne anestezije
• kod bolesnika koji su na dugotrajnoj terapiji oralnim antikoagulantima( zbog npr.fibrilacije atrija, bolesti srčanih zalistaka...), a koji su dulje vrijeme nepokretni, nastavak terapije može pružiti dobru tromboprofilaksu uz ciljni INR 2,0-2,5
• ukoliko poraste rizik od krvarenja uputno je bolesnika prevesti na kombinaciju UFH ili LMWH uz mehaničku profilaksu, onda kada je INR<2,0
• kontraindikacije:aktivno krvarenje, prijeteće krvarenje, spinalna ili epiduralna anestezija, trudnoća(teratogen!)

VI. DEKSTRANI

• manje učinkovita profilaksa DVT u odnosu na heparine
• rizik od alergijskih reakcija, krvarenja, pretočenja tekućinom
• izbjegavati kod bolesnika sa srčanom ili bubrežnom insuficijencijom, kao i peripartalno, zbog opisane pojave anafilaktiodnih reakcija koje rezultiraju hipertonusom maternice, dubokim fetalnim distresom i visokom učestalošću čedinje smrti

VII. HEPARINOIDI

• danaparoid je učinkovit u profilaksi DVT, a prikladan je za liječenje i profilaksu bolesnika s trombocitopenijom uzrokovanom heparinom,ukoliko postoji potvrda da nema križne reakcije

VIII. HIRUDINI

• desirudin, lepirudin, specifično i direktno blokiraju trombin, bez potrebe za cirkulirajućim antitrombinom

IX. PENTASAHARIDI

• fondaparinux, sintetski pentasaharid, visoko je selektivan, indirektni inhibitor aktiviranog faktora Xa
• kod ortopedskih bolesnika pokazao je bolju učinkovitost za prevenciju asimptomatske DVT u odnosu na LWMH, međutim manje je učinkovit u prevenciji DVT, PE i smrtnosti

TROMBOPROFILAKSA U OPĆOJ I VASKULARNOJ KIRURGIJI

• niski rizik (bolesnici bez faktora rizika, koje očekuje manji zahvat): GECS, dobra hidracija, rano mobiliziranje
• umjereni rizik (bolesnici stariji od 40 godina, koje očekuje veći zahvat, bez maligne bolesti):
  • LDUH 500 IU prije zahvata, te nastaviti 2-3 x dnevno nakon zahvata
  • LMWH prema preporuci proizvođača
  • alternativno (kod povećanog rizika od krvarenja): IPC + GECS do otpusta
• visoki rizik (bolesnici stariji od 60 godina, s dodatnim faktorima rizika):
  • LDUH 5000 IU 2 sata prije zahvata, nastaviti 2-3 x dnevno
  • LMWH po preporuci priozvođača
  • uz obje metode može se primjeniti IPC + GECS
• laparoskopski zahvati ( smanjen venski protok u venama nogu, aktivacija zgrušavanja krvi)
  • IPC ili GECS
  • LDUH ili LMWH samo kod bolesnika s povišenim rizikom

TROMBOPROFILAKSA U UROLOGIJI

• LDUH 5000 IU 2 sata prije zahvata i 3 x dnevno postoperativno, uz GEC/IPC
• LWMH prema naputcima proizvođača, uz GEC/IPC

TROMBOPROFILAKSA U GINEKOLOGIJI

• niski rizik ( bolesnica mlađa od 40 godina, koju očekuje manji zahvat, bez dodatnih faktora rizika)
  • GECS, dobra hidracija, rano mobiliziranje
• umjereni rizik ( bolesnica mlađa od 40 godina, koju očekuje veliki zahvat, estrogenska terapija/ bolesnica starija od 60 godina koju očekuje manji zahvat
  • LMWH po naputku proizvođača
  • LDUH 5000 IU 2 x dnevno
  • IPC kod povećanog rizika za krvarenje
• visoki rizik ( bolesnica starija od 40 godina, koju očekuje veliki zahvat, maligna bolest, prijašnje DVT/PE, trombofilija)
  • LMWH po naputku proizvođača + IPC/GECS
  • LDUH 5000 IU 3 x dnevno + IPC/GECS

TROMBOPROFILAKSA U PORODNIŠTVU

• rizik od DVT u trudnica je 10 x veći u odnosu na žene koje nisu trudne
• vrijeme najvećeg rizika je puerperij
• dodatni faktori rizika u trudnoći su adipozitet, dob>35 godina, trombofilija, S.C., op.zahvati tijekom trudnoće i puerperija
• kod trudnica s VTE u prethodnim trudnoćama tromboprofilaksu treba započeti čim se ustanovi trudnoća
• preporuča se:
  • LMWH (endoxaparin 40 mg/dan ili dalteparin 5000 IU/dan)
  • kod niže tjelesne mase trudnice primjenjuju se upola manje doze, a ako je BMI>30 u ranoj trudnoći, potrebne su više doze
  • nužno je praćenje broja trombocita 1xtjedno

TROMBOPROFILAKSA KOD DOVRŠENJA TRUDNOĆE CARSKIM REZOM

• hitni S.C.: ukoliko je rodilja starija od 35 godina, adipozna,ili ima dodatne faktore rizika, LMWH prema naputku priozvođača
• elektivni S.C.: LMWH dan uoči S.C., potom 3 sata po porodu, ili 4 sata nakon vađenja epiduralnog katetera
• ako je rodilja na profilaksi s LMWH prije poroda, a želi epiduralnu anesteziju, potrebno je ukinuti profilaksu s početkom porođaja
• epiduralnu/spinalnu anesteziju ne primjenjivatu bar 12 sati nakon posljednje doze profilakse s LMWH, odnosno bar 24 sata nakon terapijske doze
• ne davati LWMH 4 sata nakon uvođenja/vađenja epiduralnog katetera, a kateter ne vaditi 10-12 sati nakon zadnje doze

TROMBOPROFILAKSA KOD TRUDNICA S ANTIFOSFOLIPIDNIM SINDROMOM

• kod žena s antifosfolipidnim sindromom, habitualnim pobačajima i prijašnjim DVT potrebna je tromboprofilaksa s LWMH od ustanovljenja trudnoće

POSTPARTALNA TROMBOPROFILAKSA

• primjenjuje se u žena s prijašnjim VTE, trombofilijom, i ostalim faktorima rizika
  • LMWH 3-4 sata nakon poroda, pa do kraja hospitalizacije, kod izrazito povišenog rizika nastaviti kroz 4-6 tjedana
  • ako bolesnica ne želi svakodnevne subkutane injekcije, može se prevesti na oralne antikoagulante drugog postpartalnog dana, a LMWH se može ukinuti kada je INR 2,0-3,0 kroz dva uzastopna dana
  • ukoliko su heparini kontraindicirani (kožne reakcije, alergije, trombocitopenija, krvarenje) preporučuje se primjena GECS kroz 6 tjedana, uz niske doze ASK

TROMBOPROFILAKSA U ORTOPEDIJI

TROMBOPROFILAKSA ZA ELEKTIVNE ZAHVATE ZAMJENE KUKA

• LMWH ili fondaparinux prijeoperativno/poslijeoperativno (ovisno o stavu kuće), kroz 7-15 dana, a kod bolesnika s povšenim rizikom, kroz 4-6 tjedana
• IPC + GECS

TROMBOPROFILAKSA ZA ELEKTIVNE ZAHVATE ZAMJENE KOLJENA

• LMWH po naputku proizvođača, kroz 7-15 dana, 4-6 tjedana kod bolesnika s povišenim rizikom
• fondaparinux

TROMBOPROFILAKSA ZA OP.PRIJELOMA KUKA

• preporuča se rano kirurško zbrinjavanje radi smanjenja rizika od DVT i fatalne PE nakon prijeloma kuka
• preporuke su:
  • LMWH
  • LDUH
  • fondaparinux
  • IPC/GECS što bliže mjestu frakture

TROMBOPROFILAKSA ZA OP.KRALJEŽNICE

• GECS prije zahvata, pa do kraja hospitalizacije
• LMWH nakon zahvata, pa do kraja hospitalizacije

TROMBOPROFILAKSA U NEUROKIRURGIJI

• zbog rizika od intrakranijskog i intraspinalnog krvarenja prednost se daje GECS+IPC
• primjena LMWH je individualna, nakon procjene rizika za krvarenje

TROMBOPROFILAKSA U KARDIJALNOJ KIRURGIJI

• LMWH ili LDUH uz IPC/GECS
• bolesnici koji su uzimali ASK prije zahvata trebaju je prestati uzimati prije zahvata ugradnje srčane premosnice, a nastaviti 6 sati po zahvatu, kroz NG sondu

TROMBOPROFILAKSA KOD POLITRAUME

• LMWH čim je rizik za krvarenje procijenjen prihvatljivim
• IPC/GECS odmah po prijemu

TROMBOPROFILAKSA U JIL-u

• LDUH ili LMWH uz GECS/IPC

TROMBOPROFILAKSA I SPINALNA/EPIDURALNA ANESTEZIJA

• prilikom primjene spinalne ili epiduralne anestezije za elektivni zahvat, odstranjenja epiduralnog katetera ili dijagnostičke lumbalne punkcije preporuke su:
  • LDUH primjeniti 4-6 sati prije punkcije ili odgoditi primjenu prve doze do nakon zahvata
  • LMWH primjeniti 10-12 sati prije punkcije
  • kod bolesnika koji su na oralnim antikoagulantima, ukoliko je INR<1,5 nema zapreke za punkciju, ali ukoliko je INR>=1,5 odgoditi zahvat ili raszmotriti drugu vrstu anestezije
• kod bolesnika kojima je potreban hitni zahvat, a koji su već primili tromboprofilaksu, uputno je notirati vrstu lijeka, dozu, vrijeme od primjene, i eventualne komplikacije ili krvarenje tijekom punkcije

• IZVORI:
  • Prevention and treatment of VTE International Consensus of Cardiovascular Disease Educational and Research Trust
  • Autotransfuzija i perioperacijsko krvarenje
  • www.sign.ac.uk