Prijeoperacijska priprema bolesnika

Izvor: Anestezija .org

Skoči na: orijentacija, traži


  • Obuhvaća uzimanje anamnestičkih podataka, utvrđivanje fizičkog i psihičkog stanja bolesnika, pregled laboratorijskih i drugih nalaza , potom određivanje rizika anestezije (ASA klasifikacija) i operativnog zahavata, te odabira tehnike anestezije
  • Cilj pripreme bolesnika za anesteziju je dovesti bolesnika u najoptimalnije stanje za izvođenje i anestezije i op.zahvata,a time se smanjuje broj mogućih komplikacija
  • Bolesnik mora biti na njemu dostupan način upoznat sa svim postupcima vezanim uz anesteziju, rizicima i mogućim komplikacijama, te mora dati pismeni pristanak za izvođenje anestezije
  • Anesteziolog može odgoditi op.zahvat ako to zahtjeva stanje bolesnika, a kirurški zahvat nije hitan
  • Bitan dio pripreme bolesnika je određivanje premedikacije i eventualne profilakse (npr.srčane greške, kortikosteroidna th.)
  • Prijeoperacijska priprema se obavlja po standardiziranim bolničkim protokolima uz primjenu upitnika za bolesnika


Sadržaj

[uredi]

UZIMANJE OSNOVNIH ANAMNESTIČKIH PODATAKA

  • Svakom bolesniku se pristupa individualno, s obzirom na njegov psihički status i stupanj naobrazbe
  • Koriste se upitnici s ciljem što kvalitetnijeg utvrđivanja bolesnikova zdravstvenog stanja
  • U razgovoru s bolesnikom moramo što kvalitetnije dobiti podatke o ranijim bolestima i anestezijama, o važnijim obiteljskim oboljenjima, o stalnoj terapiji koju bolesnik uzima, o alergijama, o sklonosti produljenom krvarenju,te o navikama konzumiranja alkohola,cigareta i droga

OBITELJSKA ANAMNEZA

  • prisutnost maligne hipertemije, porfirije, mišićnih bolesti, abnormalnosti kolinesteraze i dr.

RANIJE ANESTEZIJE

  • važno je ispitati vrstu primjenjene anestezije i bolesnikov doživljaj iste
  • dobiti podatak o eventualnim reakcijama na primjenjene lijekove
  • pokušati saznati dali je bilo problema s intubacijom ili ventilacijom na masku
  • dali je bilo nekakvih komplikacija za vrijeme anestezije ili u postoperacijskom tijeku (aritmije, hipo/hipertentzija, problemi disanja, postpunkcijska glavobolja….)
  • ispitati kako je proteklo buđenje iz anestezije i dali je bilo mučnine i povraćanja, postoperacijska kontrola boli
[uredi]

ANAMNEZA I KLINIČKI PREGLED PO SUSTAVIMA

  • KARDIOVASKULARNE BOLESTI
    • utvrditi postojanje hipertenzije, ishemične bolesti srca, aritmija, srčanog zatajivanja i valvularnih grešaka jer su one bitno povezane s perioperacijskim morbiditetom i mortalitetom
    • potrebno je saznati kako se inače kreću vrijednost krvnog tlaka (terapija?)
    • kod hipertoničara su za očekivati veće varijacije krvnog tlaka u anesteziji nego u zdravih osoba (tj.hemodinamski su nestabilniji)
    • ako u bolesnika pregledom utvrdimo sistolički tlak veći od 180 mmHg ili dijastolički veći od 110 mmHg , kir.zahvat će se odgoditi do stabilizacije tlaka (po potrebi bolesnika uputiti kardilogu/nefrologu radi korekcije th)
    • saznati dali bolesnik ima bolova u prsima, dispneju, kako tolerira napore, kako često mora uzeti nitroglicerin pod jezik
    • stabilna angina pectoris nije kontraindikacija za anesteziju, dok su raniji infarkt miokarda i nestabilna angina pectoris povezani s većom učestalošću perioperacijske ishemije miokarda, srčanog zatajivanja ili srčanog infarkta (osobito ako je raniji AIM bio unutar 6 mj.)
    • kongestivno srčano zatajenje (uz ortopneju) razlog je za odgađanje op.zahvata
    • u fizikalnom pregledu treba obratiti pozornost na auskultatorni nalaz srca (poremećaji ritma, srčane frekvencije, naglašenost ili pocijepanost srčanih tonova i utvrditi dali postoje šumovi na srcu ili velikim krvnim žilama), zatim treba palpirati puls, izmjeriti RR , te utvrditi postojanje perifernih edema


  • RESPIRATORNE BOLESTI
    • važne su jer mogu dovesti do ozbiljnih poremećaja respiracijske funkcije u perioperacijskom razdoblju
    • treba ispitati postojanje astme, KOPB-a, dispneje, kašlja, iskašljavanja, pušenja, te utvrditi skorašnje infekcije dišnih puteva
    • Bolesnici koji boluju od astme ili KOPB-a češće imaju bronhospazam u anesteziji
    • Važno je saznati podatke o toleranciji napora (pokazatelj kardiorespiracijske rezerve), učestalosti astmatskih napada i kontroli bolesti (bronhodilatatori, kortikosteroidi), te saznati podatke o egzacerbaciji KOPB-a
    • U bolesnika sa egzacerbacijom KOPB-a odgodit će se zahvat koji nije hitan ( i u terapiju uvesti antibiotike, druge lijekove i fizikalnu th.)
    • Bolesnici s astmom u remisiji ne trebaju nikakav specijalni tretman prije op.
    • Akutna ili skorašnja infekcija gornjih dišnih puteva je povezana s većom učestalošću plućnih komplikacija (bronho i laringospazam i to posebno u dječjoj dobi, te poslijeoperacijske upale pluća)
    • Bolesniku treba auskultirati pluća i odrediti frekvenciju disanja, utvrditi pristnost patoloških šumova disanja, plućnog edema, emfizema, bronhospazma, krepitacija ili pleuralnog trenja
    • Obratiti pozornost na građu prsnog koša, prisutnost periferne ili centralne cijanoze
    • Ako bolesnik kašlje produktivno, a riječ je o infekciji op.zahvat će se odgoditi ( ako je kašalj u sklopu KOPB bez infekcije, tj. bez egzacerbacije bolesnik može ići na planirani op.zahvat)
  • BOLESTI CNS-A
    • Saznati podatke o glavoboljama,vrtoglavicama, vidnim poremećajima, o cerebrovaskularnim bolestima, o perifernim neuropatijama, o eileptičkim napadajima, neuromišićnim bolestima
    • U fizikalnom pregledu treba utvrditi stanje svijesti, utvrditi veličinu, izgled i reakciju zjenica na svijetlo,znakove motoričkih i osjetilnih ispada, smetnje ravnoteže (važno je evidentirati neurološki nalaz radi moguće usporedbe u slučaju potrebe)
  • BOLESTI JETRE I GI TRAKTA
    • Ispitati dali je bolesnik prebolio žuticu, konzumira li alkohol, je li sklon mučnini i povraćanju (osobito u ranije anesteziranih), ima li žgaravicu (zbog prifilaktičkog određivanja antacida i blokatora H2 receptora)
    • U pregledu treba obratiti pozornost na prisutnost žutila kože, spider nevusa, ascitesa, palmarnog eritema, organomegalije, tremora ili krvnih podljeva
  • BOLESTI UROGENITALNOG SUSTAVA
    • Saznati dali postoje teškoće prilikom mokrenja (zbog potrebe postavljanja urinarnog katetera)
    • Obratiti pozornost na bolesnike s kroničnom renalnom insuficijencijom (hiperkalemija, nadoknada tekućina!) i na bolesnike koji se dijaliziraju
    • Prilikom pregleda bolesnika utvrditi postoji li bolnost na sukusiju lumbalne regije, učestalost mokrenja, nalaz sedimenta urina,a po potrebi Sanford (osobito u ortopedskih bolesnika)
    • Laboratorijski treba odrediti ureju, kreatinin, elektrolite, klirens kreatinina
  • BOLESTI ENDOKRINOG SUSTAVA
    • Obratiti pozornost na prisutnost šećerne bolesti, bolesti štitnjače, paratiroideja, o postojanju feokromocitoma ili bolesti nadbubrežne žljezde
    • Kod oboljelih od šećerne bolesti treba saznati tip bolesti, trajanje, vrstu liječenja, pokušati saznati u kojim vrijednostima se kreće razina šećera
    • Kod bolesti štitnjače obraćamo pozornost na simptome bolesti (lupanje srca, preznojavanje, razdražljivost ili umor, usporenu srčanu akciju, pretibijalne edeme, suhu kožu), važno je utvrditi veličinu štitnjače (problemi s intubacijom), te terapiju koju bolesnik troši
    • Kod feokromocitoma treba otkriti učestalost glavobolja, palpitacija, nervoze, razdražljivosti, prisutnost hipertenzije, aritmija, tahikardija, ortostatske hipotenzije, hiperglikemije
    • Obavezno moramo saznati dali bolesnik troši kortikosteride u liječenju nekih bolesti zbog propisivanja adekvatne nadoknade istih
  • BOLESTI KRVOTVORNOG SUSTAVA
    • Važni su nam podaci o krvarenjima, o trajanju krvarenja nakon vađenja zuba ili ozljeda, o petehijama, modricama
    • Obratiti pozornost na uzimanje antikoagulantnih lijekova, acetilsalicilne kiseline ili drugih antiagregacijskih lijekova
    • Kada se otkrije poremećaj hemostaze planirani zahvat se odgađa dok se ne utvrdi karakter poremećaja
    • Utvrditi dali je bolesnik anemičan i dali ima porfiriju
  • BOLESTI MIŠIĆNOKOŠTANOG SUSTAVA
    • Bolesti mišića mogu biti povezane s nastankom maligne hipertermije
    • Treba obratiti pozornost na osteoartrotske promjene zglobova (otežano zabacivanje glave, otežano otvaranje usta)
  • PROCIJENA STANJA GORNJIH DIŠNIH PUTOVA
    • Treba procijeniti mogućnost zabacivanja glave, otvaranja usta, provjeriti stanje zubi (klimavi, oštećeni zubi, prisutnost proteza), veličinu jezika
    • U ranije anesteziranih treba ispitati dali je bilo problema kod intubacije traheje
    • Određuje se tireomentalna udaljenost (ako je manja od 6 cm može upućivati na otežanu vizualizaciju glotisa)
    • Utvrditi vidljivost orofaringealnih struktura po Mallampatiju
  • PROCIJENA MJESTA ZA IZVOĐENJE LOKOREGIONALNE ANESTEZIJE
    • Utvrđujemo stanje kralješnice, obraćamo pozornost na prisutnost lokaliziranih infekcija


ANAMNESTIČKI PODACI O LIJEKOVIMA

  • Zabilježiti koje lijekove bolesnik koristi, koliko dugo i u kojoj dozi
  • Educirati ga koje lijekove treba uzimati do operativog zahvata, a koje treba prikinuti uzimati
  • Antiagregacijske lijekove treba prekinuti tjedan dana prije op.zahvata (min. do 3 dana)
  • Nekoliko tjedana prije op. prestat će uzimati kontraceptive, MAO inhibitore
  • Većinu lijekova bolesnik može uzimati i ujutro na dan operacije uz gutljaj vode
  • Treba voditi računa o interakciji lijekova s anesteticima, ali i o problemu ustezanja od lijekova u perioperacijskom periodu

ALERGIJE

  • Ispitati alergije na lijekove, hranu, lateks, ubode kukaca
  • Na bolesničkom listu jasno podebljanim slovima naznačiti ako postoji alergija

PODACI O KONZUMIRANJU ALKOHOLA , CIGARETA ILI DROGA

  • Postoperativne komplikacije su češće u pušaća
  • Preporučuje se prestati pušiti 2 i više tjedana prije operacije , čime se smanjuju učestalost bronhokonstrikcija i sekrecija u traheobronhalnom stablu
  • Osobito su važni podaci o konzumiranju alkohola
  • Akutna pijanost smanjuje potrebu za anesteticima, a može dovesti do hipotermije i hipoglikemije
  • Alkoholičari češće obolijevaju od bolesti jetre, želuca, kardiomiopatija, bolesti gušterače
  • Uslijed naglog prekida uzimanja alkohola može doći do sindroma ustezanja
  • Zloporaba stimulansa dovodi do palpitacija, anginoznih napadaja, gubitka tjelesne težine, smanjuje se prag za nastanak konvulzija i aritmija (!)
  • Osobe koje inače koriste barbiturate, narkotike ili benzodiazepine mogu zahtijevati veće doze za uvod i održavanje anestezije
[uredi]

PRETRAGE KOJE BOLESNIK MORA UČINITI PRIJE OP.ZAHVATA:

  • Nakon uzimanja anamnestičkih podataka i kliničkog pregleda bolesnika treba razmotriti koje laboratorijske i druge pretrage bolesnik treba učiniti
  • Kod pacijenata s urednom anamnezom i fizikalnim nalazom NE provode se rutinske laboratorijske pretrage ili funkcionalni testovi
  • Korist od rutinskih pretraga je ograničena i ne bi ih trebalo koristiti u osoba ispod 60 god. (lažno pozitivni rezultati često traže dodatne pretrage)
  • Dodatne pretrage bi trebalo indicirati samo onda kada očekujemo da će njihov rezultat utjecati na izvođenje anestezije (promjene u EKG-u i RTG-u samo u 0.5 % ,dok promjenjeni Hb i E samo u 0.2% slučajeva utječu na promjenu kliničkog postupka)


Razlozi ograničavanja prijeoperativnih testova

  • 1.TOČNOST TESTA
    • Nema 100 % točnog testa
    • S padom točnosti pada i prediktivna vrijednost testa
    • Posljedica toga je puno lažno pozitivnih rezultata ( daljnja obrada, poskupljenje postupka, odgađanje ili otkazivanje op., stvaranje straha u pacijenta)
  • 2.CIJENA PRIJEOPERATIVNOG TESTIRANJA
    • Cijena samog testa
    • Cijena drugih testova za potvrdu ili isključivanje dg.
    • Cijena odlaganja zahvata
    • Cijena produžene hospitalizacije
    • Cijena mogućih komplikacija ne otkrivene bolesti, ako test nije izveden kada je postojao razlog za njegovo izvođenje

EKG

  • Ima slabu specifičnost (81%) i jako lošu osjetljivost (27%)
  • Različite studije su pokazale (Duke University na 1419 ekg nalaza) kako su jedini čimbenici povezani s povećanjem korisnosti testa životna dob pacijenta >45 g, te prisutnost evidentnih srčanih bolesti
  • Peterson et al. (Glasgow) su na 267 pacijenata uz EKG koristili upitnik od 6 jednostavnih pitanja i dobili sljedeće rezultate: 96 (36%) pacijenata je odgovorilo pozitivno na jedno ili više pitanja, a 29 od njih (30%) je imalo značajne abnormalnosti u EKG-u. Samo 5 (1,8%) pacijenata koji su na sve odgovorili negativno imalo je poremećeni EKG i svi su bili stariji od 50 godina. Stoga autor preporučuje ograničavanje rutinskog korištenja EKG-a na ljude starije od 50 godina, te na mlađe od 50 g. koji imaju simptome ili znakove bolesti
  • UPITNIK:
    • 1) jeste li ikada imali bol u prsima?
    • 2) jeste li osjećali nedostatak zraka u naporu?
    • 3) jeste li osjećali nedostatak zraka pri ležanju na ravnom?
    • 4)dali vam je nekada dijagnosticirana bilo kakva srčana bolest?
    • 5)jeste li imali reumatsku groznicu?
    • 6) dali vam je ikada nađen šum na srcu?


RTG SRCA I PLUĆA

  • Brojne studije ukazuju kako nije potrebno rutinski raditi rtg toraksa kod svih pacijenata, već samo kod onih koji imaju rizične čimbenike i kod kojih nalaz može dati korisne informacije
  • Barnes Hospital (6063 Rtg sa svih odjela): u 1001 (16,5 %) slučajeva je nađena ozbiljna abnormalnost. Većina tih abnormalnosti je posljedica kardiomegalije (50 5) ili KOPB-a (34 %). Prevalencija abnormalnosti je ravnomjerno rasla s porastom životne dobi i to od 0 % u dobnoj skupini 0-19 godina, pa do 43 % u grupi starijoj od 70 god. RTG kao skrining metoda daje novu informaciju u samo 4 % pacijenata
  • Druga Britanska bolnica je na 1000 RTG pretraga imala samo 1 značajan novi nalaz na 437 pacijenata mlađih od 30 godina, dok je u 563 pacijenta starijih od 30 godina nađeno 64 (11 %) novih nalaza

KKS I HEMOSTAZA

  • Detekcija umjerenog stupnja anemije (Hb< 90-100 g/dL) je važna prvenstveno kod pacijenata kod kojih se očekuje velik gubitak krvi, zatim kod pacijenata starije životne dobi, onih sa smanjenom tolerancijom napora, postojećom ili prethodnom srčanom ili cerebralnom ishemijom i reduciranim parcijalnim tlakom kisika u arterijskoj krvi
  • Asimptomatska trombocitopenija, poremećaji PV/aPTV , te poremećeno VK su vrlo rijetki poremećaji, čije otkrivanje košta, a rezultat i utjecaj na ishod operacije su upitni

BIOKEMIJSKI TESTOVI

  • Imaju visoku prevalenciju abnormalnih rezultata u zdravih, asimptomatskih pacijenata, te ih stoga ne treba rutinski tražiti
  • Kod pacijenata na terapiji diureticima kao i pacijenata na dijalizi opravdano je tražiti kalij u serumu, zbog mogućeg poremećaja ravnoteže kalija i njegovog negativnog utjecaja na srce


[uredi]

POSTUPNIK ZA RACIONALNU PRIJEOPERACIJSKU PRIPREMU

  • Osnovni prijeoperacijski testovi
    • 1. KKS
    • 2. Kg (ovisno o veličini operacije)
    • 3. Urea, kreatinin, kalij i GUK u bolesnika >65 g, dijabetičara, hipertoničara i onih s poznatom bubrežnom bolesti
    • 4. Sediment urina i urinokultura u posebnim indikacijama (podatak o uroinfektu, urološki, ginekološki i veliki ortopedski zahvati)
    • 5. EKG u muškaraca >40 godina i žena >50 godina
    • 6. Kardiološki pregled u osoba sa znacima i simptomima srčane bolesti
    • 7. RTG pluća u bolesnika >60 godina i pušača >40 godina, u bolesnika kod kojih se predviđa veći abdominalni zahvat, u onih s poznatom srčanom bolešću, te u oboljelih od maligne bolesti
    • 8. Specijalistički i specifični laboratorijski nalazi za sve bolesnike koji se redovito liječe od neke kronične bolesti; taj nalaz ne smije biti stariji od godine dana
    • 9. Popratno pismo obiteljskog liječnika i popis lijekova koje bolesnik troši


Dodatni testovi indicirani prema kliničkom stanju bolesnika:

  • KARDIOVASKULARNE BOLESTI
    • EKG, RTG prsišta i konzultacija kardiologa se preporučuje kod slijedećih stanja:
      • Anamnestički podatak o palpitacijama ili sinkopi
      • Odrasle osobe sa značajnim sistoličkim ili dijastoličkim šumom ( većim od 2/6)
      • Prirođena ili stečena srčana greška
      • Nestabilna angina pektoris, uz procjenu srčane rezerve primjenom testa opterećenja
      • Kompenzirano kongestivno srčano zatajenje uz procjenu ejekcijske frakcije, te lab. nalazom ureje, kreatinina i elektrolita
      • Ugrađeni elektrostimulator srca ili kardioverter/defibrilator
      • Nedovoljno kontrolirana hipertenzija, uz konzultaciju nefrologa, te nalazom ureje, kreatinina i elektrolita
  • PLUĆNE BOLESTI
    • EKG, RTG prsišta i konzultacija pulmologa preporuča se kod slijedećih stanja:
      • Astma ili KOPB, obično i pregled kardiologa
      • Malignom pluća, uz koagulacijske, jetrene i bubrežne testove, te nalazom elektrolita
      • Ekspanzivni proces u prednjem medijastinumu, uz UZV prsišta
      • Rizik od Tbc-a uz kožni test


  • BOLESTI BUBREGA
    • Urea, kreatinin, elektroliti,a u slučaju pridružene hipertenzije i konzultacija nefrologa/kardiologa
  • ENDOKRINI POREMEĆAJI
    • Dijabetes (prvenstveno neregulirani): GUK, urea, kreatinin, elektroliti, EKG, te konzultacija endokrinologa/kardiologa
    • Bolesti nadbubrega: urea, kreatinin, elektroliti, GUK, EKG; te konzultacija endokrinologa/kardiologa
  • HEMATOLOŠKI POREMEĆAJI
    • Koagulacijski testovi (PV, aPTV) uz konzultaciju hematologa/transfuziologa kod:
      • Anamnestički podatak o krvarenju ili poremećaju zgrušavanja
      • Antikoagulantna terapija
      • Kemoterapija
      • Dugotrajno liječenje antibioticima
      • Teške bolesti jetre (dekompenzirana ciroza) ili malnutricija
  • OSTALE BOLESTI ILI STANJA
    • Maligna bolest ( bolesnici na KT): koagulacijski testovi (PV,aPTV), uz jetrene i bubrežne testove, te RTG prsišta i EKG
    • Alergijska dijateza (poznata alergija ili sumnja na preosjetljivost ): konzultirati alergologa
[uredi]

PROCIJENA PERIOPERACIJSKOG RIZIKA

  • Prijeoperativno zdravstveno stanje bolesnika usko je povezano s perioperacijskim mortalitetom i morbiditetom
  • Rizik procijenjujemo na temelju anamneze i fizikalnog pregleda bolesnika, a bolesnike svrstavamo u ASA grupe:
  • ASA I
    • zdrav pacijent
      • (operira lokalizirani proces)
  • ASA II
    • blaga sistemna bolest
      • (lak DM, blaga hipertenzija, anemija,gojaznost, kronični bronhitis)
  • ASA III
    • ozbiljna sistemska bolest koja ograničava bolesnika
      • (angina pectoris, KOPB,teška srčana bolest, raniji AIM, teški dijabetes s komplikacijama)
  • ASA IV
    • teška sistemska bolest koja ugrožava bolesnika
      • (kongestivno zatajivanje srca, akutni koronarni sindrom, bubrežno zatajenje, teška plućna bolest, jetrena insuficijencija,endokrina insuficijencija)
  • ASA V
    • moribundan pacijent za kojeg se očekuje da će umrijeti u roku 24 sata bilo sa operacijom ili bez nje
      • (rupturirana aneurizma sa šokom, velika kraniocerebralna trauma sa povećanim intrakranijskim tlakom, masivna plućna embolija)
  • ASA VI
    • bolesnik kojem je utvrđena smrt mozga, a predviđeno je uzimanje organa za transplantaciju


  • →ako se radi o hitnom bolesniku iza ocjene fizikalnog statusa dodaje se oznaka E (emergency operation)


Tbl. Povezanost ASA grupe i perioperacijskog mortaliteta:


ASA grupa MORTALITET U %
ASA I 0,06-0,08%
ASA II 0,27-0,4%
ASA III 1,8-4,3%
ASA IV 7,8-23%
ASA V 9,4-51%


  • →oko 80 % bolesnika spadaju u ASA I I ASA II grupu, dok oko 18 % bolesnika spada u ASA III grupu
  • →uz ASA klasifikaciju značajnu prediktivnu vrijednost imaju starost pacijenta,vrsta i trajanje operativnog zahvata, ali i iskustvo operatera
Dobavljeno iz "http://www.anestezija.org/index.php/Prijeoperacijska_priprema_bolesnika"
Osobni alati