Izvor: Anestezija .org

• Akutni Pankreatitis je akutni upalni proces gušterače koji može zahvatiti okolna tkiva, te udaljene organe
• Teški AP je upala gušterače sa sistemskim posljedicama u 20-25 % bolesnika i koji dovodi do multiorganskog zatajivanja i smrti u 30-50 % bolesnika

Sadržaj 1 EPIDEMIOLOGIJA 2 ETIOLOGIJA 2.1 PODJELA SVIH MOGUĆIH UZROČNIKA PANKREATITISA 3 PATOGENEZA 4 SISTEMSKE KOMPLIKACIJE 5 KLINIČKA SLIKA 6 OSOBITOSTI TEŠKOG PANKREATITISA 7 LABORATORIJSKI NALAZI 8 SLIKOVNE DIJAGNOSTIČKE METODE 9 KADA UČINITI CT U SUSPEKTNOM AKUTNOM PANKREATITISU? 10 POSTAVLJANJE DIJAGNOZE AKLUTNOG PANKREATITISA 11 PROGNOSTIČKI POKAZATELJI TEŽINE AKUTNOG PANKREATITISA 11.1 Ransonovi kriteriji 11.2 Imrisovi (Glasgow) kriteriji 11.3 APACHE II 11.4 Baltazar-bodovni sustav 11.5 Citokini kao prediktivni faktor težine bolesti 11.6 Pankreatički produkti kao pokazatelji težine bolesti 11.7 Drugi čimbenici kao prediktori težine pankreatitisa 12 LIJEČENJE 13 ISHOD TEŠKOG AKUTNOG PANKREATITISA

EPIDEMIOLOGIJA

• Incidencija: u većini europskih zemalja kreće se od 30 do 50/100.000
• Posljednjih godina incidencija je u porastu (bolja dijagnostika, veća konzumacija alkohola, nekvalitetna prehrana)
• Na svakih 100 bolesnika njih 20 razvija teški oblik bolesti, a umire ih približno pet

ETIOLOGIJA

• Najčešći uzrok akutnog pankreatitisa su žučni kamenci (najčešće žene u šestom i sedmom desetljeću života)
• Alkohol (češće u muškaraca, pretežito u četvrtom i petom desetljeću života)
• Brojni drugi etiološki čimbenici, manje od 20% oboljelih

PODJELA SVIH MOGUĆIH UZROČNIKA PANKREATITISA

TOKSIČNI

• Kronični alkoholizam
• Ubod škorpiona
• Organofosfati
• Lijekovi

OPSTRUKTIVNI

• Koledoholitijaza/mikrolitijaza
• Neoplazme (ampularne ili neoplazme gušterače)
• Kongenitalne anomalije (pancreas divisum, pancreas anulare)
• Crvi (askarijaza) ili opstrukcija papile Vateri stranim tijelima
  • Disfunkcija Oddijeva sfinktera

METABOLIČKI

• Hipertrigliceridemija (tipovi I, IV i V)
• Hiperkalciemija (primarna ili sekundarna)

TRAUMATSKI

• Akcidentalni, tupa ozljeda abdomena
• Iatrogeni, poslije ERCP-a, postoperativni, endoskopska sfinkterotomija

GENSKI/HEREDITARNI

• Mutacija gena za tripsinogen
• CFTR-mutacija
• SPINK-1-mutacija

INFEKTIVNI

• Paraziti (askarijaza)
• Virusi (hepatitis A, B, C, Coxsackievirus B, Echovirus, adenovirusi, CMV, EBV, HIV)
• Bakterije (Mycoplasma, C. jejuni, leptospiroze, Legionella,
• Mycobacterium tuberculosis, Mycobacteruim avium complex)

VASKULARNI

• Ishemija, hipoperfuzija, embolija
• Vaskulitis, SLE, periarteritis nodosa, maligna hipertenzija

TROPSKI IDIOPATSKI OSTALI

• Penetrirajući peptički ulkus, Crohnova bolest

PATOGENEZA

• Za početak razvoja AP potreban je okidač (prolazak kamenca bilijarnim sustavom, abuzus alkohola, izlaganje toksičnom lijeku ili neki drugi pokretač)
• Brojna intracelularna zbivanja u acinusnim stanicama gušterače i aktivacija probavnih enzima i lizosomskih hidrolaza
• Stanično oštećenje - autodigestija
• Oslobađanje i aktivacija proenzima
• Aktivirani proteolitički enzimi (tripsinogen, kimotripsinogen, proelastaza, fosfolipaza A) i tripsin razaraju pankreas i peripankreatično tkivo, te aktiviraju druge enzime (elastazu i fosfolipazu)
• Dolazi do razaranja staničnih membrana, proteolize, edema, hemoragije, vaskularnih oštećenja, koagulacijske nekroze, te nekroze masnog tkiva i parenhima
• Aktivirani proteolitički enzimi (tripsinogen, kimotripsinogen, proelastaza, fosfolipaza A) i tripsin razaraju pankreas i peripankreatično tkivo, te aktiviraju druge enzime (elastazu i fosfolipazu)
• Dolazi do razaranja staničnih membrana, proteolize, edema, hemoragije, vaskularnih oštećenja, koagulacijske nekroze, te nekroze masnog tkiva i parenhima
• U početnoj fazi se razvijaju mikrocirkulatorne promjene vazokonstrikcija, kapilarna staza, smanjena saturacija kisikom i progresivna ishemija što uzrokuje povećanu vaskularnu propustljivost i razvoj edema gušterače
• Oslobađaju se bradikinin i druge vazoaktivne tvari koje doprinose povećanju permeabilnosti, vazodilataciji i razvoju edema

Razvija se edematozni pankreatitis (70 % bolesnika), ima zadovoljavajuću prognozu

• Oštećenje acinusnih stanica dovodi do oslobađanja enzima gušterače i slobodnih kisikovih radikala te posljedične migracije leukocita u oštećeno tkivo kao rezultat složene kaskade u kojoj intracelularne adhezijske molekule (ICAM-1) imaju ključnu ulogu
• U ranim fazama akutnog pankreatitisa oslobađaju se elastaze, brojni proupalni citokini kao TNF α, IL-1β, IL-6 i IL-10 te medijatori kao PAF (platelet activating factor) koji nisu povezani s citokinskom kaskadom
• Protuupalni medijatori IL-10, IL-1, receptor antagonist (IL-1ra) i neutralne peptidaze (NEP) reduciraju veličinu upalne reakcije (smanjuju mortalitet)

SISTEMSKE KOMPLIKACIJE

• Promjene intramukoznog pH u crijevima dovode do jače propustljivosti crijeva
• Translokacija bakterija u izvancrijevni prostor
• Stoga su uzročnici pankreatične i peripankreatične nekroze G- bakterije
• Izazvane su ulaskom medijatora upale u sistemsku cirkulaciju
• Razvoj sindroma sistemskog upalnog odgovora (SIRS)
• To može voditi u sindrom multiple organske disfunkcije (MODS)
• MODS je najčešći uzrok smrti u bolesnika s akutnim pankreatitisom

KLINIČKA SLIKA

• Bolest započinje jakim bolovima u gornjem dijelu trbuha sa širenjem u leđa
• Mučnina i povraćanje
• Često povišenje temperature, tahikardija, tahipneja
• Abdominalna distenzija, subileus
• Pleuralni izljev
• Ekhimoze oko pupka (Cullenov znak) i na slabinama (Grey Turnerov znak) karakteristične su za teške oblike bolesti
• Bol kao dominantan simptom traje obično tri do četiri dana, popušta pri savijanju prema naprijed, a pojačava se unošenjem hrane
• Blagi oblik bolesti se smiruje već u prvom tjednu bolesti

OSOBITOSTI TEŠKOG PANKREATITISA

• Karakterizira ga razvoj lokalnih i sistemskih komplikacija

Lokalne komplikacije:

• Razvoj pseudocista
• Nekroza
• Razvoj fistula
• Stvaranje ascitesa

Sistemske komplikacije:

• Infekcija
• Refrakterna hipotenzija
• Akutno zatajenje bubrega
• Respiratorna insuficijencija, razvoj akutnoga respiratornog distres sindroma (ARDS)
• Srčano zatajenje
• Gastrointestinalna krvarenja
• Razvoj diseminirane intravaskularne koagulacije (DIK)

Teški akutni pankreatitis s višestrukim organskim zatajenjem završava smrću

LABORATORIJSKI NALAZI

• Amilaze u serumu:
  • Normalna vrijednost 20-110 i.j./L
  • Značajan je trostruki porast vrijednosti amilaza
  • Rastu već nakon dva sata od početka AP
  • Dosežu vršne vrijednosti nakon 48 sati
  • Vraćaju se na normalne vrijednosti nakon 3-5 dana
  • Visina vrijednosti amilaza ne korelira s težinom bolesti (u oko 19 % bolesnika vrijednosti normalne !!!)
  • Mogu biti povišene i u drugim akutnim zbivanjima u trbuhu (infarkt i perforacija crijeva), te u bolestima žlijezda slinovnica
• Amilaze u mokraći:
  • Normalna vrijednost 50-350 i.j./L
  • Koncentracija ostaje povišena 7-10 dana nakon početka bolesti
  • Koristan je stoga orijentir u bolesnika koji se jave kasno na liječenje
• Lipaze u serumu:
  • Normalna vrijednost do 260 i.j./L
  • Povećavaju se nešto kasnije nego amilaze
  • Normalizira se za 7-10 dana
• Aktivirajući peptid tripsinogena (TAP):
  • Najbolji je i najraniji marker za AP (mjeri se u urinu)
  • Povišen je već nakon 24 sata od početka bolesti
  • Povišenje korelira sa težinom bolesti
  • Vrijednosti ≥37 nmol/L govore za teški razvoj bolesti
• Ostali lab.pokazatelji:
  • Leukocitoza (15 000-20 000/mL)
  • Porast Hct (uslijed hemokoncentracije i nekroze gušterače)
  • Hiperglikemija (smanjeno lučenje inzulina, povećano lučenje glukagona, adrenalnih glukokortikoida i kateholamina)
  • Hipokalcemija (25 % bolesnika, uslijed hipoalbuminemije)
  • Hiperbilirubinemija (10-20 % bolesnika, prate ju porast alkalne fosfataze i AST-a)
  • Porast triglicerida (u 15-20 % bolesnika)
  • Hipoksemija (25 % bolesnika, pO2≤ 60 mmHg), može prethoditi pojavi ARDS-a

SLIKOVNE DIJAGNOSTIČKE METODE

• Standardne RTG metode (samo za isključivanje drugih bolesti)
• UZV trbuha (u početnoj fazi ograničena vrijednost zbog crijevnih plinova; dobra mogućnost prikazivanja žućnih kamenaca, a u kasnijem tijeku praćenje nekroze i ev.razvoja lok.komplikacija)
• CT trbuha (nakorisnija pretraga za dg. AP, moguća primjena kontrasta za razlikovanje nekroze od normalnog tkiva)
• MR (nema prednosti pred CT-om)
• Endoskopski UZ (koristan u dijagnosticiranju mikrolitijaze)
• Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP, uglavnom ima terapijsku ulogu)

KADA UČINITI CT U SUSPEKTNOM AKUTNOM PANKREATITISU?

• Kada je klinička dg.dvojbena
• U bolesnika s hiperamilazemijom i teškim pankreatitisom, distenzijom i napetošću trbuha, vrućicom i leukocitozom
• Kada je Ranson>3 ili APACHE II >8
• Kada nakon 72 h nema poboljšanja na konzervativnu terapiju
• Kada nakon početnog poboljšanja uslijedi pogoršanje

POSTAVLJANJE DIJAGNOZE AKLUTNOG PANKREATITISA

• Na temelju:
  • Karakteristične kliničke slike (bol u trbuhu, mučnina i povraćanje)
  • Fizikalnog nalaza (vrućica, tahikardija, nadutost trbuha)
  • Visokih vrijednosti amilaza i lipaza u serumu i leukocitoze
  • CT pretragom trbuha

PROGNOSTIČKI POKAZATELJI TEŽINE AKUTNOG PANKREATITISA

• KLINIČKI:
  • Ransonova ocjenska ljestvica
  • Imrisova (Glasgowska) ocjenska ljestvica
  • APACHE II ocjenska ljestvica
• RADIOLOŠKI:
  • Nekontrastna CT pretraga
  • Dinamička kontrastna CT pretraga
• BIOKEMIJSKI:
  • Citokini
  • Pankreatični produkti
  • Ostali serumski čimbenici

Ransonovi kriteriji

Pri prijemu:

• Dob > 55 god.
• Leukociti iznad 16 000/mL
• GUK > 11 mmol/L
• LDH > 350 i.j./L
• AST > 250 i.j./L

Nakon 48 h:

• Htc pad za 10 %
• Porast dušika u krvi > 1,8 mmol/L
• Hipokalcemija <2 mmol/L
• Hipoksemija (pO2 <60 mmHg)
• Deficit baza > 4 mmol/L
• Gubitak intravaskularne tekućine >6 L
• OZBILJNOST UPALE:
  • < 3 pokazatelja=blagi oblik
  • > 3 pokazatelja= teži oblik bolesti

SMRTNOST:

• 0-2-------------1 %
• 3-4-------------15 %
• 5-6-------------50 %
• 7-8-------------gotovo 100 %

Imrisovi (Glasgow) kriteriji

• Dob > 55 god.
• Leukociti iznad 15 000/mL
• GUK > 10 mmol/L
• BUN > 16 mmol/L
• pO2 < 60 mmHg
• Ca < 2 mmol/L
• LDH > 600 i.j./L
• AST/ALT > 100 i.j./L
• Serumski albumini < 32 g/L

• Više od tri kriterija govori za teži oblik bolesti

APACHE II

• Akutna fiziološka i kronična zdravstvena evaluacija
• U prognozi bolesti, tj.u prosudbi morbiditeta i mortaliteta
• Ako je zbroj bodova veći od 8 može se očekivati razvoj teškog oblika bolesti

Baltazar-bodovni sustav

• Indeks težine akutnog pankreatitisa na osnovi CT nalaza

Stupanj AP BODOVI

• Normalna gušterača 0
• Fokalno ili difuzno uvećana 1
• Upala gušterače i okolnog tkiva 2
• Izolirana kolekcija tekućine 3
• Dvije ili više kolekcija tekućine ili prisutnost plina 4

Stupanj nekroze BODOVI

• Nema nekroze 0
• Nekroza 1/3 gušterače 2
• Nekroza 1/2 gušterače 4
• Nekroza više od polovine gušterače 6

• Ako je zbroj veći od 3-6 veća je vjerojatnost težeg oblika s komplikacijama
• Ako je zbroj 7-10 učestalost komplikacija je do 92 %, a smrtnost 17 %

• Ako je:
  • Ranson > 3
  • APACHE II >6
  • Glasgow < 13
  • Baltazar > 3

bolesnika možemo označiti kao težak oblik akutnog pankreatitisa

Citokini kao prediktivni faktor težine bolesti

• IL-6 (jedan od najkorisnijih faktora za ranu detekciju težine bolesti /18-48 h/ vrlo značajna klinička korist; Leser, Viedma, de Beaux, Heath, Pezzilli )
• IL-8 (korelira s aktivacijom neutrofila /12-24 h/ za ranu detekciju težine bolesti, ima dobru kliničku korisnost; Chen, Gross )
• IL-10 ( niže konc.u trenutku prijema /24 h/ teži oblik bolesti, slaba korist za kliničku uporabu; Pezzilli)
• TNF- α receptor (prediktor je težine bolesti /6-18 h/ slaba korist za kliničku uporabu; de Beaux, Kaufmann)

Pankreatički produkti kao pokazatelji težine bolesti

• Amilaze (ne koreliraju s težinom bolesti /12-36 h / nema značajnosti za kliničku uprabu; Ranson, Clavien, Winslet, Pezzilli)
• Lipaze (ne koreliraju s težinom bolesti /18-48 h/ nema značajnosti za kliničku uprabu; Ranson, Clavien, Winslet, Pezzilli)
• TAP (produkt koji pokazuje najraniji porast /nekoliko h/ vrlo velika značajnost za kliničku uporabu; Gudgeon, Tenner, Neoptolemos)

Drugi čimbenici kao prediktori težine pankreatitisa

• α1-antitripsin (kasni je marker /48-96 h/ i korelira s težinom bolesti, no klinički je upitna korisnost: Wilson, McMahon, Banks, Kimura, Büchler )
• CRP (za detekciju težih oblika /24-72h/ , klinički značajan test: Puolakkainen, Wilson, Gross)
• Neutrofilna elastaza (rani biljeg težine bolesti /24 h/ slaba klinička značajnost; Uhl)
• Prokalcitonin (za razlikovanje neinficiranih od inficiranih nekroza /24-36 h/ dobre je kliničke značajnosti; Rau)
• Značajan porast LDH (iznad 5000 i.j./L), upućuje na lošu prognozu
• Hipoalbuminemija (<30 g/L) upućuje također na lošu prognozu

LIJEČENJE

• Liječenje teške akutne upale gušterače ili akutne upale s lošom prognozom se obavlja u JIL-u
• Odluku o mjestu liječenja treba donijeti uzimajući u obzir hemodinamske i prognostičke pokazatelje

Liječenje se sastoji od:

• Nadoknade volumena
• Analgezije
• Smanjenja egzokrine funkcije gušterače
• Enteralne prehrane
• Respiratorne potpore
• Potpore bubrežnoj funkciji
• Uporabi antibiotika
• Uporaba drugih farmakoloških mjera, te
• ev.operacijskog liječenja

NADOKNADA VOLUMENA:

• Daje se Ringer laktat i koloidi (osobito kad su albumini<32 g/L)
• Ponekad je u prva 24 sata potrebno obilno nadoknaditi 10 i više litara tekućine
• Postaviti centralni venski kateter
• Kod hemodinamski nestabilnih bolesnika postaviti invazivni hemodinamski monitoring (PICCO, PICCO plus, LiDCO, Vigileo monitor, ev.Swan-Ganzov kateter) radi što bolje procjene hemodinamike

ANALGEZIJA:

• Meperidin hidroklorid (Dolantin), bolji od morfina jer ne izaziva spazam Odijeva sfinktera
• Epiduralna analgezija (Th5-Th10)

SMANJENJE EGZOKRINE FUNKCIJE GUŠTERAČE:

• Posebna trolumenska sonda
• Omogućava pražnjenje želuca i istovremeno enteralnu ishranu (u jejunum)

ENTERALNA PREHRANA:

• Započinje se nakon postizanja hemodinamske stabilnosti
• Vrši se preko nazojejunalne sonde
• Važna je zbog održavanja intestinalne barijere (dakle spriječava se translokacija bakterija, te apsorpcija endotoksina i citokina iz crijeva)
• Od pripravaka prednost dati elementarnim (Survimed OPD, Alitraq) i/ili imunološki aktivnim pripravcima (Reconvan)
• Ako se enteralnom prehranom ne uspiju zadovoljiti potrebe bolesnika, treba uvesti i parenteralnu ishranu, najčešće u prvim danima bolesti (obavlja se putem CVK)

RESPIRATORNA POTPORA:

• Hipoksemični bolesnici (unatoč povećanim inspiratornim konc.kisika) i bolesnici s kompromitiranom ventilacijom zahtjevaju intubaciju i strojnu potporu disanja
• Prednost dati tlačnoj ventilaciji (manja mogućnost dodatnog oštećenja alveola ventilacijom)

POTPORA BUBREŽNOJ FUNKCIJI:

• Kada odgovarajuća nadoknada volumena ne uspostavi normalnu diurezu i ne popravi azotemiju
• Male doze dopamina!?
• Ev.hemodijaliza/hemofiltracija

ANTIBIOTICI!?:

• Nema potpune usaglašenosti za profilaktičku primjenu antibiotika
• Korisni su jedino kada se predviđa težak oblik bolesti (nekrotizirajuća upala, znaci zatajivanja organa, sepsa)
• Profilaktička primjena dovodi do učestalijuh gljivičnih superinfekcija (a ako se koristi, ograničiti na 5-7 dana)
• U profilaksi se danas najčešće koristi Imipenem-cilastatin, 0.5-1 g/4-6 h

• Ako se radi o inficiranoj nekrozi ili apscesu, obavezno učiniti punkciju i uzorak poslati na mikrobiološku obradu
• Liječenje se tada provodi prema dobivenom 'antibiogramu' (obavezno voditi računa o sposobnosti prodiranja antibiotika u tkivo gušterače)
• Liječenje obično traje do 2 tjedna
• Selektivna dekontaminacija probavnog sustava (još uvijek nema dokazane učinkovitosti)

UČINKOVITI ANTIBIOTICI

• KARBAPENEMI (Imipenem/cilastatin, Meropenem)
• UREIDOPENICILINI (Mezlocilin, Piperacilin)
• CEFALOSPORINI (Cefotaksim, Ceftriaxon)
• KINOLONI (Ciprofloxacin, Ofloxacin)

NEUČINKOVITI

• AMINOGLIKOZIDI (Vrlo slabo prodiru u tkivo gušterače!)

OSTALE FARMAKOLOŠKE MJERE:

• Oktreotid (Sandostatin); 100-200 ηg, sc
• H2 blokatori (Controloc 40 mg/dan, i.v.)
• Inzulin (održavanje normoglikemije, ciljna vrijednost GUK-a je 8,3 mmol/L)

OPERACIJSKO LIJEČENJE:

• Vrlo je važno postaviti ispravnu indikaciju za op.zahvat (vrlo čest smrtni ishod ako se razvije poslijeoperacijski pankreatitis ako smo krivo postavili dg.)
• U rijetkim slučajevima teške opstrukcijske upale
• Ako je uzrok kamen u žuči, op.treba odgoditi, jer je rana intervencija povezana s većim pobolom
• Ako se razvije ascedentna upala žučnog voda treba hitno učiniti ERCP i sfinkterotomiju uz zaštitu antibioticima (ciprofloksacin 0,5-1 g i.v. 2 h prije op. Ili piperacilin 4 g 1 h prije op.)
• Ako se razvije akutni abdomen, IAH ili ACS (abdominalni kompartment sind.), čak se preporuča odgođeno zatvaranje trbuha
• Kod inficirane nekroze gušterače (infekciju dokazujemo punkcijom pod kontrolom CT-a)
• Apsces (operira se bez odlaganja)
• Pseudocista (nikad ju ne operiramo u akutnoj fazi bolesti)

ISHOD TEŠKOG AKUTNOG PANKREATITISA

• Unatoč ranom prepoznavanju i odgovarajućem liječenju smrtnost je i dalje visoka
• Preko 30 % bolesnika umire u prvom tjednu zbog razvoja MOF-a
• U kasnijim fazama smrtni ishod nastaje uslijed infekcija
• Najveću smrtnost imaju inficirane nekroze (30-60 % za razliku od sterilne nekroze 0-11 %)