Sindrom infuzije propofola

Sindrom infuzije propofola (propofol infusion syndrome (PRIS)) je rijedak (opisan 21 slučaj), ali fatalan sindrom koji je prvotno opisan kod kritično oboljele djece koja su bila podvrgnuta dugotrajnoj infuziji (>48 h) visokih doza propofola (>4 mg/kg).

Sindrom karakteriziraju:
- teška metabolička acidoza,
- rabdomioliza,
- bubrežno zatajenje,
- srčano zatajenje.

Za razliku od djece, kod odraslih se propofol naveliko koristi za sedaciju kritično bolesnih pacijenata (nekoliko randomiziranih studija je pokazalo kako je propofol siguran i efikasan pri kratkotrajnoj ili dugotrajnoj sedaciji).

Uglavnom se radilo o pacijentima koji su imali akutnu neurološku bolest, ili akutnu upalnu bolest kompliciranu teškom infekcijom ili čak sepsom, i zbog čega su primali katekolamine i/ili steroide, te propofol kao lijek za sedaciju.

Sadržaj

Narušavanje ravnoteže između staničnih zahtijeva i opskrbe energijom je ključni mehanizam koji dovodi do nekroze srčanog i perifernih mišića.
Na subcelularnoj razini propofol spriječava oksidaciju masnih kiselina u mitohondrijima. (Slobodne masne kiseline, koje nastaju katekolamin posredovanom lipolizom masnog tkiva, predstavljaju glavni izvor energije mišićnh stanica u uvjetima gladovanja ili kritičnog, općeg stanja).
Zbog ne iskorištavanja slobodnih masnih kiselina dolazi do njihovog nakupljanja u organizmu, te čestih srčanih aritmija potaknutih njihovim pro-aritmogenim učinkom.
Izrazito povećanje kreatin kinaze, troponina I, te mioglobinurija kod tih pacijenata se smatra dokazom nekrotičnog učinka propofola. Istovremeno histološki nalaz pokazuje tešku miocitolizu skeletnih mišića i miokarda.

Začarani krug katekolamina i propofola
- Katekolamini povećavaju srčani output → linearno snižavanje arterijske koncentracije propofola (brža dilucija i klirens) → buđenje iz anestezije → potreba za intenzivnijom infuzijom propofola → negativni inotropni učinak propofola (ß-antagonistički učinak) → povećanje doze katekolaminima.
Direktni miolitički učinak katekolamina
- Očituje se pato-histološkim nalazom koji se opisuje kao miofibrilarna degeneracija (MD; ili kontraktilno vezana nekroza, ili koagulativna miocitoliza). Mišićna vlakna se nalaze u stanju, permanentne kontrakcije, s prominentnim kontraktilnim vezama, te na taj način postaju funkcionalno beskorisna (kod srčanog infarkta mišićne stanice umiru u relaxiranom stanju bez kontraktilnih veza).
- Patogenetski mehanizam uključuje ekscesivni ulaz norepinefrina u miokard → otvaranje Cakanala → influx Ca²⁺ i eflux K⁺ → interakcija kontraktilnih filamenata koja traje sve dok se ne zatvore Ca kanali (prestanak katekolaminske stimulacije).
- MD je predominantno zahvaća subendokardijalni sloj miokarda → rano oštećenje provodnog srčanog sistema i pojava aritmija.
- MD je opisana kod pacijenata s feokromocitomom, astmatičara, teško bolesnih osoba koje su liječene katekolaminima i/ili kortikosteroidima, različitim stanjima intenzivnog stresa (opekotine, trauma, operacija, psihičko i fizičko zlostavljanje (ubojstvo?))

Aktivacija proteolitičkog sustava u organizmu, što ima za posljedicu razgradnju kontraktilnih miofilamenata

MODS je najčešći uzrok smrti kod kritično oboljelih osoba.
SIRS je povezan s razvojem MODS-a i može se razviti bilo iz pretjeranog pro-upalnog citokinskog odgovora ili neadekvatnog anti-upalnog citokinskog odgovora.
Takvo kritično stanje uzrokuje razvoj polineuropatije i miopatije čije posljedice mogu biti od jednostavnog funkcionalnog oštećenja do teške nekrotizirajuće miopatije.
Tumor nekrozis faktor je glavni patogenetski čimbenik koji doprinosi miokardijalnoj disfunkciji i kardiomiocitnoj smrti, kao i proteolizi perifernih mišića.

Bilateralna i trajna stimulacija hipotalamusa, kao i stimulacija limbičkog korteksa i retikularne formacije mezencefalona obično dovode do miofibrilarne degeneracije koja se ne razlikuje od one uzrokovane katekolaminima i stresom.
Različiti poremećaji srčanog ritma, ventrikularne funkcije i miokardijalna nekroza, koje se viđaju u mnogim neurološkim stanjima (subarahnoidalno krvarenje, teška ozljeda glave, status epileptikus, encefalitis, meningitis, CVI),tumače se velikom količinom norepinefrina koja se u miokard otpušta s živčanih završetaka simpatičkog sustava.
Interakcija između stimulacije SŽS-a, lijekova i upale dovodi do oštećenja srčanog i perifernih mišića na dva načina:
- uključivanje katekolamina i steroida u liječenje PRIS-a.
- imunosupresivni učinak endogenih steroida i katekolamina kod teške ozljede ili stresa čini te bolesnike osjetljivim na teške infekcije.

Dugotrajnu sedaciju (>48 h) visokim dozama propofola (>5 mg/kg/h) treba izbjeći kod pacijenata s teškom ozljedom glave,encefalitisom, meningitisom, subarahnoidalnom hemoragijom, pankreatitisom, teškim opekotinama, teškom infekcijom ili sepsom.
Ako kliničko stanje zahtijeva korištenje propofola, katekolamina i steroida potrebno je pažljivo nadzirati plazmatsku koncentraciju troponina I, CK i mioglobinuriju.