Sepsa

Izvor: Anestezija .org

Sadržaj 1 1. DEFINICIJE 2 2. ETIOLOGIJA 3 3. PATOFIZIOLOGIJA 4 4. KLINIČKA SLIKA 5 5. DIJAGNOZA 6 6. TERAPIJA

1. DEFINICIJE

• SIRS (systemic inflammatory response syndrome) je stanje sistemske upale koja je karakterizirana prisustvom 2 ili više slijedećih znakova:
  1. tjelesna temperatura > 38°C ili < 36°C ;
  2. srčana frekvencija > 90/min. ;
  3. respiratorna frekvencija > 20/min. ili PaCO2 < 32 mm Hg ;
  4. leukociti > 12000/ml ili < 4000/ml ili > 10% nezrelih oblika

• SEPSA je SIRS uzrokovan infekcijom
• TEŠKA SEPSA je sepsa praćena disfunkcijom jednog ili više vitalnih organa:
  • sistolički tlak < 90 mm Hg ili MAP < 70 mm Hg koji odgovaraju na IV nadoknadu tekućine ;
  • diureza < 0,5 ml/kg/h unatoč adekvatnoj nadoknadi volumena ;
  • trombociti < 80 000/ml

• SEPTIČNI ŠOK je teška sepsa praćena sa hipotenzijom koja je refraktorna na IV nadoknadu volumena

• MODS (multi-organ dysfunction syndrome) je disfunkcija više od 1 vitalnog organa koja zahtjeva intervenciju radi održavanja homeostaze

• MOF (multi-organ failure) je zatajivanje više od 1 organskog sustava

2. ETIOLOGIJA

• sepsu mogu uzrokovati različiti infektivni uzročnici: bakterije, virusi, paraziti, gljivice
• najčešće je ipak uzrokuju bakterije, i to: Enterobakterije, Pseudomonas, Haemophilus spp., Staphylococcus aureus, koagulaza-negativni stafilokoki, Streptococcus pneumoniae
• od gljivica najčešći uzročnik je Candida spp.

3. PATOFIZIOLOGIJA

• smatra se da težinu neke infekcije više određuje odgovor domaćina nego infektivni mikroorganizam
• pretpostavlja se da sepsa nastaje kao rezultat pretjerane stimulacije sustava prirođene imunosti
• sepsa započinje sa prepoznavanjem produkata mikroorganizama od strane fagocita i drugih imuno-stanica
• Toll-like receptori (TLR) koji se nalaze na površini imuno-stanica posreduju staničnu aktivaciju koja rezultira masovnim otpuštanjem citokina

GRAM-NEGATIVNE BAKTERIJE

• Gram-negativne bakterije iniciraju sistemski upalni odgovor putem endotoxina (lipopolisaharid LPS)
• LPS se veže u plazmi na specifični LBP protein
• kompleks LPS-LBP se zatim veže za CD 14 receptor na makrofagima i drugim imuno-stanicama
• CD 14 receptor zatim prezentira LPS Toll-like receptoru 4 (TLR 4)
• nakon prezentacije LPS-a TLR 4 započinje aktivacija makrofaga koja rezultira produkcijom i otpuštanjem potentnih upalnih citokina kao što su TNF (tumor necrosis factor), IL-1, IL-6, IL-8
• interakcija ovih citokina sa drugim stanicama dovodi do otpuštanja metabolita arahidonske kiseline (leukotrieni, tromboksani, prostaglandini) i produkata leukocita, trombocita i endotela (elastaze, dušični oksid, faktor aktivacije trombocita-PAF, slobodni radikali kisika)

GRAM-POZITIVNE BAKTERIJE

• Gram-pozitivni organizmi mogu uzrokovati sepsu i septični šok ili cijelim organizmom ili komponentama stanične stjenke, što uključuje peptidoglikane, teikoičnu kiselinu i lipoteikoičnu kiselinu koji se prezentiraju CD 14 receptorima, a zatim i Toll-like receptorima 2 (TLR 2)
• nakon prezentacije slijedi masovno otpuštanje staničnih citokina kao i kod Gram-negativnih bakterija
• neki stafilokoki i streptokoki mogu izazvati septični šok putem produkcije superantigena (stafilokokni toxic šok sindrom toxin-1, streptokokni pirogeni egzotoksin)
• superantigeni induciraju proliferaciju T-stanica bez obzira na antigenu specifičnost T-stanica

4. KLINIČKA SLIKA

• proupalni citokini potiču stvaranje dušikovog oksida (NO) koji dovodi do vazodilatacije, smanjene sistemske vaskularne rezistencije (SVR), te uslijed toga nastaje hipotenzija
• uslijed povećane venske kapacitivnosti, koja nastaje zbog smanjenog venskog tonusa (najvjerojatnije zbog povećane produkcije NO) nastaje stanje relativne hipovolemije, koja pogoduje nastanku hipotenzije
• dodatan doprinos nastanku hipotenzije i hipovolemije daje oštećenje i povećana permeabilnost sistemskih, ali i plućnih (alveolarnih) kapilara sa posljedičnim gubitkom tekućine u intersticij
• osim hipovolemije i hipotenzije, zbog oštećenja alveolarnih kapilara u oko 50% bolesnika sa sepsom dolazi do razvoja ARDS-a
• u sepsi dolazi do biventrikularne sistoličke disfunkcije (smanjena ejekcijska frakcija EF) i dijastoličke disfunkcije (abnormalni ventrikularni complience) sa povećanim end dijastoličkim i end sistoličkim volumenima
• minutni volumen srca (MVS) je u početnoj fazi sepse održan usprkos smanjenoj EF, zato što dilatacija ventrikula omogućava normalan udarni volumen
• kod onih bolesnika koji prežive sepsu ventrikularna funkcija se vraća na normalno nakon nekoliko dana
• zbog oštećenja stanica slobodnim radikalima kisika dolazi do slabijeg iskorištavanja kisika i smanjenog stvaranja ATP-a i povišenja laktata (metabolička acidoza)
• metabolička acidoza dovodi do stimulacije centra za disanje što za posljedicu ima hiperventilaciju i respiratornu alkalozu
• zbog hipotenzije i oštećenja kapilara u bubregu može doći do akutne tubularne nekroze (ATN) i renalne insuficijencije sa pojavom oligurije, azotemije i proteinurije
• diseminirana intravaskularna koagulopatija (DIK) nastaje zbog ekspresije tkivnog faktora na endotelu koji dovodi do aktivacije faktora X i IX, uz aktivaciju trombina i nastanak fibrina
• stvaranje mikrotromba dovodi do potrošne koagulopatije i kompenzatorne fibrinolize što paradoksalno povećava sklonost krvarenjima

• treba imati na umu da sepsa ima mnogo lica i da se može prezentirati na različite načine, tj. da svi bolesnici sa sepsom nemaju sve simptome sepse, pa se nerijetko dogodi da mnogi pacijenti sa sepsom budu primljeni u JIL pod drugim dijagnozama: hipovolemijski šok, kardiogeni šok, plućna embolija, hemolitičko-uremijski sindrom itd.
• klasična klinička slika sepse bila bi pacijent sa povišenom tjelesnom temperaturom, tahikardijom, tahipnejom, hipotenzijom, oligurijom, leukocitozom, povišenom sedimentacijom eritrocita i povišenim vrijednostima CRP-a
• klinička slika ovisi o stupnju razvijenosti bolesti, kao i o nekim posebnostima pacijenta: odsustvo vrućice u alkoholičara, uremičara, starih bolesnika i novorođenčadi; umjesto leukocitoze može biti prisutna leukopenija, a umjesto hiperglikemije hipoglikemija kod disfunkcije jetre

5. DIJAGNOZA

• septično stanje traži temeljitu kliničku, radiološku i laboratorijsku obradu
• pretrage koje je nužno učiniti u bolesnika sa sepsom su:
  • sedimentacija eritrocita,
  • kompletna krvna slika,
  • CRP,
  • GUK,
  • elektroliti,
  • laktati u krvi,
  • ABS,
  • bilirubin,
  • aminotransferaze,
  • alkalna fosfataza,
  • koagulogram,
  • ureja,
  • kreatinin,
  • elektroforeza,
  • kompletna pretraga urina,
  • lumbalna punkcija (u slučaju poremećaja svijesti),
  • RTG pluća,
  • UZ abdomena,
  • EKG,
  • hemokultura,
  • urinokultura,
  • kultura likvora,
  • kultura sputuma (kod pneumonije)
• u bolesnika sa nestabilnom hemodinamikom potrebno je postaviti plućni arterijski kateter kako bi se optimalno provodilo liječenje tekućinama i simpatomimeticima

6. TERAPIJA

• temelj liječenja sepse je iskorjenjivanje infekcije, održavanje hemodinamike, te liječenje organske disfunkcije
• antimikrobno liječenje je od presudne važnosti za ishod bolesti, pa kašnjenje u njegovoj primjeni povećava smrtnost
• odabir antibiotika temelji se na prosudbi pretpostavljene etiologije, patogeneze i poznavanju osjetljivosti pojedinih uzročnika
• s antimikrobnim liječenjem treba početi odmah nakon uzimanja uzoraka za kulturu, te prilagoditi liječenje kada se dobiju nalazi kultura i antibiograma
• treba primjenjivati maksimalne preporučene doze antimikrobnih lijekova sa nužnim prilagođavanjem u slučaju renalne insuficijencije
• treba zamijeniti sve venske puteve i promijeniti urinarni kateter
• zbog relativne hipovolemije kod septičnih bolesnika, treba započeti sa IV nadoknadom tekućine
• cilj je zadržavanje tekućine u vaskularnom prostoru unatoč tome što zbog povećane propusnosti kapilara veći dio tekućine izlazi u međustanični prostor
• obično se započinje sa davanjem 1-2 litre kristaloida tijekom 1-2 sata
• da bi se izbjegao nastanak plućnog edema, PCWP bi trebalo održavati između 12-16 mm Hg ili CVP između 8-12 mm Hg (10-15 cm stupca vode)
• diurezu bi trebalo održavati na 0,5 ml/kg/h
• MAP bi trebalo održavati između 65-80 mm Hg, sistolički tlak >90 mm Hg, a kardijalni index (CI) >4 l/min/m2
• ako se nadoknadom volumena ne mogu postići navedeni parametri, tada je indicirana uporaba vazopresora: dopamin 5-20 mcg/kg/min ili noradrenalin 0,2-1,3 mcg/kg/min
• ukoliko nema odgovora na dopamin i noradrenalin može se dati vazopresin u infuziji 0,01-0,04 jedinice/min
• vazopresin je čisti vazokonstriktor koji reducira MV srca, pa ga zato treba oprezno primjenjivati u bolesnika sa zatajivanjem srca
• liječenje DIK-a zahtjeva primjenu antitrombina III i svježe smrznute plazme, a u posljednje vrijeme dobre rezultate pokazuje primjena rekombinantnog aktiviranog proteina C
• kod bolesnika koji su refraktorno hipotenzivni treba pomisliti na mogućnost parcijalne ili absolutne adrenalne insuficijencije
• u tom slučaju daje se hidrokortizon 50 mg IV svakih 6 sati ili 200-300 mg dnevno podjeljeno u 2 ili 3 doze tijekom 7 dana