Procjena acido-baznog statusa
Izvor: Anestezija .org
Poremećaji acido-baznog statusa spadaju među najučestalije poremećaje u jedinicama intenzivnog liječenja.
Koncentracija vodikovih iona [H+] u izvanstaničnoj tekućini određena je ravnotežom:
- parcijalnog tlaka ugljičnog dioksida (PCO2) i
- koncentracije bikarbonatnih iona [HCO3-].
[H+] (nmol/L)= 24 * PCO2(mmHg)/HCO3-(mmol/L) (1)
Ako je:
- normalni arterijski PCO2 = 40 mmHg i
- normalna serumska koncentracija bikarbonata = 24 mmol/L,
- iz jednadžbe (1) dobijemo normalnu koncentraciju vodikovih iona od 40 nmol/L.
U svakodnevnoj praksi, zbog jednostavnosti, izražavamo koncentraciju vodikovih iona u pH jedinicama.
pH = -log[H+] (2)
Sadržaj
|
[uredi]
Normalne vrijednosti parametara
- pH = 7.36 - 7.44
- PCO2 = 36 - 44 mmHg
- HCO3- = 22 - 26 mmol/L
Promjene u koncentraciji bikarbonata, odnosno PCO2, dovode do promjena u pH.
Kada je promjena pH uzrokovana promjenom u parcijalnom tlaku CO2 govorimo o:
- respiracijskoj acidozi, ukoliko je PCO2 povišen,
- respiracijskoj alkalozi, ukoliko je PCO2 snižen.
Kada je promjena pH uzrokovana promjenom u koncetraciji bikarbonata, govorimo o:
- metaboličkoj acidozi, ukoliko je koncentracija bikarbonata snižena,
- metaboličkoj alkalozi, ukoliko je koncentracija bikarbonata povišena.
Ukoliko bilo koji od tih poremećaja dovede do promjene pH vrijednosti izvan referentnog intervala govorimo o acidemiji odnosno alkalemiji.
[uredi]
Homeostaza vodikovih iona
- koncentracija vodikovih iona u normalnim uvjetima varira samo do 10 nmol/L
- prema jednadžbi (1), to znači da u izvanstaničnoj tekućini mora postojati konstantan omjer PCO2 / HCO3-
- ukoliko se jedan od parametara promijeni, mora doći do kompenzacijske promjene u drugom parametru da bi njihov omjer, a time i pH ostao konstantan
- početnu promjenu nazivamo primarni acidobazni poremećaj
- sekundarnu promjenu nazivamo kompenzacijski odgovor
- kompenzacijski odgovor nikad nije dovoljno snažan da vrati pH na normalu
- on samo ublažuje efekte primarnog poremećaja acido-baznog statusa
[uredi]
Respiracijski kompenzacijski odgovor
- vrlo brz odgovor
- posredovan kemoreceptorima u karotidnom tjelešcu
[uredi]
Respiracijski odgovor na metaboličku acidozu
- metabolička acidoza stimulira kemoreceptore u karotidnom tjelešcu
- to dovodi do:
- hiperventilacije
- sniženja PaCO2 (arterijskog PCO2)
- respiracijski odgovor će sniziti PaCO2 na nivo određen jednadžbom:
Očekivani PaCO2 (mmHg) = 1.5 * [HCO3-](mmol/L) + 8 ± 2 (3)
|
Primjer1:
|
|
U ovom slučaju možemo se poslužiti pojednostavljenim postupkom za izračun očekivanog PaCO2:
|
[uredi]
Respiracijski odgovor na metaboličku alkalozu
- metabolička alkaloza suprimira receptore karotidnog tjelešca
- to dovodi do:
- smanjenje ventilacije
- porast PaCO2
- očekivano kompenzatorno povišenje PaCO2 računamo jednadžbom:
Očekivani PaCO2 (mmHg) = 0.7 * [HCO3-](mmol/L) + 21 ± 2 (4)
- smatra se da je gornja jednadžba pouzdana do vrijednosti [HCO3-] = 40 mmol/L
|
Primjer2:
|
[uredi]
Metabolički kompenzacijski odgovor
- odvija se u bubrezima
- dolazi do promjene u reapsorpciji bikarbonata u proksimalnim tubulima
- povišenje PaCO2 dovodi do povećanja reapsorpcije bikarbonata i rasta njihove serumske koncentracije
- sniženje PaCO2 dovodi do smanjenja reapsorpcije bikarbonata i pada njihove serumske koncentracije
- metabolička kompenzacija je spora
- prvi učinci se javljaju 6 - 12 sati nakon nastanka poremećaja
- potpuno se razvija za nekoliko dana
- zbog toga respiracijske poremećaje acidobaznog statusa dijelimo na
- akutne - prije početka metaboličke kompenzacije
- kronične - uz potpuno razvijenu metaboličku kompenzaciju
[uredi]
Akutni respiracijski poremećaji acidobaznog statusa
- prije metaboličke kompenzacije
- za svaki 1 mmHg promjene u PaCO2 dolazi do promjene pH za 0.008 jedinica
ΔpH = 0.008 * ΔPaCO2 (5)
- formula za računanje očekivanog pH kod akutnog respiracijskog poremećaja acido-baznog statusa:
Očekivani pH = 7.40 - 0.008 * (PaCO2 - 40) (6)
|
Primjer3:
|
[uredi]
Kronični respiracijski poremećaji acido-baznog statusa
- metabolička kompenzacija je potpuno razvijena
- za svaki 1 mmHg promjene u PaCO2 dolazi do promjene pH za 0.003 jedinice
ΔpH = 0.003 * ΔPaCO2 (7)
- formula za računanje očekivanog pH kod kroničnog (kompenziranog) respiracijskog poremećaja acido-baznog statusa:
Očekivani pH = 7.40 - 0.003 * (PaCO2 - 40) (8)
|
Primjer4:
|
[uredi]
Algoritam pristupa acido-baznom poremećaju
[uredi]
I Određivanje primarnog acidobaznog poremećaja
- Ako su PaCO2 ili pH izvan referentnih vrijednosti, prisutan je acido-bazni poremećaj
- normalni pH ili PaCO2 ne isključuje poremećaj acido-baznog statusa
- Ako su promijenjeni i pH i PaCO2
- odredi smjer promjene vrijednosti PaCO2 u odnosu na pH
- ukoliko je su pH i PaCO2 promijenjeni u suprotnom smjeru (jedan snižen, a drugi povišen), primarni poremećaj je respiracijski
- ako su promijenjeni u istom smjeru (oba snižena ili oba povišena), primarni poremećaj je metabolički
- primjer
- Ako je jedan od parametara normalan (PaCO2 ili pH), a drugi promijenjen, prisutan je miješani respiracijski i metabolički poremećaj
- pri tome je jedan od poremećaja acidoza, a drugi alkaloza
- ako je pH normalan, smjer promjene PaCO2 određuje vrstu repiracijskog poremećaja
- ako je PaCO2 normalan, smjer promjene pH određuje vrstu metaboličkog poremećaja
- primjer
- kao što je već rečeno, kompenzacijski odgovor nikad nije dovoljno jak da potpuno ispravi primarni poremećaj i vrati pH u normalu
- ako je pH normalan uz druge znakove ABS poremećaja, govorimo o miješanom poremećaju
[uredi]
II Procjena kompenzacijskog odgovora
- nakon što smo utvrdili primarni poremećaj acido-baznog sustava
- ako je prisutan miješani poremećaj, idite odmah na korak III
- cilj je utvrditi je li kompenzacijski odgovor adekvatan i postoji li i dodatni ABS poremećaj uz primarni
- Ako je primarni poremećaj metabolički, izračunajte očekivani PaCO2 pomoću formule (3) ili (4)
- ako izmjereni PaCO2 odgovara očekivanom
- poremećaj je potpuno kompenziran
- ako je izmjereni PaCO2 veći od očekivanog, prisutna je i respiracijska acidoza
- ako je izmjereni PaCO2 manji od očekivanog, prisutna je i respiracijska alkaloza
- primjer
- ako izmjereni PaCO2 odgovara očekivanom
- Ako je poremećaj respiracijski, izračunajte očekivani pH pomoću formule (6) ili (8)
- usporedite izmjereni i očekivani pH
- odredite je li riječ o
- akutnom
- dijelom kompenziranom ili
- kompenziranom poremećaju
- Zatim,
- kod respiracijske acidoze:
- ako je izmjereni pH niži od očekivanog za akutnu resp. acidozu
- prisutna je i metabolička acidoza
- ako je izmjereni pH viši od očekivanog za kroničnu resp. acidozu
- prisutna je i metabolička alkaloza
- ako je izmjereni pH niži od očekivanog za akutnu resp. acidozu
- kod respiracijske alkaloze:
- ako je izmjereni pH viši od očekivanog za akutnu resp. alkalozu
- prisutna je i metabolička alkaloza
- ako je izmjereni pH niži od očekivanog za kroničnu resp. alkalozu
- prisutna je i metabolička acidoza
- ako je izmjereni pH viši od očekivanog za akutnu resp. alkalozu
- primjer
- kod respiracijske acidoze:
[uredi]
III Evaluacija metaboličke acidoze
- u ovom koraku dalje istražujemo metaboličku acidozu koristeći anionski procijep i gap/gap omjer
- anionski procijep može poslužiti u otkrivanju uzroka metaboličke acidoze
- pomoću gap/gap omjera možemo dijagnosticirati miješane metaboličke poremećaje
[uredi]
Anionski procijep
- anionski procijep, anion gap, AG
- AG je procijenjeni relativni suvišak nemjerljivih aniona
- koristi se za utvrđivanje da li je metabolička acidoza posljedica nagomilavanja nehlapljivih kiselina, (npr. laktične kiseline) ili manjka bikarbonata (npr. kod proljeva)
[uredi]
Određivanje anionskog procijepa
- da bi se ostvarila elektroneutralnost, koncentracija aniona mora biti jednaka koncentraciji kationa
- to se odnosi na
- mjerene ione, Na+, Cl-, bikarbonate
- i na ione koje rutinski ne mjerimo (nemjerljivi kationi (NK) i namjerljivi anioni (NA))
- svi su uključeni elektrokemijsku ravnotežu:
Na+ + NK = Cl- + HCO3- + NA (9)
Na+ - Cl- - HCO3- = NA - NK = AG (10)
- razlika NK - NA pokazuje relativni suvišak nemjerljivih aniona
- za taj suvišak aniona uglavnom su zaslužni albumini
- normalni raspon vrijednosti za AG je 12 ± 4 mmol/L
- normalne vrijednosti ovise o laboratoriju koji vrši mjerenja i o tome koje smo sve ione uključili u izračun (K+)
[uredi]
Interpretacija anionskog procijepa
Metaboličke acidoze mogu biti:
- s povećanim anionskim procijepom
- uzrokovane su suviškom nehlapljivih kiselina u izvanstaničnoj tekućini
- s normalnim anionskim procijepom
- rezultat su povišenja koncentracije Cl- u izvanstaničnoj tekućini
[uredi]
Povišeni AG
Kad se pojavi suvišak nehlapljive kiseline u izvanstaničnoj tekućini:
- kiselina disocira na anion i H+
- H+ se spaja s bikarbonatom i nastaje H2CO3
- pošto se na taj način "troši" bikarbonat
- iz jednadžbe AG = Na+ - Cl- - HCO3- vidimo da će AG biti povećan
- anioni nastali disocijacijom nehlapljive kiseline su odgovorni za nastali suvišak aniona
[uredi]
Metaboličke acidoze s povišenim AG
- laktatna acidoza
- ketoacidoza
- terminalno bubrežno zatajenje
- oštećeno je izlučivanje H+ iona u distalnim tubulima
- otrovanje metanolom
- metabolizira se u mravlju kiselinu
- otrovanje etilen-glikolom
- nastaje oksalatna kiselina
- otrovanje propilen-glikolom
- otrovanje salicilatima
- stvara se salicilatna kiselina
[uredi]
Normalni AG
Kad je metabolička acidoza uzrokovana gubitkom bikarbonata:
- da bi se zadržala elektroneutralnost,
- bubrežnom regulacijom se zadržava odgovarajuća količina Cl-
- povećanje [Cl-] je proporcionalno smanjenju koncentracije bikarbonata
- ne dolazi do promjene AG
- takve acidoze zovemo i hiperkloremijske metaboličke acidoze
[uredi]
Metaboličke acidoze s normalnim AG
- diareja
- gubitak bikarbonata stolicom
- infuzije fiziološke otopine
- [Cl-] u F.O. iznosi 154 mmol/L
- Cl- u izvanstaničnoj tekućini je oko 100 mmol/L
- infuzije F.O. povisuju koncentraciju Cl- u izvanstaničnoj tekućini
- dolazi do gubitka bikarbonata da bi se zadržala elektroneutralnost
- rana bubrežna insuficijencija
- povećani gubitak bikarbonata urinom
- bubrežna tubularna acidoza
- acetazolamid
- inhibitor karboanhidraze
- povećava lučenje bikarbonata urinom
- ureteroenterostomija
- povećava se gubitak bikarbonata stolicom
[uredi]
Učinak koncetracije albumina na AG
- albumin je glavni izvor nemjerljivih aniona
- 50% sniženje koncentracije albumina dovodi do 75% smanjenja anionskog procijepa
- hipoalbuminemija je izrazito česta kod pacijenata u JIL-u
- potrebno je korigirati vrijednosti AG kjod hipoalbuminemije
1. metoda korekcije:
Očekivani AG = 2 * albumin(g/dL) + 0.5 * PO4(mg/dL) (11)
- nakon toga usporedimo AG izračunat tradicionalnom metodom (formula 10) s očekivanim AG
- ako je izračunati AG veći od očekivanog AG, razliku možemo pripisati nemjerljivim anionima porijeklom od nehlapljivih kiselina
2. metoda korekcije:
Korigirani AG = izračunati AG + 2.5 * [4.5 - albumin(g/dL)]
- izračunati AG = Na+ - Cl- - HCO3-
- 4.5 je normalna vrijednost koncentracije albumina u g/dL
[uredi]
Gap/gap
U prisutnosti metaboličke acidoze s povišenim AG moguće je otkriti prisutnost i dodatnog metaboličkog poremećaja:
- metaboličke acidoze s normalnim AG
- metaboličke alkaloze
Potrebno je usporediti povišenje AG (razlika izmjerenog i normalnog AG) sa deficitom baza (razlika izmjerene i normalne koncentracije bikarbonata)
gap/gap = (AG - 12) / (24 - [HCO3-])
[uredi]
Miješana metabolička acidoza
- kad se povećava koncentracija neke netopljive kiseline u izvanstaničnoj tekućini
- sniženje koncentracije bikarbonata je ekvivalentno porastu AG
- zbog toga je gap/gap = 1
- kod pojave pridružene hiperkloremijske acidoze deficit baza je veći od porasta AG
Dakle,
- kod metaboličke acidoze s povišenim AG
- ako je gap/gap < 1
- prisutna je i pridružena metabolička acidoza normalnog AG
- Dijabetička acidoza
- prije početka liječenja
- metabolička acidoza s povišenim AG
- nakon terapije fiziološkom otopinom
- smanjuje se AG (snižava se koncentracija ketonskih tijela)
- pojavljuje se metabolička acidoza s normalnim AG
- snižava se gap/gap ispod 1
- bikarbonati su cijelo vrijeme niski pa se može steći dojam da se ketonska tijela ne uklanjaju
- treba gledati gap/gap
[uredi]
Metabolička acidoza i alkaloza
- ako se u prisustvu metaboličke acidoze s visokim AG dodaju alkalije
- pad u koncentraciji bikarbonata biti će veći nego porast AG pa je
- gap/gap > 1
- pad u koncentraciji bikarbonata biti će veći nego porast AG pa je
Dakle,
- u prisutnosti metaboličke acidoze s visokim AG
- gap/gap omjer > 1
- ukazuje na prisutnost metaboličke alkaloze
- metabolička alkaloza je relativno česta u JIL-u zbog
- nazogastrične sukcije
- upotrebe diuretika
