Spinalna anestezija

Izvor: Anestezija .org

Sadržaj 1 SUBARAHNOIDALNA ANESTEZIJA-SAA 2 Izvođenje SAA 3 Pristupi 4 Odabir lokalnog anestetika

SUBARAHNOIDALNA ANESTEZIJA-SAA

(subduralni nervni blok, subduralna anestezija, spinalna anestezija, intratekalni blok)

Povijest:

1898 u Njemačkoj prof. Bier prva SAA

1899 u SAD dva kirurga Dudley i Caglier

Definicija:

• Uštrcavanje lokalnog anestetika kroz iglu ili kateter unutar subarahnoidalnog prostora spinalnog kanala niže od razine stabla kralježničke moždine (u odraslih u razini drugog lumbalnog kralješka L2, a u djece L3) u lumbalnom interprostoru tako da se postigne povratni živčani blok prednjih i stražnjih korjenova što vodi privremenom gubitku autonomne, osjetilne i motorne aktivnosti.

Anatomija:

• Kralježnica ima 33 kralješka (7 cervikalnih, 12 torakalnih, 5 lumbalnih, 5 sakralnih i 4 kokcigealna)
• U određivanju anatomske razine kralježnice korisno je poznavati nekoliko orijentacijskih točaka : C7 (vertebra prominens) oštro je izbočenje na bazi vrata; T3 spina skapule; T7 donji kut lopatice i L4 spina iliaca posterior superior
• U odraslih kralježnična moždina doseže do L2 a u djece do L3, vlakna se nastavljaju do razine S5 kao cauda equina.
• Punkcija za SAA je sigurna između L2-3, L3-4 i L4-5

Spinalni subarahnoidalni prostor komunicira s intrakranijalnim subarahnoidalnim prostorom

Na distribuciju lokalnog anestetika mogu utjecati i četiri fiziološka zavoja u subarahnoidalnom prostoru:

• sakralna kifoza
• lumbalna lordoza
• torakalna kifoza
• cervikalna lordoza

Strukture kroz koje spinalna igla prolazi su:

• koža
• potkožno tkivo
• supraspinozni ligament
• interspinozni ligament
• žuti ligament (lig. flavum)
• epiduralni prostor
• dura
• subarahnoidalni prostor.

Nervna vlakna

• Periferna vlakna i njima pojedini pripadajući neuroni su klasificirani u skupine od A do C prema njihovom diametru aksona, brzini provođenja impulsa kroz vlakno odnosno kvaliteti ovojnice aksona (mijelinizirana ili nemijelinizirana vlakna)
• Senzorna vlakna su svrstana u skupine od I do IV.
• Npr. vlakno dorzalnih korjenova tipa C je senzorno vlakno tipa IV, nemijelinizirano

Dok je vlakno tipa A senzorno vlakno tipa III slabo mijelinizirano

Klasifikacija nervnih vlakana

	Klasifikacija po senzoriju	Modalitet vlakna	Diametar vlakna (mm)	Kondukcija (m/s)
Aα		Motorika	12-20	70-120
Aα	Tip Ia	Tip vlakna	12-20	70-120
Aα	Tip Ib	propriocepcija	12-30	70-120
Aβ	Tip II	Propriocepcija Pritisak/dodir	5-12	30-70
Aγ		Motorika	3-6	15-30
Aδ	Tip III	Bol/hladno/dodir	2-5	12-30
B		Preganglijska autonomna vl.	<3	3-14
C	Tip IV	Bol/dodir Toplo/hladno	0,4-1,2	0,5-2
C		Postganglijska simpatička vl.	0,3-1,3	0,7-2,3

Indikacije za SAA:

• Kirurgija donjih udova (meka tkiva, kosti i krvne žile)
• Perinej (anus, donji rektum, ginekološka i urološka kirurgija)
• Kirurgija donjeg abdomena (trbušna stijenka-hernia i intraperitonealno-distalno tanko crievo, crvuljak, završno crijevo, mokraćni mjehur, donji ureter, ginekološke op.)
• Kirurgija gornjeg abdomena
• Stariji bolesnici sa sistemnom bolešću kao kronične bolesti dišnog sustava, bolesti jetra i bubrega, endokrine bolesti

Kontraindikacije za SAA:

Apsolutne

• Bolesnik i nakon upućivanja u postupak anestezije ne daje suglasnost za takav oblik anestezije
• Ukoliko na mjestu izvođenja SAA nije dostupna oprema i lijekovi za oživljavanje
• Bolesti poremećaja koagulacije (potencijalni rizik od nastanka subarahnoidalnog hematoma)
• Kronični dermatitis, kožna infekcija blizu mjesta punkcije ili septikemija kao mogući uzročnici meningitisa
• Povećan intrakranijski tlak ili promjene na mozgu sa gubitkom likvora
• Sistemne bolesti sa neurološkim sekvelama (porfirija i perniciozna anemija), multipla skleroza , amiotrofična lateralna skleroza
• Hipotenzija ili simpatička blokada

Relativne

• Degenerativne bolesti koje zahvaćaju i kralježnicu, artritis (anatomske deformacije na mjestu uboda)
• Respiracijske bolesti samo onda kada je potrebna srednja do visoka razina bloka zbog moguće respiracijske insuficijencije
• Izrazita hipertenzija i psihotična stanja-nesuradljvi bolesnici (djeca i hendikepirane osobe)
• Akutne respiracijske infekcije i virusni meningitis
• Otpor kirurga

Izvođenje SAA

Priprema bolesnika

• Prijeoperacijski pregled (anesteziolog)
• Za SAA se odlučuje ukoliko to dopušta zdravstveno stanje bolesnika i priroda bolesti
• Anesteziolog objašnjava postupak SAA bolesniku i traži njegovu suglasnost za primjenu SAA
• Dobro je da bolesnik prije izvođenja SAA primi 500-1500 ml otopine elektrolita
• Premedikacija midazolam ili diazepam ?
• Položaj bolesnika: sjedeći ili bočni ležeći što uvjetuje stanje bolesnika(vrtoglavica, mjesto ozljede) obostrani ili jednostrani blok?
• Aseptična priprema mjesta punkcije

Pribor i oprema

Na mjestu izvođenja SAA neophodno je imati

• Set za reanimaciju, intubaciju i antišok terapija
• Oprema za inhalaciju kisikom, atropin, sedativi, vazokonstriktori, infuzijske otopine, otopina lokalnog anestetika za izvođenje SAA i za infiltraciju kože na mjestu punkcije.
• Spinalni set (spinalne igle)i otopine za pranje mjesta punkcije

Pristupi

Središnji (medijalni)

Spinozni nastavak L4 kralješka odgovara liniji koja spaja stražnje gornje ilijačne spine Pristup je u srednjoj ravnini između dva trnasta nastavka (bliže donjem) izravno naprijed i gore pod kutom od 80° u odnosu na ravninu leđa i to u međuprostorima L2-3, L3-4 i L4-5, a kod torakalne punkcije taj kut je od 45°.

Paramedijalni (lateralni)

Igla se uvodi u srednju trećinu međukralježničnog prostora 1-1,5 cm bočno od srednje ravnine u smjeru 15°-20° prema srednjoj crti.

Odabir lokalnog anestetika

Najčešći lokalni anestetici za SAA su:

• Bupivakain
• Mepivakain
• Ropivakain
• Tetrakain
• Lidokain

Podijeljeni su u odnosu na njihovu specifičnu težinu prema cerebrospinalnoj tekućini (1,003-1,007) na:

• Hipobarični (specifična težina niža od 0,999). Ove se otopine pripremaju razređenjem lokalnog anestetika destiliranom vodom. Nakon injekcije zbog sile teže idu na više od mjesta injekcije.

Izobarični (tvornički pripremljene otopine 0,5 % bupivakaina i 2 % lidokaina). Ove otopine ostaju na mjestu injekcije.

• Hiperbarični (specifična težina viša od 1,007). Ove otopine se pripremaju dodavanjem 7,5 % ili 10 % dekstroze lokalnom anestetiku kako bi povećali specifičnu težinu lokalnom anestetiku na više od 1,009. Nakon injekcije zbog sile teže padaju niže od mjesta injekcije. Pogodni su za jednostranu SAA i blok jahaćih hlača.

Čimbenici koji utječu na širenje lokalnog anestetika u subarahnoidalnom prostoru

• Mjesto uštrcavanja lokalnog anestetika
• Anatomska konfiguracija kralježnice
• Volumen spinalnog likvora
• Specifična težina otopine lokalnog anestetika
• Doza lokalnog anestetika
• Položaj bolesnika s hipo- ili hiperbaričnom otopinom
• Brzina uštrcavanja
• Starosna dob bolesnika
• Moguće povećanje volumena cerebrospinalne tekućine zbog povećanja intraabdominalnog tlaka kod pretilih osoba i trudnica izaziva višu neuroaksijalnu blokadu
• Smjer otvora na vrhu spinalne igle

Trajanje SAA ovisi o:

• Starosna dob bolesnika (SAA traje dulje kod starijih osoba što je uzrokovano sniženom vaskularnom reapsorpcijom lokalnog anestetika iz slabije vaskularizirane medule i moždanih ovojnica)
• Vrsta lokalnog anestetika
• Doza (koncentracija) lokalnog anestetika u likvoru (niske doze uslovljavaju slabiju živčanu blokadu)

Koncentraciji i specifičnoj težini lokalnog anestetika i lijekova koji su pomiješani s lokalnim anestetikom (epinefrin, fenilefrin, morfin, fentanil)

Prateće pojave i komplikacije SAA

• Hipotenzija i bradikardija (parcijalna blokada simpatikusa uzrokuje vazodilataciju i smanjuje venski priljev krvi u srce). Bolesnici koji su podložniji ovakvim pratećim pojavama su: starije životne dobi, niže frekvencije srčanog ritma, nižeg art. tlaka, na terapiji beta-adrenergičkim blokatorima osobito njihova primjena prije operacije. Čimbenici vezani uz lokalni anesteik su: visoki subarahnoidalni blok (višlji od T5 dermatoma), dodavanje vazokonstriktora, išlje mjesto lumbalne punkcije i dodatno uvođenje u opću anesteziju. Terapija je intravenska nadoknada volumena otopinama kristaloida, vazokonstriktori, atropin i kisik.
• Mučnina i povraćanje (obično su posljedica nagle hipotenzije i moždane hipoksije i pojačanog učinka vagusa). Terapija je korekcija hipotenzije, vagolitici, atropin i inhalacija kisikom.
• Postduralna punkcijska glavobolja-PPG (gubitak likvora kroz otvor na duri učinjen prolaskom spinalne igle i znak je niskoga tlaka cerebrospinalne tekućine). Može biti udružena sa simptomima vrtoglavice mučnine, povraćanja, fotofobije, diplopije-paraliza abducensa). Češća je kod bolesnika mlađe životne dobi, žena, punkcije iglama većeg promjera koje nisu atraumatske konfiguracije vrha (igle Igle 25 G, atraumatske, nude tehnički uspjeh SAA u 98 % slučajeva, a punkcijska glavobolja je u samo 1-2 % slučajeva). Terapija: mirovanje, rehidracija uz eventualnu korekciju metaboličkog ili elektrolitnog poremećaja i analgezija kod blažeg oblika PPG-a. Može se upotrijebiti i epiduralna krvna zakrpa «blood patch» tj. 10-15 ml autologne krvi bolesnika se aplicira u periduralni prostor.

Bol u leđima kod 25-30 % bolesnika.

• Prolazna iritacija živčanih korjenova s boli i distezijama u gluteusima, bedrima i donjim udovima opisana je kod primjene lidokaina kod 16-30 % bolesnika
• Neurološke komplikacije: parestezije zbog ozljede živca punkcijskom iglom i neurotoksični učinak lokalnog anestetika pri duljem izlaganju lokalnim anesteticima.
• Subarahnoidalni hematom.

--Ozana 22:49, 2. veljače 2007. (CET)